INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Tilsynet er del av landsomfattende tilsyn i 2004 med helsetjenester til bosatte flyktninger og familiegjenforente. I kommuner med statlig asylmottak, slik som i Gausdal, omfattes helsetjenester til beboerne i disse også av tilsynet.

Denne rapporten beskriver de avvik og de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende tema:

1. Forankring av tjenestene i et internkontroll-/styringssystem

2. Smittevernproblematikk, herunder tuberkulosekontroll av bosatte overføringsflyktninger/beboere i statlig asylmottak/familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose

3. Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til beboere i statlige asylmottak, bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente

4. Kommunens tilsyn med miljørettet helsevern i statlige asylmottak

Rådmann Kjell Ødegaard i Gausdal kommune uttrykte at det er positivt å få tilsett kommunens helsetjenestetilbud til beboere i mottaket og kommunens bosatte flyktninger. Dette er en del av nasjonens internasjonale forpliktelser, og det er viktig å se tjenestene i et slikt perspektiv. Det ble flere ganger under revisjonsprosessen fra diverse medarbeiderne også lagt vekt på at de ønsket dette tilsynet velkommen, og at kommunen så på dette som en god anledning for læring med tanke å få bedret tjenestene der mangler er påpekt.

Revisjonen avdekket 1 merknad knyttet til tema 1, ett avvik til tema 2, 1 avvik og 3 merknader til tema 3 og 1 merknad til siste tema.

Dato: 12. november 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsetjenesten i Gausdal kommune 16.9.2004. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med helsetjenester til beboere i statlige asylmottak, bosatte flyktninger og familiegjenforente i 2004, der populasjonen det føres tilsyn med helsetjenestetilbudet til består av spennet mellom friske ressurssterke personer som søker en bedre livssituasjon til ofre for den nedrigste tortur. Samme personkrets har opprinnelsesland i de fleste deler av verden.

I Oppland gjennomføres dette tilsynet i 6 kommuner, herav 4 kommuner som har statlig asylmottak, der tilsynet også omfatter kommunens helsetjenester til beboere i mottak.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetilsynet har et system for oppfølging av avvik som har framkommet under revisjonen, ved at det bes om en plan for hvordan disse lukkes. Merknader følges ikke opp på tilsvarende måte.


2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Gausdal kommune har i underkant av 6200 innbyggereog er beliggende ca 20 km fra Lillehammer. Kommunen har relativt ny organisasjonsstruktur; en to-nivåmodell med alt 28 resultatenheter der enhetslederne er ansvarlige for drift, budsjett, alt personell, fag og tjenesteyting innenfor sin enhet. På toppen sitter to kommunalsjefer og rådmannen som koordinatorer hver sin definerte gruppe av enheter. Målet er at beslutninger skal treffes nærmest mulig brukeren og at tjenesteyterne skal ansvarliggjøres i forholdet til publikum og brukerne av det kommunale tjenesteapparat.

Gausdal kommune huser ett asylmottak som har plass til ca 100 beboere, hvorav inntil 15 personer tas inn etter avtale med Granheim lungesykehus for spesiell oppfølging mht videre utredning av tuberkulose.

Kommunen har tilsatt en flyktningkoordinator, som tar seg av bosetting av overflyttingsflyktninger og familiegjenforente. Kommunen har foretatt en bemanningsøkning på helsestasjonen, slik at det er kommunalt tilsatt sykepleier/helsesøster med i alt 50% stillingsressurs som brukes direkte i asylmottaket.

Helsetilsynet har mottatt klage fra asylmottak pga mangelfull bruk av tolk ved legeundersøkelse. Videre har det vært en sak våren/sommeren 2004 i forbindelse med krav til standard på asylmottakets lokaliteter, dvs antall personer på hvert rom. Denne saken ble etter klage avgjort av Fylkesmannen i Oppland, som fastslo at arealkravene som tidligere var beskrevet i forhold til herberger og hoteller ikke lenger gjelder. Saken ble også tatt opp på Stortinget av lokal representant og besvart av Kommunalministeren, som støttet Fylkesmannens lovanvendelse og vurderinger. Kommunenes vedtak var i tillegg forvaltningsrettslig mangelfullt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

A Fra Gausdal kommune:

• Organisasjonskart administrativ organisering
• Smittevernplan revidert 010904 (ikke politisk behandlet) med varslingsplan
• Gausdal helsestasjon: ”Innkalling til vaksinasjon på helsestasjonen”
• Gausdal helsestasjon: ” rutinebeskrivelse – aktiviteter tilknyttet beboere ved Gausdal Statlige Asylmottak – Vold”
• Beskrivelse av rutiner i forbindelse med bosetting av flyktninger
• Gausdal helsestasjon: ”Helseerklæring vedrørende Tuberkulose ved ansettelser innen barneomsorg, helse- og sosialtjenesten”
• Gausdal helsestasjon: ”Helseerklæring vedrørende MRSA ved ansettelser innen helsetjenesten”

B Fra Gausdal statlige mottak/ UDI:

• Oversendelse av tilsynsrapport fra tilsyn Gausdal Statlige mottak datert 24.06.04.
• Kopi av brev fra UDI til alle driftsoperatører datert 19. mai 2004”Om kommunehelsetjenestelovens kap 4A miljørettet helsevern og forskrift om miljørettet helsevern”
• Kopi av diverse dokumenter fra mottakets korrespondanse med Gausdal kommune: Referat fra møte mellom Gausdal Statlige mottak og Gausdal kommune 27.02.03 og kopi av e-post fra Gausdal kommune fra Lars Lunde datert 10. desember 2002 ang prosedyre ved uteblivelse fra avtalt legebesøk.

C. Korrespondanse mellom virksomhetene og Helsetilsynet i Oppland:

• Varsel om tilsyn datert 01.07.04
• Forespørsel til Statlig mottak datert 08.07.04 (muntlig)
• Svar fra mottaket datert 19.07.04
• Helsetilsynets referat fra formøte 13.09.04.
• Brev fra Helsetilsynet i Oppland til Gausdal kommune ang. ”Rett til helsehjelp – tolketjeneste til flyktninger/ asylsøkere i Gausdal kommune” 2004
• Oversendelse av foreløpig rapport fra Helsetilsynet i Oppland datert 28.09.04
• Tilbakemelding fra Gausdal kommune datert 15.10.04 (mottatt her 05.11.04).

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1. juli 2004

Formøte ble avholdt 13. september med følgende deltakere: Rådmann Kjell Ødegård, ledende helsesøster Brita Ødegård, sykepleier Liv Slåen Heyerdahl, helsesøster Bente Helbæk.

Samme dag ble det også avholdt møte med asylmottaket v Arnt Sveen, Per Erik Lykstad og Siv. Det foreligger eget referat fra sistnevnte møte.

Åpningsmøte: Avholdt 16.09.04 kl 08.30 – 08.50. Tilstede var: Se siste side

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. Se siste side

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 16 journaler mht tuberkulosekontroll for familiegjenforente og 6 journaler for overføringsflyktninger. Dertil journaler fra 18 beboere i statlig mottak.

Sluttmøte ble avholdt 15.30 – 16.00. Til stede var: Se siste side

Representant for det statlige mottak var forhindret fra å delta på sluttmøtet.

I tillegg ønsket Gausdal kommune et møt med Helsetilsynet om den foreløpige rapporten. Dette møtet ble gjennomført 11.10.04. med rådmannen, kommunelege 1 og helsesøster.

Område 1: Forankring av tjenestene i et internkontroll-/styringssystem

Utdrag fra Statens helsetilsyns veileder for det landsomfattende tilsynet:

”Helsetilsynet ønsker at etaten etter disse revisjonene skal ha oversikt over om det er etablert et styringssystem på de områdene som skal revideres og om dette systemet sørger for at tjenesten drives i henhold til gitte krav og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at svikt forebygges.

Internkontrollplikten er hjemlet i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3: Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Helsetilsynet i fylket skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten.

Denne bestemmelsen bør ses i sammenheng med krav til organisering i helsepersonelloven § 16.: Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Dessuten pålegges kommunen i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a å planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift.”

Ved vurdering av om det er avvik eller merknad, skal det legges vekt på hvor sårbar tjenesten blir ved systemmangelen. Det ble gitt en merknad på område 1.

Merknad 1.1:
Strukturen på internkontrollsystemet som skal dekke de reviderte områder, har nokså tydelige mangler når det gjelder ansvarsplassering, kontroll med om prosedyrer fungerer og sårbarhet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Selv om det finnes en del svært bra prosedyrer(f,eks ”Rutinebeskrivelse- aktiviteter tilknyttet beboere ved Gausdal statlige mottak –Vold” og ”Beskrivelse av rutiner i forbindelse med bosetting av flyktninger”), er det ikke dokumentert at disse er godt kjent for ledelsen.
• Det er heller ikke fra ledelsen noe krav om at en systematisk skal etterprøve om prosedyrene blir fulgt og prosedyrene er ikke definert som en del av et internkontrollsystem.
• I tråd med dette mangler det system for avviksbehandling.
• Ansvaret til de forskjellige aktører er uklart definert. Det foreligger ikke delegasjonssystem som sikrer at den enkelte kjenner sin myndighet fullt ut. Blant annet var det ulike oppfatninger om eierforholdet til deler av journalen som spesielt brukes for personer som bor på mottaket. I hvilken grad sykepleier og helsesøster for deler av virksomheten fungerer som leges medhjelper var også usikkert, sjøl om de samme personer foretar vurderinger/ siling av personer som helt klart bør til lege.

Vurdering:

• Det ser imidlertid ut som om mange av rutinene fungerer i praksis, slik at tilbudet egentlig synes forsvarlig. Ledelsen mener også at hyppig uformell nær kontakt med medarbeiderne gjør at ledelsen blir løpende orientert om hvordan tjenestene fungerer. Vi har derfor valgt å ikke gi et avvik på bakgrunn av de ovennevnte observasjonene.

Område 2: Tuberkulosekontroll av bosatte overføringsflyktninger/bosatte fra mottak/familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sikrer at asylsøkere og flyktninger fra land med høy forekomst av tuberkulose får eller har fått tuberkuloseundersøkelse innen 14 dager etter ankomst til landet
• Om kommunen sikrer at familiegjenforente fra land med høy forekomst av tuberkulose får gjennomført tuberkuloseundersøkelse snarest mulig etter bosetting i kommunen
• Om kommunen sørger for at resultat av tuberkuloseundersøkelse blir sendt ny bostedskommune.
• Om kommunehelsetjenesten har et system som sikrer at funnene ved tuberkuloseundersøkelsen til personer fra land med høy forekomst av tuberkulose vurderes, og at de følges opp med henvisning til spesialisthelsetjenesten der det er mistanke om tuberkulose
• Om tuberkulosekontrollprogram er en integrert del av kommunens smittevernplan.

Avvik 2.1:
Kommunen kunne ikke ved tilsynet dokumentere at tuberkulosekontroll av familiegjenforente og overføringsflyktninger har skjedd innen tidsfristen på henholdsvis 3 mnd og 14 dager.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om tuberkulosekontroll §3 – 2
• Forskrift om pasientjournal § 8 pkt s: ”Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen dersom de er relevante og nødvendige”
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav f, g og h

Avviket baserer seg på følgende observasjon:

• Vi kan ikke se av framlagt dokumentasjon (Legejournal/helsestasjonsjournal) på hvilket tidspunkt pasienten har kommet til landet. Dette baserer seg på verifikasjon ved journalgjennomgang av både legejournal og helsestasjonsjournal. Imidlertid var det ingen av de som var i journalsystemet som ikke var TBC-vurdert ved vår revisjon.

Område 3: Nødvendig helsehjelp og helseundersøkelser ved behov til bosatte overføringsflyktninger og familiegjenforente

Tilsynet skal avdekke:

• Om kommunen sørger for at flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente får informasjon om helsetjenesten snarest mulig etter ankomst
• Om kommunen sikrer flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente nødvendige forebyggende tiltak, individuelle undersøkelser og behandling i forhold til smittsom sykdom
• Om kommunen tilbyr nødvendig helsehjelp ved behov i perioden før det er tildelt fastlege til gravide asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente sikres tilbud om svangerskapsomsorg til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente og til pasienter med psykisk sykdom sikres nødvendig helsetjeneste
• Om kommunen tilbyr individuelle samtaler med asylsøkere og flyktninger kort etter ankomst for å gi informasjon om helsetjenesten og foreta en første vurdering av generell helsetilstand og behov for helsetjenester til flyktninger, asylsøkere og familiegjenforente til flyktninger snarest mulig etter ankomst.

Avvik 3.1.:
Kommunen sørger ikke for nødvendig helsehjelp til asylsøkere med psykisk sykdom

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenestelovens §1-1, første ledd
• Forskrift om individuelle planer, jfr kommunehelsetjenestelovens § 6-2a
• Forskrift om pasientjournal §8, diverse punkter.
• Lov om pasientrettigheter §2-1

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Individuelle planer mangler for personer med psykisk sykdom. Dette framkom både ved intervjuer og gjennomgang av journaler.
• Forskrivning av nevroleptika var i ett konkret tilfelle foretatt uten at annet enn selve forskrivningen var nevnt i legejournal. For samme pasient var det heller ikke skrevet noe i den journalen helsesøster og sykepleier mente var deres journal, og som kommunelege mente var hans journal. Generelt var de framlagte legejournalene tynne, håndskrevne (delvis dårlig lesbarhet) og med minimale anamnestiske opplysninger og mangelfull begrunnelse for diagnose og valg av behandling samt manglende signering i alle legejournaler og i en del av helsestasjonens journaler.
• Asylmottaket opplyser at pasient med betydelige psykiske symptomer har blitt sendt tilbake fra psykiatrisk sykehus etter kun en dag på sykehuset, med mange medisiner og uten oppfølging verken fra kommunen eller sykehuset. Asylmottaket har blitt sittende med hele oppfølgingsansvaret alene (opplysninger fra asylmottaket), der de mener at kommunen burde hatt tettere oppfølging. Kommunen opplyser på sin side at psykiatrisk sykepleier i visse høve har vært involvert i enkeltsaker overfor flyktninger/asylsøkere, og at samme person har rådgitt helsesøster og sykepleier i mottaket.
• Verifikasjon /journalgjennomsyn avslørte ett tilfelle, der psykiatrisk behandling i følge opplysninger fra mottakslege i Danmark var sterkt påkrevd, uten at journalgjennomgangen på noen måte tilsa at dette hadde skjedd etter ankomst i Gausdal.

Merknad 3.1.:
Kommunen kan ikke dokumentere hvor lang tid det tar før familiegjenforente/overføringsflyktninger får informasjon om helsetjenesten:

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Samme begrunnelse som avvik 2.1

Merknad 3.2.:
De aller fleste som oppholder seg i asylmottak blir ikke tilbudt en legeundersøkelse ved ankomst, slik det framgår av veilederen s. 14 [1] at alle bør få - særlig personer som er i definert risikogruppe. Det er dertil dårlig avklart hva som er legeoppgaver og hva som er sykepleieroppgaver.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Av intervjuer framgikk at helsesøster/sykepleier orienterer alle nyankomne, men uten at dette i praksis følges opp av rutinemessig legeundersøkelse. Dersom noen oppsøker legekontoret etter eget initiativ, blir de ikke avvist, men første gangs legeundersøkelse ser ikke ut til å være et generelt tilbud som blir benyttet. Vi finner ikke spor av slik introduksjonsundersøkelse i noen av de framlagte journaler. Dersom noen framtrer som åpenbart syke, har vi inntrykk av at det sørges for at disse kommer til lege raskt.
• Det forelå stort sett ingen særlige opplysninger i vanlig legejournal for personer i asylmottaket. Her var det stort sett bare personalia og forskrivninger/laboratorieark, noe som vel viser at disse ikke har vært til noen ordinær legeundersøkelse. I helsestasjonsjournalen som kommunelegen også oppfatter som sin journal, ligger det stort sett heller ikke notater skrevet av legen.
• Det er dokumentert at HIV-test er tatt av mange fra asylmottak, uten at det framgår av legejournal at samtykke til dette er innhentet. Kommunelegen mente dette skulle ivaretas av helsesøster/sykepleier. Disse mente på sin side at det var et legeansvar å avgjøre hvilke prøver som skulle tas utenom Mantoux/rtg thorax. Det forelå ingen skriftlig delegasjon fra legen til å utføre disse oppgavene. I etterkant av tilsynet har vi fått opplyst at sykepleier/helsesøster innhenter skriftlig samtykke til blodprøvetaking, og at prøvene er bestemt av legen. Dette fant vi ingen spor av i de gjennomleste journalene, der slike opplysninger evt. bør stå.

Merknad 3.3.:

Bruken av tolk synes i noen enkelttilfeller å ha vært mangelfull, slik at forsvarligheten i helsetilbudet kan ha vært tvilsom.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Fra asylmottakmottak og intervjuede framkom eksempler på at tolk ikke har blitt tilkalt i tilfeller der behov var stort. Dette har gitt seg konkret utslag i at pasient ikke har forstått legens instruksjoner. Det har kommet klage til Helsetilsynet på slik sak i forkant av tilsynet.
• Det er imidlertid ikke en hovedregel at tolk ikke brukes der det er behov. Kommunens ledelse har ikke lagt noen økonomiske begrensninger på tolkebruken.
• Erfaringen (fra ett intervju) er at ikke alle tolker er godt nok kvalifiserte.
• Tolkebruk var i varierende grad dokumentert i journal.

Område 4: Kommunens tilsyn med miljørettet helsevern i statlige asylmottak

Tilsynet skal avdekke om kommunen ivaretar sitt tilsynsansvar med miljørettet helsevern i asylmottak, herunder spesielt:

• om det er klart hvem som har ansvaret og oppgaven med å føre tilsyn med miljørettet helsevern i asylmottak
• om kommunen har sikret at henvendelser vedrørende miljørettet helsevern ved asylmottak blir formidlet til den/de som har tilsynsansvaret

Merknad 4.1:
Det er uklare forhold vedrørende ansvar og myndighet til å føre tilsyn med asylmottakets etterlevelse av krav til miljø og helse. Skriftlighet mangler også i kontakt kommune/mottak.

Følgende observasjoner ligger til grunn for merknaden:

• Selv om det foreligger en organisasjonsplan som tillegger kommunelege 1 ansvaret for oppgaver etter forskrift om miljørettet helsevern, er dette ansvaret ikke utdypet i noe delegasjonsskriv eller instruks, slik at det framgår at ansvaret også omfatter tilsyn. Hva tilsynet skal innebære og etter hvilken metode, er heller ikke dokumentert. [2]
• Det kan synes som sykepleier og helsesøster også følger opp de miljømessige forhold i mottaket, uten at det her er gitt noen slik myndighet gjennom videre delegasjon fra kommunelegen.
• Generelt sies det fra mottaket at betraktninger om viktige forhold fra kommunelege 1 tidvis er kun muntlige. Det har angivelig muntlig vært framsatt tanker om mulig stenging av lokalene. Mottaket forventer at slike forhold skriftliggjøres, og at kommunen evt. dokumenterer at kommunelegen er delegert en slik myndighet. Kommunelegen hevder på sin side at det kun er blitt opplyst om forskriftskrav, saksbehandlingsregler og mulige reaksjoner i henhold til regelverket.
• Det har blitt gjennomført tilsyn ved mottaket av kommunelege 1 (som aldri stiller alene ved slike tilsyn). En rekke forhold har blitt påpekt, og mottaket mener selv at dette har medført betydelige forbedringer.

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:

[1] Faglig veileder IS-1022 Veileder for helsetjenestetilbud til asylsøkere og flyktninger gir en faglig standard som forventes etterlevd hvis det ikke foreligger dokumentasjon på at egen praksis er bedre begrunnet.

[2] Temaet er gitt bred omtale i IS-1104 – Veileder i miljørettet helsevern, Sosial- og helsedirektoratet, hvor tilsynsmetodikk og innretting er nøye gjennomgått.