INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-2

Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får individuell behandlingsfrist og informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-1

Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og opp­datering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og vente­tider ved sykehuset. Jf. Lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Møre og Romsdal kan etter tilsyn ved Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus, Kirurgisk avdeling, poliklinikken legge frem følgende resultater:

Håndtering av henvisningene til poliklinikken ivaretas i stor grad på en tilfreds­stillende måte. Dette gjelder både registrering og vurdering. Dersom hen­visningen er mangelfull blir det i et fåtall tilfeller skriftlig etterspurt tilleggsopplysninger. I disse tilfellene står ikke pasienten på ventelisten. Opplysninger om disse pasientene kan gjenfinnes i det pasient-administrative systemet (PAS) med egen kode. Det er ikke rutiner for å hente ut slik informasjon jevnlig, og det foreligger ikke purrerutiner som sikrer endelig vurdering innen 30 virkedager. Henvisende lege får ikke melding om resultat av vurdering av hen­visningen.

Det foreligger ikke skriftlige kriterier for prioritering i poliklinikken. Vurderingene foretas i hovedsak av en overlege innen hver spesialitet. Ved fravær foretar annen overlege vurderingen og det er faglig konsensus om hva som skal prioriteres. Pasienter blir informert om hvorvidt de har fått rett til nødvendig helsehjelp eller ikke, samt om klage­adgangen. Det er innført individuell behandlingsfrister og nye brevmaler er tatt i bruk. Disse er basert på prosedyre, retningslinjer og maler gitt av Helse Midt-Norge RHF i brev av 06.08.2004.

Journalgjennomgang viser at den behandlingsfrist som er satt i stor grad er overholdt med unntak av spesialiteten plastikkirurgi. Tilsynet viste at poliklinikken tar imot og behandler pasienter innen den tid som medisinsk forsvarlighet tilsier for de fleste fag­feltene.

Sykehuset har egen brosjyre om fritt sykehusvalg, som sendes alle pasienter som blir søkt til poliklinikken. Når pasienter tar kontakt om fritt sykehusvalg henvises disse normalt til informasjon gitt i brev og brosjyre. Henvisninger oversendes etter ønske fra pasient det sykehuset pasienten velger. Sykehuset behandler søknader fra andre opptaksområder på samme måte som innenfor eget område.

Sykehuset er i ferd med å overføre eksisterende internkontrollsystem over til EQS (elek­tronisk kvalitetssystem). Tilsynet har vist at eksisterende prosedyrer for det tilsette området, ikke er koordinert/revidert i forhold til nye. Prosedyrene var delvis kjent. Avvikssystemet var lite kjent i avdelingen og ble ikke brukt i forhold til interne avvik eller systemavvik.

Det ble avdekket ett (1) avvik under tilsynet. Det ble gitt en (1) merknad.

Avvik:

Kirurgisk poliklinikk har ikke system som sikrer oppfølging og håndtering av hen­visninger i de tilfeller supplerende opplysninger innhentes skriftlig. Videre er det heller ikke system for at hen­visende lege får tilbakemelding vedrørende vurderingen av henvisningen.

Merknad:

Det er mangelfulle rutiner for å sikre at pasienter innen spesialiteten plastikkirurgi blir videre­for­midlet til annet behandlingssted ved kapasitetsproblemer.

Dato:

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nordmøre og Romsdal, Molde sjukehuset, Kirurgisk avdeling, poliklinikken i perioden 26.07.2004 – 05.10.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Møre og Romsdal gjennomfører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres som felles tilsyn, med felles revisjonsteam, med Helsetilsynet i Nord-Trøndelag og Helsetilsynet i Sør-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten om­handler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helse Nordmøre og Romsdal HF består av Molde sjukehus og Kristiansund sykehus. Det er fra 1. april 2003 etablert en ny organi­sering med gjennomgående klinikkfunksjoner mellom de to sykehusene. Kirurgisk avdeling, inneholdende fagfeltene ortopedi og generell kirurgi, plastikkirurgi, urologi og kar-, mamma- og endokrin kirurgi. Det er sengeposter og poli­klinikker ved begge sykehusene.

Antallet konsultasjoner for kirurgisk poliklinikk f.o.m. august 2004 t.o.m. juli 2004 var 13523. Av disse var 2876 nyhenviste. Tallene som er mottatt er satt opp på en slik måte at det er usikkerhet knyttet til hvorvidt tallet for nyhenviste er korrekt.

Helse Midt-Norge RHF innførte fra 01.09.03 individuelle behandlingsfrister, en frist for ut­redning og en frist for behandling. Fra 01.09.04 er pasientrettighetsloven endret slik at det foreligger krav til individuelle behand­lings­frister. Med bakgrunn i dette har Helse Midt-Norge RHF i brev av 06.08.04 over­sendt til alle helseforetakene prosedyrer for behandling av henvisninger samt diverse brev­maler. Helse Nordmøre og Romsdal HF har implementert dette.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding fra Helse Nordmøre og Romsdal HF til Helse Midt-Norge RHF
• Div. lysark om felles mål 2004 for Helse Nordmøre og Romsdal HF, Kirurgisk avdeling
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved Fylkessykehuset i Molde – udatert
• Sintef-rapport ”Ventelister ved helseforetakene i Midt-Norge våren 2002
• Brukermal for innføring av 2 behandlingsfrister 01.09.03
• Prosedyrer for ”prioritering av søknader” (datert 18.12.01) og ”pasientjournal” (datert 29.04.02)
• Bruker mal inkl. brevmaler for Venteliste - PAS
• Venteliste pr. 31 august 2004 for Kirurgisk poliklinikk
• Brevmaler som brukes etter 01.09.2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev av 26.07.2004 fra Helsetilsynet i Møre og Romsdal, med varsel om tilsyn
• Brev av 31.08.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om datoer for tilsyn og tentativt program
• Brev av 17.09.2004 fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• E-post av 23.09.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, vedlagt endelig program samt liste med ønsket dokumentasjon for verifikasjon tilsynsdagen
• E-post fra Helse Nordmøre og Romsdal HF, Molde sjukehus med ventelistetall

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.07.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 05.10.2004

Intervjuer

Fire personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 43 pasientjournaler
• Gjennomgang av ventelister
• Gjennomgang av internkontrollsystemet

Sluttmøte ble avholdt 05.10.2004

5.1 Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettig­hetsloven § 2-2

Det ble avdekket ett avvik under område en. Det ble ikke gitt noen merknader.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

• Henvisningene blir mottatt av kontorpersonell, og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Deretter blir ”vurderingsstempel” påført inkludert mottatt dato. Hen­visningen blir deretter lagt til seksjonsoverlege på det aktuelle området.

5.1.2. Den medisinske vurderingen (bestående av vurdering om retten til helsehjelp, haste­grad og prioritering).

• Seksjonsoverlege foretar fortløpende medisinsk vurdering av henvisningene, behovet for retten til nødvendig helsehjelp, prioritering og hvilke undersøkelser som skal foretas. Ved fravær er det rutiner for at annen overlege overtar dette
• Dersom henvisningen er mangelfull blir det i et fåtall tilfeller skriftlig etterspurt tilleggs­opplysninger. I disse tilfellene fjernes pasienten fra ventelisten, men opplysningene kan gjenfinnes i PAS med egen kode. Det er ikke system som sikrer at disse henvisningene jevnlig blir hentet ut fra PAS. Det foreligger ikke purrerutiner som sikrer endelig vurdering innen 30 virkedager
• Ved gjennomgang av 43 journaler fra fagområdene lagt til poliklinikken framkommer at for 18 henvisninger mangler dato for medisinsk vurdering
• Etter medisinsk vurdering returneres henvisningene til kontorpersonalet som legger resultatet inn i PAS og sender melding til pasienten.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager, evt. om raskere vurdering foretas der det er behov

• Henvisningene vurderes ved fortløpende. Ved gjennomgang av 43 pasient­journaler fra fagområdene lagt til poliklinikken finner vi at 25 er vurdert innen en uke fra registreringsdato. For 18 henvisninger framkommer ikke vurderingsdato. Intervju og øvrig verifikasjon indikerer at vurderinger for disse også blir foretatt innen vurderingsfristen.
• Mangelfulle henvisninger der det skriftlig etterspørres tilleggsopplysninger omfattes ikke av et system som sikrer at primærhenvisning og supplerende opp­lysninger blir vurdert innen 30 dager.

5.1.4 Tilbakemelding

• Pasienter som skal til vurdering innen en måned, settes opp til time ved poliklinikken innen angitt tidsramme fra vurderende lege. Pasienten får brev om time. Det informeres om at pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp, om klageadgang og mulighet for fritt sykehus­valg.
• Der pasienten blir satt på venteliste med angitt maksimaldato for når behandlingen skal være gitt, fremkommer at pasienten får informasjon om at han/hun har fått rett til nødvendig helsehjelp, om klageadgang og informasjon om fritt sykehusvalg.
• I intervju og ved verifikasjon framgikk det at henvisende lege ikke får tilbakemelding.

Avvik 1

Kirurgisk poliklinikk har ikke system som sikrer oppfølging og håndtering av henvisninger i de tilfeller supplerende opplysninger innhentes skriftlig. Videre er det heller ikke system for at hen­visende lege får tilbakemelding vedrørende vurderingen av henvisningen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasientrettighetsloven § 2-2, Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kirurgisk poliklinikk har ikke system som sikrer oppfølging og håndtering av hen­vis­ninger i de tilfeller supplerende opplysninger innhentes skriftlig. I disse tilfellene står ikke pasienten på ventelisten. På det tidspunkt supplerende opplysinger kommer blir hen­visningen vurdert på nytt med utgangspunkt i første henvisningsdato. Det foreligger ikke rutiner som sikrer at endelig vurdering, enten med bakgrunn i første henvisning eller med tilleggsopplysninger, blir gjort innen 30 dager.
• Henvisende lege får ikke tilbakemelding på utfallet av vurderingen når pasienten settes opp til time/ settes på venteliste.
• Kirurgisk poliklinikk mangler system som sikrer at uønskede hendelser blir meldt og fulgt opp i et fungerende avvikssystem. Videre nyttes ikke avviksmeldinger for kontinuerlig forbedring.

5.2 Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighets­loven § 2-1

Det ble ikke avdekket avvik under område to. Det ble gitt en merknad.

5.2.1 Prioriteringskriterier

• Det foreligger ikke skriftlige kriterier for prioritering i poliklinikken. Vurderingene foretas i hovedsak av en overlege innen hver spesialitet. Ved fravær foretar annen overlege vurderingen og det er faglig konsensus om hva som skal prioriteres.

5.2.2 Klageordning

• Pasienter blir informert om klageadgangen.

5.2.3 Individuell behandlingsfrist.

• Det er innført individuell behandlingsfrister og nye brevmaler er tatt i bruk. Disse er basert på prosedyre, retningslinjer og maler til brev fra Helse Midt-Norge RHF.
• Journalgjennomgang viser at den behandlingsfrist som er satt i stor grad er overholdt med unntak av spesialiteten plastikkirurgi.

5.2.4 Poliklinikkens  rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse / behandling ikke kan gis i tide.

• Tilsynet viste at poliklinikken tar imot og behandler pasienter innen den tid som medisinsk forsvarlighet tilsier for de fleste fagfeltene. Dette bekreftes av intervju og gjennomgang av journaler. For å oppnå slik for­svarlighet har poliklinikken i perioder etablert tilleggstjenester. Journalgjennomgang viser at den behandlingsfrist som er satt i stor grad er overholdt med unntak av spesialiteten plastikkirurgi.

Merknad 1

Det er mangelfulle rutiner i forhold til å sikre at pasienter innen spesialiteten plastikkirurgi videre­for­midles til annet behandlingssted ved kapasitetsproblemer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer og verifikasjon viser at den behandlingsfrist som er satt ikke overholdt innen spesialiteten plastikkirurgi.

5.3  Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. pasientrettighets­loven § 2-4.  Plikten til å føre venteliste.

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader under område tre.

5.3.1 Føring av venteliste

• Kontorpersonalet fører inn datagrunnlag i PAS-systemet. Personalet ved dataavdelingen utarbeider ventelister som leveres ledelsen i foretaket. Kirurgisk poliklinikk tar ut egne oversikter fra PAS-systemet ca. en gang pr. mnd.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

• Sykehuset har egen brosjyre om fritt sykehusvalg. Denne sendes alle pasienter som blir søkt til poliklinikken.
• Når pasienter tar kontakt om fritt sykehusvalg henvises disse normalt til informasjon gitt i brev og brosjyre.
• Henvisninger oversendes etter ønske fra pasient det sykehuset pasienten velger.

5.3.3 Pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

• Sykehuset behandler søknader fra andre opptaksområder på samme måte som innenfor eget område.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ingrid Selnes Haugdahl, fylkessykepleier Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor Einar Andersen, underdirektør Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor Mona B. Parow, rådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Observatør:
Elisabeth Loe Tollefsen, seniorrådgiver, Statens helsetilsyn