INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved søknad om hjemmesykepleie
• Dekking av pasientenes grunnleggende behov, begrenset til personlig hygiene, ernæring og medikamenthåndtering

Hjemmesykepleien i Nesodden kommune har en stabil stab av hjelpepleiere og det er Helsetilsynets i Oslo og Akershus sitt inntrykk at personalet strekker seg langt for å yte en omsorgsfull tjeneste. Systemrevisjonen avdekket imidlertid svikt i internkontrollen i tjenesteytingen. Dette kan medføre en fare for at brukerne ikke får dekket sine grunnleggende behov etter helselovgivningens krav.

Det ble avdekket 2 avvik:

Avvik 1: Hjemmesykepleiens internkontroll sikrer ikke gjennom systematiske tiltak at pasientene får dekket sine grunnleggende behov.

Avvik 2: Det finnes ikke skriftlige prosedyrer hvor ansvar, kompetanse og myndighet er beskrevet for hjemmehjelpere som deler ut medisiner til pasienter i hjemmetjenesten.

Dato: 14.12.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i hjemmesykepleien i Nesodden kommune i perioden 17.06.04 – 14.12.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Nesodden kommune har, og står foran, en betydelig vekst i antall eldre. Totalt sett har kommunen en høy dekningsgrad på sykehjemsplasser, men relativt få omsorgsboliger, slik at den totale dekningsgraden for pleie- og omsorgstrengende er blant den laveste i landet. Presset på hjemmesykepleien øker derfor i takt med eldreøkningen.

Hjelpepleierne i hjemmesykepleien har vært stabile, men blant sykepleierne har det vært stor turnover det siste året. Det er nå ansatt 4 sykepleiere i de 7 stillingshjemler det er budsjettert for.

En seksjonsleder, sykepleier, er leder for hjemmesykepleien. Denne stillingen er underlagt pleie- og omsorgsleder. Seksjonsleder behandler søknad og tildeling av hjemmesykepleie og er også system- og fagansvarlig for tjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Siste årsmelding
• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement for hvordan vedtaksmyndighet på området er organisert
• Oversikt over internkontrollsystemet for pleie- og omsorgstjenesten
• Rutiner for saksbehandling
• Rutiner for klagebehandling
• Rutiner for avviksbehandling
• Prosedyrer for hvordan grunnleggende behov skal dekkes
• Bemanningsoversikt
• Stillingsbeskrivelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Revisjonsvarsel i brev av 17.06.04
• Mottatt dokumentasjon fra Nesodden kommune 02.08.04
• Program for revisjonen i brev av 24.09.04
• Foreløpig rapport i brev av 29.10.04
• Tilbakemelding på foreløpig rapport i brev av 23.11.04
• Oversendelse av endelig rapport fra tilsynet i brev av 14.12.04.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.06.04

Åpningsmøte ble avholdt 12.10.04

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 15 vedtak for tildeling av hjemmesykepleie
• 11 avviksmeldinger
• Sykepleiedokumentasjon

Sluttmøte ble avholdt 14.10.04

Det er ikke funnet avvik på dette området

Merknad 1:
Pasientenes behov for helsehjelp er i varierende grad dokumentert i vedtakene. Dette er basert på gjennomgang av 10 vedtak.

Område 2: Dekking av pasientenes grunnleggende behov, begrenset til personlig hygiene, ernæring og medikamenthåndtering

Avvik 1:
Hjemmesykepleiens internkontroll sikrer ikke gjennom systematiske tiltak at pasientene får dekket sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5
• Kvalitetsforskriften § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er motstridende dokumentasjon på hva som er hjemmesykepleiens oppgaver
• Det er ikke systematisk og tilstrekkelig opplæring av personalet ved ansettelse
• Personalet har ikke vurdert, og er ikke kjent med, hvilke områder som er særlig sårbart eller hvor det er fare for svikt
• Det finnes ikke tilstrekkelig med skriftlige prosedyrer for hvordan pasientene får dekket sine grunnleggende behov
• Pasientenes behov for helsehjelp, hvilken hjelp som gis og effekten av den, er i varierende grad dokumentert

Avvik 2:
Det finnes ikke skriftlige prosedyrer hvor ansvar, kompetanse og myndighet er beskrevet for hjemmehjelpere som deler ut medisiner til pasienter i hjemmetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Internkontrollforskriften §§ 4a og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Metodebeskrivelse for hjemmehjelpere som tar med medisiner til hjemmeboende bruker inneholder ikke krav til opplæring
• Hjemmehjelperne tar med medisiner til pasienter som ikke administrerer dette selv
• De intervjuede hadde ikke kunnskap om hjemmehjelperne har fullmakt til å dele ut medisiner

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Akershus deltok:
Randi Lilletvedt, jurist (revisor)
Trine Grunnan, fylkessykepleier (revisor)
Gudny Fløttum, seniorrådgiver (revisjonsleder)