Helsetilsynet i Hordaland
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet blei det konstatert avvik frå lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheita har vurdert dei tiltaka som er sette i verk som tilstrekkelege. Tilsynet er derfor avslutta.
|
Adresse til verksemda: |
Bråtet 1 5722 Dalekvam |
|
Tidsrom for tilsynet: |
18. oktober 2004 |
|
Kontaktperson i verksemda: |
Kommunelege I Oddvar Dale |
|
Regelverk: |
- Lov av 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer
- Forskrift av 5. juli 1996 nr. 699 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner
- Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
- Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
|
INNHALD
Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon som er motteken frå Vaksdal kommune
Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Daletunet Omsorgssenter 18. oktober 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:
- Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
- Infeksjonsovervaking
- Undervisning og opplæring
Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.
Hovudkonklusjon:
Det er nyleg gjennomført ”Hygienekurs” for tilsette og som resultat av dette er praksis for handhygiene, bruk av stellefrakk, handtering av ureine klede og arbeid på skyllerom, innskjerpa og endra. Rutinane er i ferd med å bli innarbeidde. Sjukeheimen deltek i ordninga med prevalensundersøkingar og har eit forbetringspotensiale i høve til å bruke opplysningar frå desse undersøkingane i det interne arbeidet med å overvake og førebyggje infeksjonar
Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidd. Utarbeidde prosedyrar er ikkje reviderte og alle er ikkje i samsvar med gjeldande praksis. Det er ikkje klart kven som har ansvar for revisjon og godkjenning av nye skriftlege prosedyrar ved sjukeheimen.
Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt to merknadar:
Avvik 1: Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidd og eksisterande skriftlege prosedyrar er ikkje oppdaterte.
Avvik 2: Ansvarsforhold og oppgåver i høve til utarbeiding, oppdatering og godkjenning av skriftlege prosedyrar som inngår i internkontrollen ved sjukeheimen er ikkje avklara.
Merknad 1: Det er ulik praksis for bruk av stellefrakk og handhygiene.
Merknad 2: Arbeid med infeksjonsovervaking er kome kort.
Dato: 23. november 2004
|
Revisjonsleiar Laila Nordheim Alme
|
Revisor Anne Grete Robøle
|
1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Daletunet Omsorgssenter, 5. etasje den 18. oktober 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.
Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om
- aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
- verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.
Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.
- Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
- Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.
2. Særlege tilhøve
Daletunet Omsorgssenter har to avdelingar; ein somatisk post med 10 plassar og ein rehabiliteringspost med 10 plassar i 5. etasje og ein demenspost med 10 plassar og ein somatisk post med 10 plassar i 4. etasje. I tillegg har institusjonen to tryggleiksplassar som ikkje er sette i ordinær drift. I samband med ombygging av ombygging av Vaksdal sjukeheim har det inntil nyleg vore høgt belegg ved Daletunet Omsorgssenter.
Einingsleiar for sjukeheimstenester har budsjett- og administrativt ansvar for dei to sjukeheimane i kommunen. Avdelingssjukepleiarar og tilsynslegar i avdelingane har sjukepleiefagleg og medisinsk fagleg ansvar.
I mars 2003 inngjekk Vaksdal kommune ein toårig avtale om sjukehushygienisk bistand frå Voss sjukehus, Helse Bergen HF.
3. Dokumentunderlag
- Melding om tilsyn blei sendt i brev av 17. august 2004.
- Program blei oversendt i brev av 29. september 2004.
- Dokumentasjon frå Vaksdal kommune som blei motteken i brev av 14. september 2004, lista i vedlegg 1.
4. Omfang
Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:
- Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
- Infeksjonsovervaking,
- Undervisning og opplæring.
5. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:
Melding om tilsyn blei sendt 17. august 2004.
Program blei sendt 29. september 2004.
Opningsmøte blei halde 18. oktober 2004.
Intervju: 9 personar blei intervjua.
Sluttmøte blei halde 18. oktober 2004
6. Resultat av verifikasjonar
Synfaring på pasientrom, opphaldsrom, vaktrom og skyllerom:
Utstyr for handvask og handdesinfeksjon er tilgjengeleg på alle pasientrom, vaktrom, skyllerom og kjøkken. 7. Avvik
Avvik 1:
Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidd og eksisterande skriftlege prosedyrar er ikkje oppdaterte.
Avvik frå følgjande krav:
- Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jfr. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5
Avviket byggjer på følgjande observasjonar:
- Permen ”Kvalitetssikringsrutinar” inneheld diverse skriftlege prosedyrar som er relevante for infeksjonskontrollprogrammet. I somme andre prosedyrar er det og relevante element. Dei fleste prosedyrane er utarbeidde i 1999, men er ikkje reviderte og oppdaterte i høve til gjeldane praksis og organisering.
- Alle skriftlege prosedyrar og retningsliner som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, er ikkje utarbeidde.
Avvik 2:
Ansvarsforhold og oppgåver i høve til utarbeiding, oppdatering og godkjenning av skriftlege prosedyrar som inngår i internkontrollen ved sjukeheimen er ikkje avklara.
Avvik frå følgjande krav:
- Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 bokstav a og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1
Avviket byggjer på følgjande observasjonar:
- Det går ikkje fram av skriftleg dokumentasjon motteken før tilsynet, kven som har ansvar for utarbeiding, oppdatering og godkjenning av skriftlege prosedyrar som inngår i internkontrollen ved sjukeheimen.
- I intervju blei det opplyst at avdelingsleiarar, tilsynslegar og andre tilsette ikkje er tillagt ansvar eller oppgåver i samband med utarbeiding nye og revisjon av eksisterande skriftlege prosedyrar. Dette omfattar og skriftlege prosedyrar og retningsliner som gjeld infeksjonskontrollprogrammet. Det var og uklart kven som skal ha ansvar for å godkjenne styrande dokument.
- Stillingsomtalar for tilsette som har fag-, personell- og budsjettansvar ligg ikkje føre.
Kommentar:
Når det gjeld infeksjonskontrollprogrammet følgjer det av forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 at det skal gå fram av den skriftlege dokumentasjonen kven som har det faglege og organisatoriske ansvaret for dei tiltaka infeksjonskontroll-programmet omfattar.
8. Merknader
Merknad 1:
Det er ulik praksis for bruk av stellefrakk og for handhygiene.
Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:
- Det er lagt til rette for at handvask og handdesinfeksjon skal kunne gjennomførast for tilsette og pasientar. I samband med ”Hygienekurs” som nyleg er gjennomført, er rutinane for handhygiene innskjerpa og dei endra rutinane er under innarbeiding. Det gjeld mellom anna at personell ikkje skal bruka ringar og armbandsur på vakt og pasientane skal få vaska hendene i samband med måltid.
- Rutinar for bruk av stellefrakk er kjende, men det førekjem at rutinane ikkje blir følgde.
Merknad 2:
Arbeid med infeksjonsovervaking er kome kort.
Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:
- Sjukeheimen deltek i prevalensundersøkingar som blir gjennomført i regi av Folkehelseinstituttet. Det er ikkje teke stilling til på kva måte det kan vere aktuelt å bruke resultat frå desse registreringane til å få oversikt og eventuelt betre eigne rutinar for å førebyggje infeksjonar m.v. ved sjukeheimen.
- Når det gjeld infeksjonsovervaking og handtering av eventuelle utbrot er oppgåvefordelinga mellom kommunelege og tilsynslegar ikkje endeleg avklara.
9. Deltakarar ved tilsynet
I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.
|
Namn |
Funksjon |
Opningsmøte |
Intervju |
Sluttmøte |
|
Birkeli, Elin |
Assistent |
x |
x |
x |
|
Choi, Jung Hee, |
Sjukepleiar |
x |
x |
x |
|
Dale, Oddvar |
Kommunelege I |
x |
x |
x |
|
Flage, Terje |
Einingsleiar |
x |
x |
x |
|
Gullbrå, Frøydis |
Tilsynslege |
x |
x |
x |
|
Holdhus, Eli |
Assistent |
x |
x |
x |
|
Jahren, Mai-Linn |
Hjelpepleiar |
|
x |
|
|
Mørkved, Lars Marius |
Medisinarstudent |
|
observatør |
x |
|
Skjerveggen, Monika Dahle |
Avd. sjukepleiar |
x |
x |
x |
|
Storsletten, Eva |
Sjukepleiar |
x |
x |
x |
Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Danielsen, Bjørn, rådgjevar
Gjellestad, Åshild, fylkessjukepleiar, observatør
Robøle, Anne Grete, rådgjevar
Vedlegg 1 – Dokumentasjon som er motteken frå Vaksdal kommune
Dokumentasjon motteken i brev av 14. september 2004:
1. Oversyn over tilsette ved Daletunet Omsorgssenter, 4. og 5. etasje
- Organisasjonskart, eining for sjukeheimstenester
- Organisasjonskart, Daletunet Omsorgssenter
- Organisering av eining for sjukeheimstenester, revidert 13.09.04
- Innhaldsoversikt: Kvalitetssikring, Pleie- og omsorgsstenesta, Vaksdal kommune. Rutinar.
- Oversyn over sjukeheimsplassar ved Daletunet Omsorgssenter
- Notat frå einingsleiar for sjukeheimsdrift av 14.09.2004 om samordning av prosedyrar på hygieneområdet med gjeldande prosedyreperm, og opplæringsprogram i hygiene hausten 2004
- Rutinebeskrivingar som er relevante for tilsynet:
B11.1 Rutinar for god handhygiene
B11.2 Rutinar for behandling av skittent/reint tøy på avdelingane
B11.3 Smitteregime
B11.4 Retningsliner for arbeidsantrekk
B15.1 Rutine for mottak av vikar/ nytilsett. Det første møte med avdelingsleiar
B15.2 Rutine for opplæring av vikar, versjon 1 og 2 med sjekkliste ”Emne for opplæring”
B15.3 Rutine for mottak av student/elev/ lærling
B15.5 Rutine for opplæring av nytilsett sjukepleiar med sjekkliste
9. Avtale om sjukehushygienisk bistand mellom Vaksdal kommune og Voss sjukehus, Helse Bergen HF (ettersendt)
Dokument lagt fram ved tilsynet:
- Infeksjonsregistering 5. etasje, datert 12. oktober 2004
- Kursprogram ”Kurs i hygiene”, gjennomført 11. og 14. oktober 2004
- Reinhaldsavdelinga serviceerklæring for Daletunet omsorgssenter, lagt fram for sentraladministrasjonen i kommunen for godkjenning
- Perm ”Kvalitetssikringsrutinar” Vaksdal kommune, samling av skriftlege prosedyrar frå 1999
|