INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Dekking av grunnleggende behov for pleie og omsorg
• Legemiddelhåndtering

Bakgrunnen for dette tilsynet er en melding til Helsetilsynet i Rogaland med hjemmel i helsepersonellovens § 17 (opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter).

Meldingen ble sendt 9. januar 2004. På dette tidspunktet var Haraldsvang omsorgssenter en nyopprettet virksomhet. Både kommunens ledelse og ansatte ved omsorgssenteret mener at kommunen har betydelig bedre kontroll med at pasientenes behov blir ivaretatt nå.

Helsetilsynet i Rogaland peker i denne rapporten på to avvik fra krav i helselovgivningen. Denne systemrevisjonen gir imidlertid ikke grunnlag for å hevde at brukere ved Haraldsvang omsorgssenter får uforsvarlig hjemmesykepleie. Som det fremgår av avvik 1, praktiserer hjemmesykepleien en journalføring som i liten grad dokumenterer hvilke pleiebehov pasienten har og hvordan hjelpen blir utført og evaluert. Derfor gir denne systemrevisjonen ikke grunnlag for å vurdere om brukerne får dekket grunnleggende behov for pleie og omsorg. Helstilsynet i Rogaland kommer til å følge opp dette forholdet inntil Haugesund kommune kan dokumentere at avviket er rettet opp.

Avvik 1 Pasientjournalene inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om pasientenes behov for pleie, når og hvordan sykepleien er gitt og beskrivelse av pasientenes tilstand. Det framgår heller ikke klart hvem som er journalansvarlig.

Avvik 2 Haraldsvang omsorgssenter har ikke et pasientjournalsystem som sikrer at taushetsplikten blir ivaretatt på forsvarlig måte.

Helsetilsynet i Rogaland peker på tre forhold som kommunen bør bruke i sitt forbedringsarbeid:

Merknad 1 For å styrke internkontrollen, bør Haugesund kommune forbedre måten avvik blir håndtert på ved Haraldsvang omsorgssenter.

Merknad 2 Haraldsvang omsorgssenter bør dokumentere bedre hvem som er brukernes nærmeste pårørende.

Merknad 3 Haraldsvang omsorgssenter bør vurdere å etablere rutiner som sikrer at brukere med rett på offentlig tannhelsetjeneste får tilbud om dette.

Dato: 26. november 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Haraldsvang omsorgssenter, hjemmebaserte tjenester i perioden 25.06.04 – 26.11.04. Revisjonen er gjennomført som en følge av en melding til Helsetilsynet i Rogaland etter helsepersonellovens § 17 (opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter) fra sykepleiere ved Haraldsvang omsorgssenter. Meldingen omhandlet manglende dokumentasjon i pasientjournal, brukere som ikke fikk de tjenestene de hadde vedtak på, feil i legemiddelhåndteringen og mangelfull oppfølging av avvik fra krav til tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Haugesund kommune har ca. 31 300 innbyggere, hvorav ca. 1690 personer (5,4%) er over 80 år. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell, hvor øverste ledelse (nivå 1) består av rådmann og tre kommunaldirektører. Kommunaldirektørene har ingen fast delegert myndighet, men får fullmakter ved behov. Nivå 2 består av 50 enheter (48 resultatenheter og 2 støtteenheter) som hver blir ledet av en enhetsleder.

Haugesund kommune har valgt en bestiller –utførermodell for pleie- og omsorgstjenesten. Bestillerkontoret behandler søknader og fatter vedtak om tildeling av tjenester, mens ansvaret for å yte pleie- og omsorgstjenester er tillagt 4 omsorgssenter som også er selvstendige resultatenheter. Denne systemrevisjonen omfatter resultatenheten Haraldsvang omsorgssenter som ble opprettet ved omorganisering av kommunen 1. januar 2004. Senteret består av hjemmebaserte tjenester, bokollektiv og sykehjem. For tiden yter senteret hjemmetjenester til 260 personer.

Enhetsleder ved virksomheten har både faglig ansvar for tjenestene, personalansvar og ansvar for økonomien. Hver resultatenhet som utfører tjenester har et fast budsjett uavhengig av hvor omfattende tjenester brukerne har fått vedtak på.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Haugesund kommune
• Lederavtale kommunaldirektør
• Funksjonsbeskrivelser
• Oversikt over institusjonsplasser og omsorgsboliger i Haugesund kommune
• Oversikt over ansatte
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Haugesund kommune
• Rutiner for avviksmeldinger
• Oversikt over registrerte avvik
• Avtale om farmasøytisk tilsyn og brev av 27.07.04 fra rådgivende farmasøyt
• Avtaler mellom Helse Fonna og Haugesund samt diverse kommuner (FKH)
• Rutiner for saksbehandling ved søknad om helse- og sosialtjenester
• Årsmelding 2003 for Haugesund kommune
• Enhetsmelding 2003 for Haraldsvang omsorgssenter
• Tertialrapport 2004 for Haraldsvang omsorgssenter
• Oversikt over prosedyrer for institusjon og hjemmetjenester
• Diverse prosedyrer

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:

• Brev av 25.06.2004 til Haugesund kommune (melding om tilsyn)
• Brev av 20.08.2004 til Helsetilsynet i Rogaland med vedlagt etterspurt dokumentasjon
• E-post av 13.09.04 til Haugesund kommune (forslag til program for formøtet og tilsynsbesøket)
• E-post av 13.09.04 til Helsetilsynet i Rogaland (svar på programforslag)
• Brev av 21.09.2004 til Haugesund kommune (program for tilsynsbesøket)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. juni 2004

Formøte ble avholdt 13. oktober 2004 med representanter fra rådmannen, Haraldsvang omsorgssenter og Bestillerkontoret.

Åpningsmøte ble avholdt 14.oktober 2004

Intervjuer - 7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjort i:

• 20 pasientjournaler, herunder 7 brukere som hadde søkt om sykehjem men var blitt tildelt hjemmetjenester, 5 brukere som er tildelt omsorgsbolig, 3 kvinner og 3 menn som får omfattende helsehjelp i egen bolig, de 2 siste brukerne som har fått vedtak om helsehjelp som hjemmetjeneste.
• 26 avviksmeldingsmeldinger (desember 2003 – oktober 2004)
• Skjema for ansvarsoverføring for legemiddelhåndtering fra fastleger
• Fullmakter fra lege til pleiepersonale som er gitt myndighet til legemiddelhåndtering/subcutan injeksjon.
• Notatblokk fra muntlige rapporter

Sluttmøte ble avholdt 14. oktober 2004.

Område 1 Dekking av grunnleggende behov for pleie og omsorg

Helsetilsynet i Rogaland har undersøkt om kommunen sikrer at:

• behovet for hjemmesykepleie blir godt nok kartlagt hos den enkelte bruker
• den enkelte bruker får faglig forsvarlig hjemmesykepleie
• hjemmesykepleien til den enkelte bruker blir systematisk evaluert
• vedtak om tildeling av hjemmesykepleie blir fulgt opp, evaluert og korrigert
• avvik fra krav til kvalitet i hjemmetjenesten blir håndtert hensiktsmessig
• brukere som har rett på gratis tannhelsetjeneste får informasjon om dette
• Haraldsvang omsorgssenter har oversikt over hvem som gir samtykke til helsehjelp/hjemmesykepleie på vegne av brukere uten samtykkekompetanse

Helsetilsynet i Rogaland har gjennom verifikasjon av pasientjournaler og intervjuer, forsøkt å få oversikt over hvordan den enkelte pasients behov kartlegges og hvordan hjemmesykepleien planlegges, utføres og evalueres. Haraldsvang omsorgssenter praktiserer en journalføring som i liten grad dokumenterer pasientens behov, hvordan pleien blir utført og evaluert. Denne systemrevisjonen gir derfor ikke grunnlag for å vurdere om brukerne får dekket grunnleggende behov for pleie og omsorg.

Avvik 1:
Pasientjournalene inneholder ikke tilstrekkelige opplysninger om pasientenes behov for pleie, når og hvordan sykepleien er gitt og beskrivelse av pasientenes tilstand. Det framgår heller ikke klart hvem som er journalansvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 6 og § 8, bokstavene d, e og f

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har et fragmentert pasientjournalsystem som oppbevares på flere ulike steder. Pasientjournalen består av elektronisk journal (Gerica), pasientmapper, medisinkort og permer i pasientenes hjem.
• Tiltak registreres ofte bare i personalets arbeidslister.
• Sentrale pasientopplysninger fra andre kilder som ikke arkiveres (personalets arbeidslister, rapportblokk, muntlige rapporter) overføres ikke systematisk til pasientjournalene.
• 14 av 20 verifiserte pasientjournaler inneholder ikke plan for sykepleien.
• I verifiserte pasientjournaler er det ingen systematisk dokumentasjon på utført pleie.
• Det er ikke klare rutiner for hva som skal dokumenteres i pasientjournalene. Det dokumenteres i pasientjournalen kun ”når det er noe utenom det vanlige”.
• Det er uklart hvem som er journalansvarlig.

Under formøtet ble Helsetilsynet i Rogaland også gjort kjent med pasientjournalsystemet ved Bestillerkontoret. Dette ligger i utgangspunktet utenfor fokus for denne systemrevisjonen. Siden Haraldsvang omsorgssenter har felles elektronisk journalsystem (Gerica) med Bestillerkontoret, velger vi derfor å påpeke følgende avvik i denne rapporten :

Avvik 2:
Haraldsvang omsorgssenter har ikke et pasientjournalsystem som sikrer at taushetsplikten blir ivaretatt på forsvarlig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell m.v. § 21 og forskrift om pasientjournal § 4. f

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Saksbehandlere ved Bestillerkontoret har tilgang på alle helseopplysninger som blir registrert i elektronisk pasientjournal (Gerica) i Haugesund kommune

Kommentar:

Bestillerkontoret tildeler hjemmesykepleie, men utfører ikke selv denne tjenesten. Følgelig har saksbehandlerne ikke bruk for, eller rett til, innsyn i pasientjournalene ved Haraldsvang omsorgssenter etter at vedtakene er fattet. Når Bestillerkontoret skal revurdere behov for hjemmesykepleie og fatte nye enkeltvedtak, må kommunen sørge for at Bestillerkontoret får nødvendige helseopplysninger om brukeren. Det er neppe nødvendig med tilgang til hele pasientjournalen for å foreta en slik vurdering.

Merknad 1
For å styrke internkontrollen, bør Haugesund kommune forbedre måten avvik blir håndtert på ved Haraldsvang omsorgssenter, hjemmebaserte tjenester, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav g)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Personalet sier at de ofte unnlater å melde avvik. Det er ikke ”meldekultur” i organisasjonen.
• Avvik som er beskrevet i pasientjournaler, deriblant vedrørende legemiddelhåndtering, gjenfinnes i liten grad som skriftlige avviksmeldinger.
• Ledelsen gir ikke systematisk tilbakemelding til den som melder avvik, om hvordan forholdet blir fulgt opp fra ledelsen.
• Det foregår i liten grad et systematisk forbedringsarbeid med bakgrunn i registrerte avvik.
• Det finnes ingen føringer for hvilke avvik som skal rapporteres til resultatsenhetsleder og rådmann.

Merknad 2
Haraldsvang omsorgssenter bør dokumentere bedre hvem som er brukerens nærmeste pårørende, jf. journalforskriften § 8, bokstav b og c, samt pasientrettighetsloven § 4-6.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Verifiserte pasientjournaler har til dels oppført navn på pårørende, men det gis ikke opplysninger om hvorvidt disse er nærmeste pårørende som kan å gi samtykke til helsehjelp til brukere uten samtykkekompetanse.

Merknad 3
Haraldsvang omsorgssenter bør etablere rutiner som sikrer bedre at brukere med rett på offentlig tannhelsetjeneste får tilbud om dette, jf. Lov om tannhelsetjenesten § 1-3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Bestillerkontoret gir informasjon om retten til offentlig tannhelsetjeneste når personer får vedtak om hjemmesykepleie. Denne informasjonen blir ikke systematisk gjentatt av dem som har ansvar for å yte denne tjenesten.
• Både intervjupersoner ved dette tilsynet og Fylkestannlegen i Rogaland opplyser at det er relativt få brukere som benytter seg av dette tannhelsetjenestetilbudet.
• Haraldsvang omsorgssenter har ikke klare prosedyrer som skal sikre brukerne nødvendig tannbehandling og at de får ivaretatt sin munnhygiene.

Område 2: Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Rogaland har undersøkt om kommunen:

• har en tydelig plassering av ansvar, oppgaver og myndighet når det gjelder håndtering av legemidler
• gjennomfører farmasøytisk tilsyn med hjemmetjenesten to ganger årlig
• sørger for tilstrekkelig opplæring av personell som deler ut legemidler
• sørger for skriftlig delegasjon fra lege til utdeling av legemidler
• sikrer at avvik fra krav til legemiddelhåndteringen blir avdekket og fulgt opp

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Observasjoner som er lagt til grunn:

Haraldsvang omsorgssenter har avtale om farmasøytisk tilsyn gyldig til 01.01.05

• Virksomheten har en tydelig plassering av ansvar, oppgaver og myndighet når det gjelder legemiddelhåndtering
• Virksomheten har avtale med tilsynsfarmasøyt om opplæring i legemiddelhåndtering som gjennomføres to ganger årlig
• Det foreligger skriftlige ansvarsoverføringer for legemiddelhåndtering for brukerne og skriftlig delegasjon fra lege til personale med ansvar for legemiddelhåndtering

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte, sluttmøte og formøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Bjørg Botne, kvalitetsrådgiver/sykepleier
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
Berit Kvalvaag Grønnestad, fylkessykepleier