INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll i sykestue og sykehjem
• Smittevern i sykestue og sykehjem
• Opplæring i sykestue og sykehjem
• Medikamentrutiner i sykestue og sykehjem
• Beredskap i akutte situasjoner ved bruk av sykestueplasser

Det ble påvist ett avvik og en merknad ved tilsynet.

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for tilfredsstillende videre- og etterutdanning av de ansatte ved Båtsfjord sykestue slik at de ansatte er sikret tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre tjenesten faglig forsvarlig.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

Lov om kommunehelsetjeneste § 6-2, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjeneste § 4, bokstav c

Merknad 1

Det fantes et internkontrollsystem som var politisk vedtatt, men som ikke var kjent i organisasjonen.

Dato: 27.11.2004

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Båtsfjord sykestue er lokalisert i Båtsfjord helsesenter sammen med legetjenesten, psykiatrisk sykepleier, laboratorietjenesten, fysioterapi, og åpen omsorg. Helsetjenestens fellestjenester og administrasjonen er også lokalisert i Båtsfjord helsesenter. Alle disse tjenestene er nå en enhehet i samordnet helsesenter.

Båtsfjord sykestue har 10 sykehjemsplasser, 1 kortidsplass og 2 sykestueplasser. Sykehjemmet har i tillegg 8 plasser i demensavdeling.

Kommunen mottar refusjon for drift av de to sykestueplassene fra Helse Finnmark. Belegget på disse plassene er 118 %. Sykestueplassene brukes til akuttmedisinsk behandling og diagnostikk, behandling av enklere tilstander, lavterskeltilbud for kronisk syke, mottak av utskrivningsklare pasienter fra sykehus, kreftbehandling, terminal pleie og rehabilitering som alternativ til sykehusopphold. Sykestua er LV sentral utenom legekontorets åpningstid, men mottar alle anrop fra AMK sentralen hele døgnet. Ved behov for akutt innleggelse i sykehus blir pasienten stabilisert på Båtsfjord sykestue før videre transport. Bemannet ambulansefly benyttes i stor grad ved akutte innleggelser i sykehus.

Sykestua har 18,3 årsverk fordelt på 10 sykepleiere, 8 hjelpepleiere og 6 assistenter. Sykestua har tilsynslege som står for daglig drift, mens kommunelege I har overordnet ansvar for medisinsk faglig planlegging. Han har også ansvar for å delegere ansvar for medikamentutdeling. Vakthavende lege har ansvar for innlagte akuttpasienter i det første døgnet. Deretter ligger ansvaret til tilsynslege.

• Rutinebok for Båtsfjord sykestue
• Organisasjonskart
• Smittevernplan for Båtsfjord kommune
• Smittevernplan for Båtsfjord sykestue
• Opplæringsplan for ansatte i pleie og omsorgstjenesten i Båtsfjord kommune gjeldende for 2004-09-30
• Introduksjonsperm for nyansatte i helse og sosialetaten
• Kvalitetsikringspermen
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering på sykestua
• Avtale om farmasøytisk tilsyn
• Oversikt over ansatte som har opplæring g delegasjon til utdeling av legemidler
• Rutiner for motta av pasient på sykestueplass
• Akuttpasientstatistikk Båtsfjord sykestue

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

Helsetilsynets brev av 18.05.2004 Melding om tilsyn

Båtsfjord kommunes brev av 28.06.2004 oversending av dokumentasjon

Helsetilsynets brev av 07.09.2004 Program for tilsynet

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.05.2004

Åpningsmøte ble avholdt 05.10.2004

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av tre journaler for inneliggende sykehjemspasienter
• Gjennomgang av tre journaler for akuttpasienter
• Gjennomgang av sykestuas kardex
• Stikkprøver på om beholdning av A- preparater stemte med regnskapet
• Omvisning på akuttstue, akuttrom, sykehjem, demensavdeling og alderspensjonat

Sluttmøte ble avholdt 05.10.2004

Det ble ikke påvist avvik fra lov eller forskrift på dette området.

Det ble påvist en merknad på dette området.

Merknad 1

Det fantes et internkontrollsystem som var politisk vedtatt, men som ikke var kjent i organisasjonen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kun toppledere kjente til at det fantes et internkontrollsystem
• Bare noen av prosedyrene var lagt inn i det vedtatte internkontrollsystemets maler
• Mange prosedyrer var udatert og usignert

Øvrige observasjoner:

• Det fantes prosedyrer og rutiner på de fleste sårbare områder
• Det fantes system for avviksmeldinger på forskjellige områder
• Båtsfjord sykestues plass i Båtsfjord kommunes organisasjonsplan var kjent
• Ansvarslinjene var kjent

Område 5.2: Smittevern

Det ble ikke påvist avvik fra lov eller forskrift på dette området.

Øvrige observasjoner:

• Det fantes en smittevernplan for kommunen som var oppdatert
• Det fantes en smittevernplan for Båtsfjord sykestue fra 2004
• Det fantes egne retningslinjer for MRSA infeksjoner tilgjengelig
• Planer og retningslinjer var kjent og brukt
• Det var godt samarbeid med hygienesykepleier i Helse Finnmark og ved UNN

Område 5.3: Opplæring

Det ble påvist ett avvik på dette området

Avvik 1

Kommunen sørger ikke for tilfredsstillende videre- og etterutdanning av de ansatte ved Båtsfjord sykestue slik at de ansatte er sikret tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å utføre tjenesten faglig forsvarlig.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

Lov om kommunehelsetjeneste § 6-2, samt forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjeneste § 4, bokstav c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fantes en opplæringsplan, men den var helt ukjent for organisasjonen
• Kurstilbud til de ansatte var tilfeldig og den enkelte fikk sjelden tilbud om kurs
• Det manglet systematisk opplæring i hjerte- og lungeredning og akutt medisinske prosedyrer

Øvrige observasjoner:

• Det var avholdt akuttmedisinsk kurs siste halvår
• Det var avholdt medikamentkurs for alle med delegasjon til å dele ut medikamenter
• Det fantes introduksjonsperm og system for mottak av nyansatte

Område 5.4: Medikamenthåndtering

Det ble ikke påvist avvik på dette området

Øvrige observasjoner:

• Det finnes avtale om farmasøytisk tilsyn
• Det foreligger delegasjonsfullmakter til alle som er delegert myndighet til å dele ut medisin
• Det finnes regnskap over A preparat forbruk som stemmer
• Muntlige og skriftlige nøkkelrutiner var kjent og fulgt
• Det finnes avviksskjema for feilmedisinering

Område 5.5: Rutiner ved øyeblikkelig hjelp på sykestua

Det ble ikke påvist avvik på dette området

Øvrige observasjoner:

• Det fantes en kriseplan som var kjent
• Sykestua hadde tilfredsstillende akuttutstyr som ble regelmessig kontrollert etter liste
• Ansvaret for kontroll av utstyr var plassert og kjent
• Ansvaret for akuttpasientene var plassert og kjent

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Beate Søholt Lupton, revisjonsleder
Siri Ramberg, revisor
Grethe Hansen, revisor