Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt ved tilsynet. Tilsynet omfattet planer og tiltak for varsling av Ullensaker kommunes smittevernlege (kommunelegen) ved mistanke om alvorlig allmennfarlig smittsom sykdom ved Oslo Lufthavn Gardermoen.

Smittevernlovens formål er å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres i befolkningen og at de føres inn i og ut av landet. Etter smittevernloven skal kommunen motvirke at smittsomme sykdommer overføres i befolkningen og sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie. Kommunens plikt omfatter alle som oppholder seg ved Oslo Lufthavn Gardermoen.

Tilsynet avdekket at Ullensaker kommune ikke har tilrettelagt tilstrekkelige tiltak for å sikre at kommunelegens oppgaver til enhver tid blir ivaretatt på en forsvarlig måte når det gjelder smitteverberedskapen ved Oslo Lufthavn Gardermoen. Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Avvik 1

Mangler ved tilretteleggingen av tiltak for varsling av kommunelegen og manglende ordning med stedfortreder for kommunelegen medvirker til at Ullensaker kommunes smittevernberedskap ved Oslo Lufthavn Gardermoen ikke er tilstrekkelig.

Oslo, 15. april 2003

Magnar Kleppe Revisjonsleder                 Merete Steen  Revisor

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter verifikasjon av Ullensaker kommunes planer og tiltak for varsling av Ullensaker kommunes smittevernlege (kommunelegen) ved mistanke om alvorlig allmennfarlig smittsom sykdom ved Oslo Lufthavn Gardermoen. Tilsynet ble gjennomført som en uanmeldt verifikasjon 14. april 2003.

Helsetilsynet fikk 18. mars 2003 i oppdrag av Helsedepartementet å gjennomføre tilsyn med ABC - beredskapen (beredskap mot atom-, bakteriologiske- og kjemiske midler) ved Oslo Lufthavn Gardermoen. Bakgrunnen for departementets oppdrag var den nylig oppståtte SARS - epidemien (SARS = Alvorlig, akutt luftveissyndrom / Severe acute respiratory syndrome) og krigsutbruddet i Irak.

Den 19. mars 2003 gjennomførte Statens helsetilsyn systemrevisjon med Ullensaker kommunes planer og tiltak for å ivareta smittevernet ved Oslo Lufthavn Gardermoen. Under revisjonen ble følgende avvik påpekt:

Ullensaker kommunes smittevernberedskap ved Oslo Lufthavn Gardermoen er ikke tilstrekkelig, på grunn av manglende tilrettelegging av tiltak, manglende samordning og oppdatering av planverket, manglende øvelser og usikkerhet om kommunens beredskapsressurser innen smittevern er store nok.

I etterkant av tilsynet 19. mars 2003 startet Ullensaker kommune arbeid med å lage ny smittevernplan for Oslo Lufthavn Gardermoen. Statens helsetilsyn har fått tilsendt utkast til slik plan, datert 21. mars 2003.

For å følge opp kommunens arbeid med å forbedre smittevernberedskapen ved Oslo Lufthavn Gardermoen gjennomførte Statens helsetilsyn denne uanmeldte verifikasjonen av varslingskjeden fra flykaptein via flyplassmyndigheter til Ullensaker kommunes kommunelege (smittevernlege) 14. april 2003.

Formålet med tilsynet er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under tilsynet.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
  

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Ullensaker kommune er med sine 22000 innbyggere vertskommune for Oslo Lufthavn Gardermoen. Blant kommunens oppgaver ligger en plikt til å sørge for nødvendige smitteverntiltak ved flyplassen. Oslo Lufthavn Gardermoen er hovedflyplass for Norge og har en betydelig innenlands- og utenlandstrafikk. Det er direkteflygninger til flyplassen fra land utenfor Europa. Innenlandstrafikken på Gardermoen hadde i fjor (2002) 6,9 millioner passasjerer og utenlandstrafikken 6,5 millioner passasjerer.


3. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Smittevernplan for Ullensaker kommune (udatert) (Omslag i blank plast)
• Organisasjonskart for Ullensaker kommune
• Utkast til smittevernplan for Oslo Lufthavn Gardermoen, Ullensaker kommune datert 21.03.2003.
• Oslo Lufthavn AS: Midlertidig rettelse datert 20. mars 2003 av varslingsliste for ”Karantene – smittevernplan for Oslo hovedflyplass Gardermoen”.
  

4. Gjennomføring
Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble ikke sendt

Formøte og åpningsmøte ble ikke avholdt.

Intervjuer

Det ble ikke gjennomført formelle intervju under tilsynet, men det ble gjennomført samtaler med 2 medarbeidere ved Oslo Lufthavn AS og telefonsamtaler med 2 medarbeidere i Ullensaker kommune.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

Oslo Lufthavn Gardermoen: Kontrolltårnet ble oppringt av avdelingssjef, Avdeling driftsstøtte kl 0936 med beskjed om at det befant seg en passasjer med mistanke om SARS om bord på et fly på vei til Gardermoen fra Frankfurt. Flyet skulle lande kl 0945. Etter planen skulle flyet gå til Gate 40. Det ble opplyst om at dette var en øvelse. Informasjonen om at det dreide seg om en øvelse ble videreformidlet til alle ledd. Kontrolltårnet kontaktet så Driftssentralen kl 0939 med informasjon om saken. Driftssentralen ved flyplassen varslet deretter:

a. AMK-sentralen Ahus HF kl 0941

b. Politiet ved flyplassen kl 0942

c.  Informasjonssjefen ved flyplassen kl 0944

d.  Kommunelegen kl 0945. Kommunelegen var ikke til stede på oppgitt telefonnummer. Kommunelegen ble forsøkt oppringt på mobiltelefon, Der ble man møtt med ”mobilsvar”. Forsøket med å nå kommunelegen telefonisk ble deretter (midlertidig) oppgitt.

Kontrolltårnet omdirigerte flyet fra Gate 40 til Gate 186 kl 0943
Ambulansepersonell møtte ved Gate 186
Buss ankom Gate 186 kl 0956
Første del av verifikasjonen ble deretter avsluttet.

Ullensaker kommune: Ullensaker kommunale legevakt ble oppringt av revisjonsleder kl 1103. Det ble umiddelbart oppnådd telefonkontakt med vakthavende lege. Legen ble orientert om at dette var en øvelse. Scenariet gikk ut på at det befant seg en passasjer med mistanke om SARS om bord på et fly på vei til Gardermoen. Legevaktlegens rolle i slike tilfeller er i følge vakthavende lege å sørge for at den syke passasjeren blir sendt direkte til sykehus – enten Ahus HF eller Ullevål universitetssykehus HF. Legevaktlegen hadde ikke mottatt skriftlig informasjon fra kommunen for håndtering av slike situasjoner. Legevaktlegen hadde ingen ytterligere funksjoner når det gjaldt smitteverntiltak i forhold til øvrige passasjerer, mannskap, m.v. Legevaktlegen ble bedt om å sette oss i kontakt med kommunelegen. Etter 3 – 4 minutter ble det oppnådd telefonisk kontakt med kommunelegen. Hun var da å treffe på mobiltelefon. Hun kunne opplyse at dette var hennes siste arbeidsdag før påske og at hun fra og med i morgen (15. mars 2003) skulle reise på påskeferie. Hun opplyste at det ikke var ordnet med stredfortreder for kommunelegen i påsken, men at hun ”alltid hadde med seg mobiltelefon og alltid var tilgjengelig.” Andre del av verifikasjonen ble avsluttet med denne telefonsamtalen med kommunelegen.

Sluttmøte ble ikke avholdt.

Avvik 1

Mangler ved tilretteleggingen av tiltak for varsling av kommunelegen og manglende ordning med stedfortreder for kommunelegen medvirker til at Ullensaker kommunes smittevernberedskap ved Oslo Lufthavn Gardermoen ikke er tilstrekkelig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittevernloven) § 7-1 Kommunens oppgaver og § 7-2 Kommunelegens oppgaver, jf. også § 1-1 Lovens formål.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ullensaker kommune mangler oppdatert smittevernplan for Oslo Lufthavn Gardermoen.
• Ullensaker kommune mangler stedfortrederordning ved kommunelegens fravær.
• Etter gjeldende varslingsplan ved Oslo Lufthavn AS skal Ullensaker kommunes legevakt varsles ved mistanke om alvorlig allmennfarlig smittsom sykdom ved flyplassen. Vaktlegene ved legevakten mangler imidlertid skriftlige prosedyrer og opplæring for håndtering av denne type situasjoner.
• Det er ikke avholdt øvelser der den kommunale smittevernberedskapen ved Oslo Lufthavn Gardermoen er utprøvd.
  

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over personer fra Ullensaker kommune og andre virksomheter som var involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet deltok:

Magnar Kleppe, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn Merete Steen, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn Per Helge Måseide, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn Bjørg Ulset, underdirektør, Luftfartstilsynet (observatør)