Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda. Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Kartlegging av omsorgsbehov ved søknad om helse- og sosialtenester
• Gjennomføring av vedtak om heimesjukepleie, heimehjelp/støttekontakt
• Kontroll med eiga verksemd

Under tilsynet gjekk det fram at tenesta har utarbeidd skriftleg prosedyre for handsaming av søknader om helse- og sosialtenester. Det er soneleiar i samarbeid med primærkontakt som syter for kartlegging av søkaren sine behov. Tenesta nyttar eige skjema ved kartlegginga. Kartlegginga vert utført ved heimebesøk, der både soneleiar og primærkontakt deltar i møtet med pasienten og eventuelt pårørande. Det er stort sett søkaren sjølv som skriv under på søknaden, men nokre gonger skriv pårørande under for søkaren. Kartleggingsskjemaet er kalla ’samarbeidsavtale for tildeling av heimesjukepleie/heimehjelp’, og vert underskrive både av soneleiar og søkar/pårørande. Søkaren får og eit informasjonsskriv kalla ’tenesteerklæring’, som inneheld ein oversikt over kva som dei ulike tenestetilboda kan omfatte. Dersom søknad om tenester er sendt frå sjukehus, vert sjukehuset si vurdering av tenestebehov nytta i samband med handsaming av søknad. Tenesta har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Innhaldet i vedtaket er kjend for både pasient/brukar og ’hjelpar’, og vedtaket vert tilfredsstillande operasjonalisert. Tenesta vert forsøkt tilpassa tenestemottakar sitt behov og døgnrytme. Tenestemottakar har ein fast primærkontakt, men kvar tenestemottakar kan ha fleire ’hjelparar’. Det er ikkje avtala faste tidspunkt for frammøte hjå pasient/brukar. Lege vert kontakta ved behov. Pasientane brukar fastlege eller annan tilgjengeleg lege. Kontakt med lege går via heimesjukepleien (soneleiar) med mindre det er akutt. Tenesta har rutine for utarbeiding av individuell plan og har ein pasient/brukar med individuell plan.

Tenesta har tilfredsstillande rutiner for tillaging av dosettar. Rutinene for oppbevaring av medisinar er ikkje i samsvar med regelverket, då tenesta manglar skriftlege rutiner for nøklar til medisinrom/skap. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld kor mange som skal ha tilgang til medisinskap/rom.

Det er tilsett personell med nødvendig kompetanse, og det er stabilitet i personalgruppa. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld opplæring av personell. Ordningane for avvikshandtering er ikkje i samsvar med regelverket.

Det vart peika på to avvik og gitt tre merknader under tilsynet.

Avvik 1: Verksemda manglar skriftlege rutinar for nøklar til medisinskap/rom.

Avvik 2: Verksemda sine ordningar for avvikshandtering er mangelfulle.

Merknad 1: Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse.

Merknad 2: Verksemda har ein nøkkelrutine som inneber at relativt mange har tilgang til medisinskap/rom.

Merknad 3: Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er mangelfulle.

Dato: 22.10.04

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Aurland kommune 31.08.04. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Den noverande administrative organiseringa vart innført frå 01.01.03. Helse- og sosialtenesta er no delt i to tenesteeiningar; ei for pleie, rehabilitering og omsorg, og ei for helse- og sosial. Tenesteeiningane vert leia av kvar sin tenesteleiar, som rapporterer til rådmann. Tenesteleiar Kari Voldum er administrativt ansvarleg for tenesteeininga pleie, rehabilitering og omsorg, men har ikkje fagleg ansvar. Tenesteeininga pleie, rehabilitering og omsorg, er delt i seks avdelingar, der heimetenestene ligg under avdelingane Sone 1 og 2. Soneleiarane har fagansvar innanfor sine område.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over stillingsheimlar og tilsette i open omsorg
• Årsmelding 2003, Pleie, rehabilitering og omsorg
• Tiltaksplan 2004, tenesteeining for pleie, rehabilitering og omsorg
• Stillingsomtale – soneleiar i sone 1
• Stillingsomtale – soneleiar i sone 2
• Stillingsomtale – sjukepleiar i heimebaserte tenester
• Stillingsomtale – hjelpepleiar/omsorgsarbeidar
• Stillingsomtale – heimehjelp
• Stillingsomtale – førstesekretær
• Stillingsomtale – heimehjelpsformidlar
• Stillingsomtale – vaktmeister (i heimebaserte tenester)
• Retningslinjer for saksbehandling og tildeling av tjenester
• Kriterier for tildeling av helse- og sosialtjenester
• Tenesteerklæring heimebaserte tenester
• Skjema for samarbeidsavtalar for tildeling av heimesjukepleie/heimehjelp
• Kopi av delegasjonar som gjeld legemiddelhandteringa
• Skjema for registrering av avvik i legemiddelhandteringa
• Skjema for handsaming av avvik i VA-verksemda
• Skjema for avviksmelding HMS/KS
• Retningslinjer for kvalitetsutviklingsarbeidet i helse- og sosialsektoren
• Skjema for medarbeidarsamtale
• Retningslinjer for utarbeidelse av individuell plan
• Kopi av individuell plan for ein brukar
• Kopi av vedtak som gjeld ti pasientar/brukarar som mottar heimesjukepleie og praktisk bistand

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Aurland kommune 02.04.04
• Brev frå Aurland kommune med vedlegg/dokumentasjon til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane 06.07.04
• Brev med dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Aurland kommune 11.08.04.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 02.04.04.

Opningsmøte vart halde 31.08.04.

Intervjuer
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

Vedtak om tenester

Vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt til ti pasientar/brukarar vart gjennomgått. Ved verifikasjon vart det undersøkt om:

* Søknaden var munnleg eller skriftleg

Det ligg føre skriftleg søknad i ni av sakene. I den tiande saka er det gjort vedtak på bakgrunn av at hjelpebehov er meldt frå sjukehus.

* Søknaden var underskriven av søkar og/eller pårørande
Sju av dei ni søknadene er underskrivne av søkar. Ein søknad er skriven av pårørande. Ein søknad er sendt frå anna verksemd innanfor det kommunale hjelpeapparatet.

* Søknaden inneheld opplysningar om tenestebehov
Alle søknadene inneheld opplysningar om hjelpebehov.

* Det føreligg kartleggingsskjema eller anna dokumentasjon for behovet til søkaren
Det er i seks av sakene nytta kartleggingsskjema (samarbeidsavtalar). I dei fire andre sakene ligg det føre anna dokumentasjon som syner hjelpebehovet.

* Det er samsvar mellom søknad om tenester og kartlagde behov
Det er i alle sakene samsvar mellom søknad og kartlagd behov.

* Det er gjort skriftleg vedtak
Det er i alle sakene gjort skriftlege vedtak.

* Vedtaket er i samsvar med vurderinga og tilstrekkeleg konkretisert
Vedtaket er i alle sakene i samsvar med vurderinga og tilstrekkeleg konkretisert.

* Vedtaket er tilfredsstillande grunngjeve
Dei ti vedtaka vi har sett er tilfredsstillande grunngjeve.

Gjennomsyn av journalsystem/rapportsystem

Verksemda nyttar elektronisk journalsystem/rapportsystem (Gerica).

Gjennomsyn av system for fordeling av tenestemottakar og oppgåver

Fordeling av pasientar/brukarar og oppgåver vert fordelt i rapportmøte kvar morgon, ettermiddag og kveld. Soneleiar er ansvarleg for fordelinga, og det vert utarbeidd arbeidslister som syner arbeidsoppgåver dag for dag. Soneleiar er ansvarleg for å ajourføre desse listene.

Gjennomsyn av dokumentasjon for legemiddelforsyninga

Det vert dokumentert for dobbelkontroll ved tillaging av dosettar. Det er medisinkort på baksida av dosett, og skriftleg ordinasjon frå lege går fram av medisinkortet. Tenesta fører narkotikaprotokoll. Tenesta har og ”giftskap” i medisinrommet. Dette er for tida tomt.

Nøkkel til ’giftskapet’ står i låsen. Det er ein nøkkel til medisinrommet. Denne vert oppbevart på arbeidsstaden, slik at han er tilgjengeleg for alle i personalgruppa.

Verksemda sitt internkontrollsystem

Gjennomsyn av verksemda sine permar på vaktrom.

Sluttmøte var halde 31.08.04.

Område 1: Kartlegging av behov ved søknad om tenester

Det vart ikkje peika på avvik på dette området. Verksemda har system for kartlegging av søkar sitt tenestebehov, og det er utarbeidd skriftlege prosedyrar for sakshandsaming.

Personell som er ansvarleg for kartlegging av behov har nødvendig kompetanse. Oppgåva vert utført av soneleiar i samarbeid med primærkontakt. Verksemda nyttar eige skjema ved kartlegging av omsorgsbehov. Kartlegginga vert utført ved heimebesøk, der både soneleiar og primærkontakt deltar (møter pasienten og eventuelt pårørande). Det er stort sett søkaren sjølv som skriv under på søknaden, men nokre gonger skriv pårørande under for søkaren. Kartleggingsskjemaet er kalla ’samarbeidsavtale for tildeling av heimesjukepleie/heimehjelp’, og vert underskrive både av soneleiar og søkar/pårørande. Søkaren får og eit informasjonsskriv kalla ’tenesteerklæring’, som inneheld ein oversikt over kva som dei ulike tenestetilboda kan omfatte. Dersom søknad om tenester er sendt frå sjukehus, vert sjukehuset si vurdering av tenestebehov nytta i samband med handsaming av søknad. Ved mistanke om mental svikt vert lege kontakta.

Merknad 1

Verksemda har ikkje system for vurdering av samtykkekompetanse

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon kom det fram at pasient/brukar skriv under på søknad og ’samarbeidsavtale’. Nokre gonger er det pårørande som skriv under.
• Gjennom intervju kom det fram at tenesta gjennomfører heimebesøk, der både soneleiar og primærkontakt deltar i møtet med pasient og evt pårørende.
• Gjennom intervju kom det fram at pasient/brukar vert gjort kjend med opplysningane som vert nytta.
• Gjennom intervju kom det og fram at ikkje alle som deltar i ved kartlegging, sakshandsaming og tildeling kjenner reglane om samtykkekompetanse.
• Verksemda har ikkje rutinar som sikrar at samtykkekompetanse vert vurdert, eller at eventuell manglande samtykkekompetanse og opplysning om kven som då har samtykka på vegner av pasienten, vert dokumentert.

Område 2: Gjennomføring av vedtak om heimesjukepleie og heimehjelp/støttekontakt

Gjennom intervju og verifikasjon er det godtgjort at både pasient/brukar og ’hjelpar’ kjenner innhaldet i vedtaket. For ’hjelpar’ er innhaldet i vedtaket og tilgjengeleg i ’brukarkort’ og arbeidslister. Vi fekk og vite at tenesta er brukartilpassa med omsyn til døgnrytme og fleksibilitet i tilbodet elles. Det er stabilitet i personalgruppa, men tenesta er noko uføreseieleg med omsyn til tidspunkt for frammøte hjå pasient/brukar. Tenesta har rutiner for rapportering morgen, middag og kveld, og det vert rapportert både munnleg og skriftleg (i Gerica). Tenesta har felles rapport for Sone 1 og 2. Tenestebehovet til den einskilde brukar/pasient vert fortløpande vurdert, det vert og revurdert til bestemte tider (som går fram av vedtaka). Lege vert kontakta ved behov. Pasientane brukar fastlege eller annan tilgjengeleg lege. Kontakt med lege går via heimesjukepleien (soneleiar) med mindre det er akutt. Tenesta har rutine for utarbeiding av individuell plan og har ein pasient/brukar med individuell plan.

Når det gjeld legemiddelhandtering kom det gjennom intervju og verifikasjonar fram at tenesta har rutine for dobbelkontroll ved tillaging av dosettar. Tenesta brukar medisinkort på dosett ved tillaging. Skriftleg ordinasjon frå lege går fram av medisinkortet.

Avvik 1

Verksemda manglar skriftlege rutiner for nøklar til medisinrom/skap.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift av 18.november 1987 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste (legemiddelforskriften) § 6 nr. 4.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon såg vi at tenesta har ”giftskap”, men dette vert ikkje nytta (dei har ikkje slike medikament no).
• Ved verifikasjon såg vi at verksemda har narkotikaprotokoll, og at denne har vore nytta.
• Gjennom intervju kom det fram at verksemda ikkje har rutine for oppbevaring av nøkkel til ’giftskapet’.

Merknad 1

Nøkkelrutinene i verksemda inneber at relativt mange har tilgang til medisinskap/rom.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju kom det fram at både sjukepleiar, hjelpepleiar, omsorgsarbeidar og assistent deltar i legemiddelutdelinga.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon kom det fram at alle som deltar i legemiddelutdelinga har medisinkurs og delegasjon.
• Verksemda har berre ein nøkkel til medisinrommet, men den er tilgjengeleg for alle i personalgruppa.

Område 3: Kontroll med eiga verksemd

Gjennom intervju kom det fram at tenesta har tilstrekkeleg bemanning. Det er stabilitet i bemanninga, men noko bruk av vikarar. Tenesta har ikkje noko fast introduksjonsprogram for nytilsette/vikarar. Tenesta har heller ikkje nokon samla kompetanseplan/opplæringsplan for verksemda. Mange av dei fast tilsette er oppgraderte til hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar. Kursbudsjettet vert brukt. Tenesta har ikkje noko system for internundervisning, men har planar om ’kompetansegrupper’. Ikkje alle tilsette får tilbod om kurs. Ønskje om opplæring vert meldt, men ikkje alltid etterkomme.

Avvik 1

Verksemda sine ordningar for avvikshandtering er mangelfulle.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift av 20.desember 2002 om internkontroll i helse og sosialtjenesten § 4, bokstavane d, f, g og h.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon såg vi at tenesta har fleire avviksskjema.
• Gjennom intervju og ved verifikasjonar kom det fram at verksemda ikkje har nokon kultur for melding av avvik.
• Gjennom intervju kom det fram at verksemda heller ikkje har faste rutiner for melding av avvik.
• Ikkje alle tilsette veit kvar dei finn avviksskjema.
• Personalet har ikkje noko felles oppfatning av når avvik skal meldast.
• Avvik er ikkje tema i felles samlingar.
• Situasjonen vert avklara/tiltak vert sett i verk på staden, men avviksregistrering vert ikkje systematisk nytta i eige forbetringsarbeid

Merknad 1

Verksemda sine ordningar for opplæring av personell er ikkje fullgode.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju kom det fram at tenesta ikkje har noko fast introduksjonsprogram for nytilsette/vikarar.
• Verksemda har heller ikkje nokon samla kompetanseplan/opplæringsplan.
• Tenesta har ikkje noko system for internundervisning, men har planar om ’kompetansegrupper’.
• Ikkje alle tilsette får tilbod om kurs.
• Ønskje om opplæring vert meldt, men ikkje etterkomme.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Fylkesmannen og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Konsulent Kari Vold Olsen, revisor
Rådgjevar Turid Måseide, revisjonsleiar