INNHALD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Tema for tilsynet var om dei heimebuande eldre i Fjaler får dei helse og sosialtenestene dei har rett til. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse og sosiale tenester
• Utføringa av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Under tilsynet gjekk det fram at verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for sakshandsaming av søknader om helse og sosialtenester. Det er også utarbeida skjema for kartlegging av tenestebehov som nettopp er teke i bruk. Personell som deltek i kartleggingsprosessen har nødvendig kompetanse. Verksemda har ikkje fatta skriftleg vedtak om tildelt heimesjukepleie til alle som får slike tenester slik helselovgjevinga seier. Verksemda gjer ikkje skriftleg vedtak om eigenbetaling slik sosiallovgjevinga seier. Det føreligg eit forbetringspotensiale når det gjeld å sikre dokumentasjon av mottakardeltaking ved utforming av tenestetilbodet. Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Innhald i vedtak vert operasjonalisert på ein fullgod måte til dei som utfører tenestene, og tenestemottakarane som har fått skriftleg vedtak vert orientert både skriftleg og muntleg om innhaldet i vedtaket. Det vert til ei viss grad vist fleksibilitet i utføringa av tenestene, og tenestemottakar vert si døgerrytme vert forsøkt ivareteke. Det hender at tenestetilbodet til den einskilde må flyttast eller utgå som fylgje av sjukdom i personalgruppa eller ikkje planlagde hendingar. Det er lite kontinuitet i personalgruppa til den enkelte mottakar. Heimetenesta har ordningar for nødvendig legetilsyn. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld nøkkelrutinar til medisinrommet.

Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse og har ikkje vanskar med å rekruttere utdanna personell. Det er stort sjukefråvær og stor gjennomtrekk i personalgruppa. Tenesta sine ordningar for opplæring og introduksjon av nytilsette og vikarar er mangelfulle. Verksemda sitt system for avvik og avvikshandsaming er ikkje i samsvar med regelverket.

Det vart peika på to avvik og gjeve tre merknader under tilsynet.

Avvik 1: Verksemda si sakshandsaming ved tildeling av tenester er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik 2: Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle

Merknad 1: Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar/pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknad 2: Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknad 3: Verksemda har relativt mange nøklar til medisinrommet og medisinskapet.

Merknad 4: Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle

Dato: 11.10.04

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Fjaler kommune 26.08.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Bistand og omsorgsleiar er administrativ leiar for dei heimebaserte tenestene i Fjaler. Rådmannen er næraste overordna. Kommunen har tilsett ein mottakskoordinator frå 01.04.04 som er ansvarleg for mellom anna sakshandsaminga ved søknad om tenester. Mottakskoordinator har bistand og omsorgsleiar som næraste overordna. Heimesjukepleie og heimehjelpsordninga er organisert under ein felles avdelingsleiar som har det daglege og faglege ansvaret for tenestene. Heimehjelpa deltek ikkje i den daglege møteverksemda med heimesjukepleiepersonalet. Helse og sosialtenesta i Fjaler har vore og er framleis inne i ein omorganiseringsprosess. Formannskapet sette ned ei styringsgruppe våren 2004 med siktemål å redusere utgiftene til bistand og omsorg med ein million koner dette året.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Årsmelding 2003
• Organisasjonskart tenesteeining bistand og omsorg
• Delegasjonsreglement
• Rapport - gjennomgang av tenestene innanfor bistand og omsorg
• Innhaldsoversikt – internkontroll tenesteeining bistand og omsorg
• Oversikt over tilsette
• Mal for individuell plan
• Rutinebeskrivelse –sakshandsaming for søknader om sosiale tenester
• Rutinebeskrivelse – sakshandsaming for søknad om heimesjukepleie
• Rutinebeskrivelse – utføring av vedtak
• Retningslinjer for legemiddelbehandling ved Fjaler heimesjukepleie
• Kopi av ulike kontrollskjema v/ legemiddelforsyninga
• Kopi av rapportskjema for avviksmelding
• Kopi av søknadskjema – kommunale helse og sosialtenester
• Kopi av kartleggingsskjema ved søknad om pleie og omsorgstenester
• Individuell plan
• Kopi av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp til 10 pasientar

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune dagsett 01.04.04
• Brev med vedlegg/dokumentasjon frå Fjaler kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 05.07.04
• Brev med vedlegg/dokumentasjon frå Fjaler kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 30.07.04
• Brev med vedlegg frå Fjaler kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 04.08.04
• Brev med dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Fjaler kommune dagsett 09.08.04

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 01.04.04

Opningsmøte vart halde 26.08.04

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A.     Vedtak om tenester

Vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt til 10 pasientar/brukarar vart gjennomgått. I vedtaka vart det undersøkt om:

Søknaden var muntleg eller skriftleg.

I fem av sakene føreligg skriftlege søknader. I dei øvrige sakene vert det vist til telefonkontakt med brukar.

Søknaden var underskriven av søkar og eller pårørande

Tre av søknadene var underskrivne av søkar og to søknader var underskrive av pårørande. Fem av søknadene mangla underskrift av søkar eller pårørande.

Søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov

Fire av dei skriftlege søknadene inneheld opplysningar om søkar sitt tenestebehov.

Det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon på brukaren sitt behov

I åtte av sakene føreligg ikkje dokumentasjon på at brukaren sitt behov er kartlagt eller andre opplysningar som viser brukaren sitt vurderte behov. Ingen av sakene innheld dokumentasjon på at søkar er medverkande på utforminga av tenestetilbodet. I to av sakene føreligg kartleggingsskjema. Kartleggingsskjema er ikkje underskrivne av kartleggar.

Det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov.

I dei to sakene der behov er kartlagt er det samsvar mellom tenestene søkar har søkt om og det vurderte behovet som går fram av kartlegginga.

Om det er fatta vedtak i saka

Det føreligg vedtak i alle dei verifiserte sakene.

Om vedtaket er i samsvar med vurderinga og om vedtaket er nødvendig konkretisert.

Vedtaka der det føreligg kartlegging er det samsvar med vurdering av tenestebehov. Alle vedtaka er konkretisert på ein tilfredstillande måte.

Det er utarbeida grunngjeving for vedtaket

Alle sakene innheld grunngjeving for vedtaket.

B.     Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Verksemda er i gang med å innarbeide elektronisk journalsystem/rapportsystem (Gerica), men til no er systemet kun brukt i samband med sakshandsaminga. Sakshandsamar registrerer opplysningar og avdelingsleiar skriv sjukepleierapport/journalnotat i samband med søknad om tenester. Personalet gjev muntleg rapport til avdelingsleiar og rapporterer skriftleg i kardex og rapportbok. Verksemda har eiga legevisittbok der meldingar til og frå lege vert notert.

C.     Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver.

Fordeling av pasientar/brukarar og oppgåver vert fordelt i rapportmøte kvar morgon. Avdelingsleiar er ansvarleg for fordelinga og det vert utarbeida oversikt over tenestemottakarar og oppgåver kvar veke. Avdelingsleiar er ansvarleg for å ajourføre desse oversiktene. (oppdragslister)

D.    Gjennomsyn dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det vert utført og dokumentert dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel (dosettar). Det vert ført eigen dokumentasjon på bruk av A - preparat (narkotikaprotokoll). Medisin vert tillaga på grunnlag av medisinkort signert av lege. Verksemda har oversikt over personell som har gjennomgått kurs i legemiddelhandsaming, og det er gyldige delegasjonar på personell som er delegert oppgåver i høve til legemiddelforsyninga.

E.     Verksemda sitt internkontrollsystem

Gjennomsyn av permar på tenesta sitt vaktrom. Avvikskjema vert samla i ein eigen perm. Permen innheld 6 meldingar frå oktober 2003, dei fleste av desse gjeld avvik i legemiddelhandteringa.

Sluttmøte var halde 26.08.04

Område 1: Kartlegging av behov ved søknad om tenester

Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for sakshandsaming ved søknad om helse og sosiale tenester. Det er også utarbeida skjema til søknad om pleie og omsorgstenester, og kartleggingsskjema til bruk ved kartlegging av behov. Dette er nettopp teke i bruk. Alle sjukepleiarane deltek i kartleggingsprosessen og rapporterer i kardex. Kartlegginga vert gjort i dialog med brukar og det vert teke omsyn til fysiske, psykiske og sosiale behov.

Avvik 1

Verksemda si sakshandsaming ved tildeling av tenester er ikkje i samsvar med regelverket.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 2-1 4. ledd
• Forvaltningslova § 23 jfr. § 2 b)
• Sosialtenestelova § 8-1

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ligg ikkje føre skriftleg søknad om tenester til alle som er får heimesjukepleie
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er ikkje utarbeida skriftlege vedtak på alle som får heimesjukepleie
• Gjennom intervju og ved verifisksjon gjekk det fram at det ikkje vert gjort skriftlege vedtak om eigenbetaling
• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda sitt utarbeida kartleggingsskjema er nytt og er ikkje implementert i kartleggingsprosessen.
• Gjennom intervju gjekk det fram at personell som deltek i kartlegging av tenestebehov ikkje har fått opplæring i bruk av nye kartleggingsskjema endå.
• Dei intervjua opplyste om at kartlagde behov vert dokumentert i kardex.

Merknad 1

Verksemda sikrar ikkje dokumentasjon på at søkar/pårørande er medverkande på utforminga av tenestetilbodet.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon av det nye kartleggingsskjema går det fram at det er kartleggar som skal skrive under skjema.
• Ved verifikasjon av vedtak går det fram at kartleggingsskjema er nytta i liten grad.
• Dei intervjua opplyste om at kartlegging av behov til no er blitt dokumentert skriftleg i kardex eller rapportert muntleg til avdelingsleiar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er ikkje utarbeida felles kriteriar for vurdering av tenestebehov.
• Dei intervjua opplyste om at kartleggingsskjema er nyleg teke i bruk, og at kartleggar skriv under på vurderinga av søkar sitt behov.

Merknad 2

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle som deltek i kartleggings og sakshandsamingsprosessen kjenner reglane om samtykkekompetanse.
• Verksemda har ikkje rutinar for at samtykkekompetanse skal vurderast, og at eventuell manglande samtykkekompetanse og kven som då samtykker på vegne av søkar, skal dokumenterast.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon av dei skriftlege søknadene som ligg føre, gjekk det fram at søknader vert underskrive av pasient eller pårørande.
• Ved verifikasjon av sakene gjekk det ikkje fram dokumentasjon på manglande samtykkekompetanse eller eller at nokon samtykker til helsehjelp på vegne av pasienten.

Område 2: Utføringa av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt

Det blei ikkje funne avvik på dette området. Tenestemottakar får informasjon om kva vedtaket inneber av tenester gjennom muntleg informasjon eller gjennom skriftleg vedtak i dei sakene der det er utarbeida skriftleg vedtak. Avdelingsleiar operasjonaliserer innhaldet i vedtaket og informerer personalet. Tenestetilbodet er også operasjonalisert skriftleg i avdelinga si arbeids-fordelingsperm (oppdragsliste).

Det vert til ein viss grad vist fleksibilitet i høve til utføring av tenestene, og brukar/pasient si døgerrytme vert forsøkt ivareteke. Tenestene er til ei viss grad førutseielege, men det hender at tenestetilbodet til den einskilde må flyttast eller utgå som fylgje av sjukdom i personal-gruppa eller ikkje planlagde hendingar. Det er lite kontinutitet i personalgruppa og tenestene vert ikkje utført av same personell frå gong til gong.

Avdelingsleiar evaluerer tenestetilbodet fortløpande på grunnlag av tilbakemelding frå personalet. Det er utarbeida skriftleg prosedyre på at vedtak skal evaluerast 1-2 gonger i året. Pasientane får nødvendig legetilsyn, og personalet tilkallar fastlege direkte ved behov. Tenesta har ordning med legevisitt ei gong per veke.

Det er utarbeida skriftlege rutinar for legemiddelforsyninga. Verksemda har gjeve opplæring i legemiddelhåndtering til hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som deltek i dette arbeidet, og det ligg føre skriftlege delegasjonar. Vekedosettar vert tillaga av sjukepleiarar ut frå medisinkort signert av lege. Det vert utført dobbel kontroll ved tillaging av legemiddel (dosettar), og det vert ført eigen protokoll for A preparat (narkotikaprotokoll).

Merknad 3

Verksemda har relativt mange nøklar til medisinrommet og medisinskapet.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at alle sjukepleiarane og hjelpepleiarane som deltek i legemiddelforsyninga (i alt 18 personar) har nøkkel til medisinrommet.
• Gjennom intervju gjekk det fram at alle sjukepleiarane ( i alt 9 personar) har nøkkel til medisinrommet og medisinskapet.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at dosettar vert lagra i ulåst skap adskilt frå dei andre medisinane.

Område 3: Kontroll med eiga verksemd

Verksemda har tilsett personell med nødvendig kompetanse. Dei intervjua opplyste om at verksemda har relativt rikeleg tilgang på personell med nødvendig kompetanse. Det er mykje sjukefråvær og stor gjennomtrekk i personalgruppa.

Avvik 2

Verksemda sine ordningar for avvikshandsaming er mangelfulle

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 d, f , h

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Verksemda har utarbeida avvikskjema og rutine for avvikshandsaming.
• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda manglar ei felles forståing for kva som skal meldast som avvik
• Gjennom intervju gjekk det fram at verksemda manglar kultur for melding av avvik
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det sjeldan vert registrert eller meldt avvik.
• Dei intervjua opplyste om at leiinga ikkje har oversikt over melde avvik og at avvik ikkje vert nytta i læringssamanheng og i forbedringarbeidet i verksemda.

Merknad 4

Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at det ikkje system for internundervisning.
• Det er ikkje utarbeida opplæringsplan/kompetanseplan for verksemda.
• Verksemda manglar systematisk introduksjon av nytilsette/vikarar.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det er ikkje gjeve opplæring i verksemda sine nye rutinar og verktøy til bruk ved kartlegging av tenestebehov.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane deltok:
Kari Vold Olsen, revisor
Turid Måseide, revisor
Anne Eli Wangen, revisjonsleiar