INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Tilsynet er del av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til bosatte flyktninger og familiegjenforente. I kommuner med statlig asylmottak, omfattes helsetjenester til beboerne i disse også av tilsynet.

Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende tema:

1. Forankring av i et internkontroll-/styringssystem

2. Smittevern, herunder tuberkulosekontroll av bosatte flyktninger/ familiegjenforente

3. Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til bosatte flyktninger/familiegjenforente

Under tilsynet var det en felles virkelighetsoppfatning mht. de funn som ble gjort, noe som styrker den påfølgende prosess mht. å bringe forholdene på linje med myndighetskravene.

Revisjonen avdekket ett avvik til tema 1, 2 avvik til tema 2 og to merknader til tema 3.

Frist for innsending av plan for lukking av avvik framgår av oversendingsbrevet.

Dato: Lillehammer 01.november 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsetjenesten i Nord-Aurdal kommune i perioden 11.6.2004 – 26.10.2004. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med helsetjenester til beboere i statlige asylmottak, bosatte flyktninger og familiegjenforente i 2004, der populasjonen det føres tilsyn med helsetjenestetilbudet til består av spennet mellom friske ressurssterke personer som søker en bedre livssituasjon til ofre for den nedrigste tortur. Samme personkrets har opprinnelsesland i de fleste deler av verden.

I Oppland gjennomføres dette tilsynet i 6 kommuner, herav 4 kommuner som har statlig asylmottak, der tilsynet også omfatter kommunens helsetjenester til beboere i mottak.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetilsynet har et system for oppfølging av avvik som har framkommet under revisjonen, ved at det bes om en plan for hvordan disse lukkes. Merknader følges ikke opp på tilsvarende måte.

Nord-Aurdal kommune ligger i Valdresregionen i Vest-Oppland og har 6.500 innbyggere. Kommunesentret Fagernes er regionsenter i Valdres.

Nedenfor vises kommunens organisasjonskart (OBS IKKE MED HER) – en to-nivåmodell der tjenesteområdene er ledet av tjenesteledere med utstrakt delegert myndighet.

Fastlegeordningen i Nord-Aurdal kommune innebærer at listepasientene fordeles på 8 legepraksiser der det på i hovedsak to lister er ca 200 ledige listeplasser. Dette fører til at ny ankomne stort sett henledes til disse to listene. Store deler av helsetjenesten er lokalisert i et helsesenter i Fagernes, herunder fødestue og et distriktsmedisinsk senter under oppbygging.

3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

A. Fra Nord-Aurdal kommune:

• Forhåndsinnsending av styringsdokumenter vedr. tilsyn med helsetjenester til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente, 14.7.04
• Handlingsplan for institusjons- og hjemmebaserte tjenester 2004 – 2007
• Kommunal smittevernplan for Nord-Aurdal kommune, herunder del om tuberkulose
• Plan for førebygging av psykiske problem hos barn og unge 2004 – 2006
• Ledelse i Nord-Aurdal kommune. Prinsipper, ansvar, delegering av myndighet og rutiner. 12.06.1999
• Innholdsfortegnelse i HMS-håndbok 2001.
• Bemanningsoversikt – produsert til tilsynet

B. Korrespondanse mellom virksomheter og Helsetilsynet i Oppland:

• Varsel om tilsyn – brev fra Helsetilsynet i Oppland til Nord-Aurdal kommune, 11.6.2004
• Oversending av foreløpig rapport med respons datert 25.10.2003
• Tilbakemelding på e-post 26.10.2004 fra Helsetilsynet i Oppland med kommentarer til kommunens respons

C. Fra Fastlegekontoret i Oppland:

• Oversikt over fastlegesituasjonen i Nord-Aurdal kommune pr. 31.7.2004.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.6.2004.

Formøte ble avholdt 11.6.2004, med følgende deltagere:

Fra Nord-Aurdal kommune: Kristina Ros, miljøterapeut flyktningtjenesten, Anne Gro Kvåle, kommuneleder, Ole Tveiten, ass. komunelege 1, Gro Melkild, sykepleier/vikar for helsesøster til 1.9.2004.

Fra Statens helsetilsyn: Tony Heyerdahl, underdirektør

Åpningsmøte ble avholdt 22.9.2004.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Det ble i formøtet bedt om at det – om mulig - ble framlagt dokumentasjon på:

A. Tuberkulosekontroll: 10 journaler eller annen dokumentasjon på de siste overføringsflyktninger/bosatte fra mottak + 20 siste personer som er kommet gjennom familiegjenforening

B. Nødvendig helsehjelp etc.: samme utvalg som A

Sluttmøte ble avholdt 22.9.2004.

Område 1: Forankring av tjenestene i et internkontroll-/styringssystem

Utdrag fra Statens helsetilsyns veileder for det landsomfattende tilsynet:

”Helsetilsynet ønsker at etaten etter disse revisjonene skal ha oversikt over om det er etablert et styringssystem på de områdene som skal revideres og om dette systemet sørger for at tjenesten drives i henhold til gitte krav og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at svikt forebygges.

Internkontrollplikten er hjemlet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Denne bestemmelsen bør ses i sammenheng med krav til organisering i helsepersonelloven § 16.: Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dessuten pålegges kommunen i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a å planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Ved vurdering av om det er avvik eller merknad, skal det legges vekt på hvor sårbar tjenesten blir ved systemmangelen. Det ble avdekket ett avvik på område 1.

Avvik 1.1:

Internkontrollsystemet som skal sørge for forsvarlighet og etterlevelse av myndighetskrav innen de reviderte områder, er mangelfullt utviklet og de som finnes er ikke tilstrekkelig implementert i virksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1 – 3 A
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, §§ 2 og 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er laget delegasjonsskriv som regulerer de ulike ledernivå mht ledelsesprinsipper, ansvar og delegering innenfor kommunenes administrative styringsmodell. Når det gjelder den struktur som forventes synliggjort innenfor det som er det lovpålagte styringssystem innenfor helsetjenesten, framgår denne av ovennevnte lovhjemler, presisert i Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det finnes elementer av internkontroll som dekker minimumsinnholdet i forksriftens § 4, men ikke en samlet tilgjengelig struktur som dekker dette minstekravet.
• Ved krysskobling av skriftlige prosedyrer i egne planer opp mot operativ gjennomføring, viser det seg at viktige instruksjoner ikke er fulgt opp i praksis. Innenfor de reviderte områdene var dette tydeligst innen tuberkulosekontrollen – se område 2.
• Det ble vist til at det er et overlappende avviksmeldesystem mellom Helse, miljø og sikkerhetsområdet som også skal gjelde i helsetjenesten, slik at uheldige hendelser og svikt skal meldes tjenestevei. Ingen slike meldinger finnes tilgjengelig på de områder tilsynet påpekte svikt. Det ble problematisert at det er et dilemma om tett dialog kan erstatte solide avviksmeldesystemer, men dersom man oppsummerer informasjonskildene for tilsynet, viser dette at det er mye uformell kunnskap om mangler som ikke flyter i retning av de deler av organisasjonen som kan ta overgripende beslutninger. Tilsynsmetoden ved dette tilsynet kunne enkelt vært erstattet med et system for internrevisjon, og da ville manglene i samsvaret mellom prosedyre og utførelse enkelt vært avdekket av virksomheten selv, noe som er et viktig element i ethvert internkontrollsystem, jfr. internkontrollforskriftens § 4, bokstav f og h.
• De ulike informasjonskilder viser også at det er mye aktiviteter heftet til enkelt helsepersonells daglige fagutøvelse som skjer løsrevet fra kommunens eget planverk og instrukser etter ”slik har vi alltid gjort”-prinsippet. Resultatet er at det ikke er oversikt og kontroll på viktige prosesser og at personell ikke vet om hverandres måter og metoder. Mangelfull dokumentasjon i pasienters journaler av viktige funn basert på ansvarspulverisering, er et eksempel på dette, ref. igjen til område 2.

Område 2: Tuberkulosekontroll av bosatte overføringsflyktninger/bosatte fra mottak/familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sikrer at asylsøkere og flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• Om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter bosetting i kommunen
• Om kommunen sørger for at resultat av tuberkuloseundersøkelse blir sendt ny bostedskommune.
• Om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose
• Om tuberkulosekontrollprogram er en integrert del av kommunens smittevernplan.

Det ble avdekket avvik på pkt. 2 og 5.

Avvik 2.1:

Det kan ikke dokumenteres at bosatte flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkulosekontroll innen 14 dager etter ankomst.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om tuberkulosekontroll § 3 – 2
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av pasientjournal for de 10 sist bosatte i kommunen, gir ingen holdepunkter for at tuberkulosekontroll er gjennomført, og fristoverholdelse kan derfor heller ikke dokumenteres. Når det kom for en dag at tuberkulosekontrollresultater ikke kunne spores i elektronisk pasientjournal, ble det aktivisert letemannskaper i forskjellige papirbaserte journalsystemer, uten positivt resultat.
• Fra forskjellig helsepersonell fikk tilsynet presentert forskjellige varianter av kilde for hvem som ble bosatt i kommune, når de kommer, og hvem som har ansvar for å initiere og gjennomføre tuberkulosekontrollen.
• Et særtilfelle synes å være de som blir bosatt fra mottak i Norge. Det var varianter fra forskjellig helsepersonell mht. hvordan helsestatus på disse ble konfirmert. Det viser seg at det ikke finnes et gjennomgående system for å sikre seg bl. a. resultater av tidligere tuberkulosekontroll ved at helsepapir ofte ikke blir sendt fra vertskapskommunen for mottaket den bosatte kommer fra. Faren for at disse glipper i tuberkulosekontrollen synes opplagt tilstede, ved at det ikke ble demonstrert et purresystem overfor fraflytterkommunen.
• Det ble fra Nord-Aurdal kommunes side lagt vekt på at det er urimelig at de skal lastes for at det skjer mangelfull oversendelse av tuberkulosedata fra vertskapskommuner for asylmottak der mange bosatte flyktninger kommer fra.

Avvik 2.2:

Smittevernplanen med underliggende tuberkulosekontrollprogram er ikke oppdatert, komplett og implementert i organisasjonen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 7 – 1
• Forskrift om tuberkulosekontroll § 2 – 1

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Smittevernplanen til Nord-Aurdal er en ringpermsamling av dokumenter som delvis er relevante plandokumenter og delvis en samling fagartikler, rundskriv og annet materiell relatert til smittevern.
• Plandelen inneholder flere henvisninger til strukturer som ikke er operative i den henviste form lenger, f. eks. Oppland fylkeskommunes driftsansvar for spesialisthelsetjenesten.
• Plandelen inneholder en del om tuberkulose og ansvar for de forskjellige deler av tuberkulosekontrollen. Det er imidlertid ikke gjennomgående kunnskap om planen i de reviderte deler av helsetjenesten, og enkeltpersonells pasienttilknyttede aktiviteter var preget av egendefinert handlingsmønster løsrevet fra planen og andres aktiviteter på samme område.

Område 3: Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sørger for at flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• Om kommunen sikrer flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• Om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp ved behov i perioden før det er tildelt fastlege til gravide asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente sikres tilbud om svangerskapsomsorg til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente og til pasienter med psykisk sykdom sikres nødvendig helsetjeneste
• Om kommunen tilbyr individuelle samtaler med asylsøkere og flyktninger kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjenesten og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente til flyktninger snarest mulig etter ankomst.
• Om det sørges for at ansatt helsepersonell gis nødvendig etter- og videreutdanning.
• Om kommunikasjonsevne vurderes, om det brukes tolk og hvordan dette dokumenteres

Det ble gitt 2 merknader innen område 3 til hhv. pkt 2 og 5.

Merknad 3.1:

Aktiviteter med tanke på å forebygge, undersøke og behandle personer med allmennfarlige smittsomme sykdommer, inneholder tiltak som ikke er relevante for formålet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De gjennomgåtte journalene er av det mest innholdsrike under alle 6 tilsyn i fylket.
• Det framkommer gjennom journalgjennomgang og intervjuer at det gjennomføres en prøvetaking med henblikk på undersøking av om det forekommer allmennfarlige smittsomme sykdommer som har et screeningpreg, mer enn spesifikk diagnostikk
• Det er divergens mellom de ulike kilder mht. hvem som avgjør prøveutvalget.
• Samtykke til sensitiv prøvetaking, dvs. i hovedsak HIV-testing, framgår ikke av journal på pasient [2]. Utvalget av pasienter som har gjennomgått HIV-test, synes også noe tilfeldig. Bl. a. finnes flere eksempler på at mindreårige – herunder 5 – 6-åringer fra Afghanistan med foreldre uten mistanke om at de er HIV-positive – som er blitt testet. Unødvendig prøvetaking har dessuten en samfunnsøkonomisk komponent ved at Folketrygden påføres unødig utgift.

Merknad 3.2:

Personell som har ansvar og oppgaver innen helsetjenester til kommunens bosatte flyktningbefolkning, gis ikke tiltrekkelig anledning til påkrevet etter-/videreutdanning

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Oppsummeringen av tilsynets kilder viser at kompleksiteten i migrasjonshelse som medisinsk spesialitet, spesielt den kulturelle komponenten tilknyttet dette, ikke synes tilstrekkelig gjenspeilet i organisasjonen.
• Flere av de intervjuede viser til manglende mulighet innen rammene for tjenesteområdene, å øke sin kompetanse innen migrasjonshelse.
  
  

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Underdirektør Tony Heyerdahl, revisjonsleder
Fylkeslege Per Thorolf Røhr
Rådgiver Jørgen Storebakken
Førstekonsulent Henning Pettersen