Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Fitjar Bu- og Behandlingssenter 21. oktober 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon:

Fitjar Bu- og Behandlingssenter har bestemt korleis dei infeksjonsførebyggjande tiltaka som dette tilsynet omfatta, skal utførast. Rutinane er kjende og blir følgde. Det er tilgang på faglært personell. Det er oppretta ei hygienegruppe som har ansvar for undervisning av tilsette og det er eige informasjonsopplegg for nytilsette og vikarar.

Tilsette med leiaransvar ved institusjonen og tilsynslegen har vore i stillingane i lengre tid. Institusjonen er liten og det er gode samarbeidstilhøve. Teikn på infeksjonar blir melde til tilsynslegen og følgde opp med relevante tiltak. Sjukeheimen har innført rutinar for å melde i frå om uønskte hendingar, men det er uklart i kva grad desse meldingane og andre oversikter som t.d. oversikt over infeksjonar, blir nytta til vurdering og betring av tenestene.

Kommunen har inngått avtale om sjukehushygienisk bistand. Arbeidet med utforming av nødvendig skriftleg dokumentasjon av infeksjonskontrollprogrammet er påbegynt, men ikkje fullført.

Ved tilsynet blei det påpeikt eit avvik:

Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidd.

Dato: 2. desember 2004

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fitjar Bu- og Behandlingssenter, somatisk avdeling den 21. oktober 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Fitjar Bu- og Behandlingssenter har 18 heildøgnsplassar fordelte på to grupper. Gruppeleiarane (sjukepleiarar) har det faglege ansvaret på gruppene. Leiar for institusjonen har personal, budsjett og fagansvar. Helse- og sosialsjef er næraste overordna.

Fitjar kommune har avtale om sjukehushygienisk bistand frå Stord sjukehus, Helse Fonna HF. Ved sjukeheimen er det oppretta ei hygienegruppe med åtte tilsette frå pleie, kjøkken og reinhald. Medlemmene i gruppa får undervisning av hygienesjukepleiar og har mellom anna ansvar for å undervise andre tilsette ved sjukeheimen, sjå også rapporten punkt 7.

Det blir no vurdert om institusjonen skal delta i dei halvårlege prevalensundersøkingane som Folkehelseinstituttet inviterer til.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 17. august 2004.
• Program blei oversendt i brev av 29. september 2004.
• Oversikt over dokumentasjon frå Fitjar kommune som blei motteken i brev av 8. september og dokument som lagt fram ved tilsynet, er lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 17. august 2004

Program blei sendt 29. september 2004

Opningsmøte blei halde 21. oktober 2004

Intervju: 8 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 21. oktober 2004

Synfaring på pasientrom, vaktrom og skyllerom:

Det er handvask, såpe, papirhandkle og dispensar for handdesinfeksjon på alle pasientrom, på skyllerom og vaktrom. På kjøkken er det dispensar for handdesinfeksjon. Det er stellefrakkar på alle pasientrom og på skyllerom.

Avvik 1: Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet ved Fitjar Bu- og Behandlingssenter er ikkje ferdig utarbeidd.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst at arbeidet med å tilpasse og utforme skriftlege retningsliner og prosedyrar for institusjonen ut frå tilrådingar i ”Hygienepermen” er ikkje ferdig.
• Lokalt utforma prosedyrar for handhygiene og retningsliner for bruk av arbeidstøy, der bruk av stellefrakk og er omtalt, er ikkje godkjende og daterte.
• Hygienegruppa ved institusjon har ansvar for å utforme dei lokale retningslinene og prosedyrane, men har ikkje fått avsett tid til å gjere dette arbeidet.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Gjellestad, Åshild fylkessjukepleiar, observatør
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

Dokumentasjon motteken i Brev av 8. september 2004:

1. Rammeavtale med Helse Fonna om sjukehushygienisk bistand til kommunale helseinstitusjonar.

2. Årsrapport for 2003.

3. Hygienegruppa ved Fitjar Bu- og Behandlingssenter, somatisk avdeling, udatert notat.

4. Infeksjonskontrollprogrammet, udatert notat.

5. Innhaldsoversyn, Hygienepermen frå Haukeland Universitetssjukehus

6. Rutinar ved stikkskadar, datert 27.04. 2004.

7. Vask av personaltøy, udatert notat.

8. Handhygiene, udatert notat.

9. Organisasjonsplan for institusjonsbaserte tenester i Fitjar kommune.

10. Kostra-rapport 2003 - Institusjonar for eldre og funksjonshemma - Personell i pleie- og omsorgstenestene

11. Retningsliner for opplæring, udatert.

12. Sjekkliste for opplæring, udatert.

13. Instruks for offentleg godkjent sjukepleiar i Fitjar kommune, desember 2000.

14. Instruks for hjelpepleiar/ omsorgsarbeidar, Fitjar kommune, 10.november 2000.

Tilsendt på telefax 23.09.2004:

15. Oversyn over stillingar, somatisk avdeling, Fitjar Bu- og Behandlingssenter

Dokument lagt fram ved tilsynet:

• Perm ”Internkontrollsystem – Fitjar Bu- og Behandlingssenter”, diverse skriftlege prosedyrar, utgåve 27. oktober 2003
• Perm ”Diverse skjema”: Avviksrapport, avvik i administrasjon av legemiddel, skjema for melding av avvik, sjekkliste for opplæring
• Avvik på Fitjar Bu- og Behandlingssenter i tidsrommet 25. oktober 2003 – 29. mars 2004.
• Avtale om sjukehushygienisk bistand frå Stord sjukehus gjeldande for tidsrommet 30. april 2002 – 1. januar 2004.