Dato: 10.12.04

INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan BOI følger opp vedtak som kommunene har fattet om helse- og sosiale tjenester.
• Hvilke egenandeler de enkelte beboerne eventuelt betaler, og på hvilket grunnlag.
• Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommunene og BOI søkes sikret.
• Hvordan det medisinskfaglige tilbud til beboerne søkes sikret.
• Hvilket system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering.
• Hvordan sykepleie- (vernepleie)faglige oppgaver og ansvar søkes sikret på døgnbasis.
• Om det benyttes tvang, maktbruk og begrensende tiltak overfor noen av de aktuelle tjenestemottakerne.
• Hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting. I den forbindelse: Hvilke planer er utarbeidet som omhandler, og som skal søke å sikre tjenestetilbudet til beboerne (pleie-, tiltaks-, aktivitetsplaner og/eller individuelle planer).

Tilsynet var avgrenset til tjenestetilbudet ved fire botilbud i Lier kommune. Dette var Vikerveien og Solerud gård som begge hører inn under område psykiatri/rus, samt Bjørklundtunet og Mørk Nedre som hører inn under område psykisk utviklingshemming.

Det ble etter en samlet vurdering gjort funn som ga grunnlag for å konstatere fire avvik:

1) Botilbudene til BOI har ikke tilnyttet en lege som har det medisinskfaglige ansvar.

2) Botilbudene til BOI har ikke etablert et forsvarlig medikamenthåndteringssystem.

3) BOI har ikke etablert et system som sikrer at sykepleie- (eventuelt vernepleie)faglige oppgaver og ansvar blir ivaretatt på døgnbasis.

4) Det foreligger ikke system for å få foretatt registrering av skader, uhell og uønskede hendelser (avvik) herunder registrering av tilfeller hvor det blir benyttet tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Det ble også gitt en merknad:

Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved botilbudene til BOI.

Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2, samt kommentarene til de 8 reviderte områdene, kapittel 5 nedenfor.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bolig og Omsorgs Instituttet AS (BOI) og Kongsberg kommune, helse- og sosialtjenesten, i perioden 15.03.04 (varsel ble sendt) – 11.06.04 (sluttmøte ble avholdt). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud og Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet og Fylkesmannen gikk sammen om dette tilsynet fordi tjenestetilbudet som var til vurdering omfattet tiltak / tjenester i henhold til både helse- og sosiallovgivningen. Tilsynsmyndighet på helsetjenestens område er Helsetilsynet. Tilsvarende er Fylkesmannen tilsynsmyndighet på sosialtjenestens område.

For å få belyst hvilket tjenestetilbud som gis av BOI ble det innhentet uttalelser og dokumentasjon fra 9 kommuner / bydeler som hadde beboere ved fire av BOI`s botilbud i Buskerud. I Buskerud var det, da tilsynet ble varselt, kun Kongsberg kommune som hadde tjenestemottakere ved BOI. De øvrige 8 kommunene / bydelene som det ble innhentet opplysninger og dokumentasjon fra ligger i Oslo og Akershus. Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud innhentet opplysninger fra disse i samråd med Helsetilsynet og Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Fordi det kun var Kongsberg kommune som hører inn under Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud sitt tilsynsområde valgte tilsynsmyndighetene å ikke gjennomføre intervjuer med representanter fra de aktuelle kommunene i Oslo og Akershus.

Det blir utarbeidet selvstendig rapport fra tilsynet med henholdsvis BOI og Kongsberg kommune. De øvrige 8 kommuner / bydeler som har bidratt til å belyse saken vil få tilsendt kopi av de to rapportene. Gjennomgang av den dokumentasjon som var oversendt fra kommunene gir indikasjon for at funn som ble gjort ved tilsynet med Kongsberg kommune i de overveiende fleste tilfeller også gjør seg gjeldende i de øvrige kommuner / bydeler.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov og/eller forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapportene fra systemrevisjoner omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bolig og Omsorgs Instituttet (BOI) er et aksjeselskap med administrativt kontor i Asker. BOI har tre eiere. I styret sitter fem personer. Daglig leder i BOI er ikke eier og sitter heller ikke i styret.

Ved tilsynet hadde BOI etablert seks botilbud hvor det ytes helse- og sosiale tjenester etter oppdrag fra bl.a kommuner / bydeler. Hvert av botilbudene er definert som selvstendige aksjeselskap som ligger inn under BOI. Fem av botilbudene ligger i Lier kommune i Buskerud. Det er også et botilbud i Sande kommune i Vestfold som gir tjenestetilbud til personer med demenssykdom. Det opplyses at dette i hovedsak dreier seg om personer med problematikk knyttet til frontallappdemens.

Tjenestetilbudet som gis av BOI er inndelt i tre områder, som hvert har en områdeansvarlig. Disse tjenesteområdene er psykiatri/rus, psykisk utviklingshemming og demens. Hvert av de seks botilbudene har en boleder.

Tilsynet var avgrenset til tjenestetilbudet ved fire botilbud i Lier. Dette var Vikerveien og Solerud gård som begge hører inn under område psykiatri/rus, samt Bjørklundtunet og Mørk Nedre som hører inn under område psykisk utviklingshemming. Det femte botilbudet i Lier kommune, Kirkelina, samt botilbudet i Sande kommune, var ikke gjenstand for vurdering. Det fremkom imidlertid gjennom tilsynet at det samme system er etablert ved samtlige botilbud.

De som arbeider ved botilbudene er konsulenter, som har etablert egne foretak og selger sine tjenester til BOI. Av oversikt over hvilke konsulenter BOI har knyttet til seg fremkom det at dette består av personer med formell helsefaglig kompetanse, men også personer med annen bakgrunn. Oversikt over turnus de siste 6 måneder viste at det ikke alltid var personell med formell helse- og sosialfaglig bakgrunn på vakt ved botilbudene. Mange av konsulentene tar oppdrag ved flere av botilbudene til BOI. Det opplyses at flere også er tilsatt ved andre virksomheter, fortrinnsvis det psykiske helsevern i spesialisthelsetjenesten.

BOI inngår avtaler med kommuner, i enkelte tilfeller også spesialisthelsetjenesten / det psykiske helsevern, om å gi et botilbud med faglig bemanning til personer som kommunene / spesialisthelsetjenesten opplever har et så omfattende og komplisert hjelpebehov at de ikke kan ta hånd om det selv. Det vises her til hva som fremgår av korresponderende rapport fra tilsynet med Kongsberg kommune, andre avsnitt kapittel 2, side 5. Beboerne ved boligene til BOI er i behov av helse- og sosialfaglig kompetanse. BOI gir i enkelte tilfeller bl.a botilbud til sikringsdømte / personer med dom på tvunget psykisk helsevern. Den største andelen av oppdragsgiverne som BOI har er imidlertid kommuner.

BOI utfører oppgaver etter delegasjon fra bl.a kommuner / bydeler. Virksomheten har av den grunn noe uklare selvstendige rettslige forpliktelser etter helse- og sosiallovgivningen overfor beboerne. Når det ytes helsetjenester må imidlertid de som yter tjenestene overholde bestemmelsene i helsepersonelloven med tilhørende forskrifter. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven må også ivaretas. Som oppdragsgiver har kommunene plikt til å se til at den som påtar seg oppgavene overholder de samme plikter som de selv er pålagt. Dette er det som må anses for å komme til uttrykk i den kontrakt som kommunene inngår med BOI i avsnittet om ”Tilsyn”. I en rekke av de kontrakter som er fremlagt i forbindelse med tilsynet, og i følgebrev til kontraktene, er det understreket at BOI forplikter seg til å overholde de samme rettslige krav som kommunen er pålagt å overholde. Det vises her bl.a til:

”BOI forplikter seg til å utføre oppdraget i samsvar med de til enhver tid gjeldende lover, forskrifter og kommunale vedtak og instrukser for utførelse av omsorgstjenesten”, jf kontrakt mellom BOI og Kongsberg kommune, datert 22.09.03.

Av følgebrev til denne kontrakten fremgår videre:

”Som utfører for kommunens vedtak er vi underlagt de samme lover og tilsynsordninger som gjelder for den bistand vi leverer”.

Hvis BOI ikke forpliktet seg til å overholde de samme krav som kommunene må overholde kunne ikke kommunene / bydelene inngått avtale med BOI. Dette fordi det da ville være risiko for at tjenestemottakerne ikke ville være sikret det samme tjenestetilbudet som kommunene er forpliktet til å gi. Selv om ikke alle fremlagte kontrakter har den nevnte standardformuleringen legger Helsetilsynet og Fylkesmannen til grunn at avtalepartene er enige om at BOI har plikt til å overholde de samme krav som kommunen selv er pålagt. I denne forbindelse understrekes det imidlertid at kommunene også har plikt til å etterse at dette faktisk blir gjort.

Det er ulike oppfatninger om hvilken organisasjonsform bo- og tjenestetilbudet til BOI er. Spørsmål som reises er om dette enten er institusjonstilbud eller boformer for heldøgns omsorg (og pleie), jf sosialtjenesteloven (stjl) § 4-2 d og kommunehelsetjenesteloven (khl)

§ 1-3 annet ledd nr 6, eller om det dreier seg om en kombinasjon av hjemmetjenester i et privat botilbud. Hvilken boform botilbudene utgjør vil i utgangspunktet kunne få betydning for hvilket regelverk som kommer direkte til anvendelse.

Rettskravet som de hjelpetrengende har på forsvarlige helse- og sosiale tjenester forutsettes å skulle bli ivaretatt, uavhengig av hvilken arena den hjelpetrengende befinner seg på, og uavhengig av hvilken brukergruppe man definerer den hjelpetrengende inn under. Det er det konkrete, individuelle hjelpebehov som skal dekkes. Uavhengig av hva bo- og tjenestilbudet til BOI skal anses for må plikten til å yte et faglig forsvarlig tjenestetilbud overholdes, og det må etableres systemer som sikrer dette.

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud vil i forbindelse med dette tilsynet påpeke at gjeldende helse- og sosiallovgivning er utarbeidet på et tidspunkt hvor det ble lagt til grunn at tjenesteyterne i hovedsak ville være offentlige instanser. Det vises til at kommunehelsetjenesteloven er fra 1982 og sosialtjenesteloven fra 1991. De senere år er det kommet til et langt større antall private aktører som yter helse- og sosiale tjenester enn hva som den gang var tilfellet. Virksomhetene som yter tjenester er i tillegg organisert på høyst ulike måter, noe gjeldende lovgivning ikke gjenspeiler. De botilbud som tilbys fra både offentlige og private instanser har etter hvert også fått ulike betegnelser og innhold, uten at det er blitt nærmere klargjort i lov eller forskrift hvilken rettslig status disse botilbudene har. Reelle hensyn tilsier derfor at man må ta utgangspunkt i hvilke tjenester som faktisk gis i botilbudene og hvilket hjelpebehov beboerne faktisk har.

I praksis står vi overfor en helse- og sosiallovgivning som ikke er oppdatert og tilpasset det mangfold av tjenestetilbud og tjenestearenaer som i dag finnes. Det har imidlertid neppe vært lovgivers intensjon at de svakeste i samfunnet skal være uten rettssikkerhet som følge av at myndighetskravene ikke fullt ut er tilpasset den utvikling vi har sett.

Beboerne ved botilbudene til BOI er i behov av både helse- og sosiale tjenester. Uavhengig av hva slags boformer som botilbudene til BOI skal anses for å være må gjeldende helse- og sosiallovgivning anvendes så langt den passer. Rettsikkerhetshensynet og alminnelige rettsgrunnsetninger tilsier dette. Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud er etter en samlet vurdering kommet til at botilbudene til BOI ikke kan anses som beboernes egne, private hjem (jf hva som fremgår av avsnitt 5.2 nedenfor).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Brev av 03.12.03 med vedlegg fra BOI til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud
• Brev av 26.01.04 med vedlegg fra BOI til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud
• Brev av 30.04.04 med vedlegg fra BOI til Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud:

• Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskeruds brev av 21.11.03
• Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskeruds brev av 12.12.03
• Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskeruds brev av 15.03.04 med varsel om tilsyn
• Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskeruds brev av 21.05.04 med program for tilsyn
• Dokumentasjon og opplysninger fremlagt av kommuner/bydeler som hadde / har hatt beboere ved de fire boligene til BOI.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 15.03.04. Ved brev av 12.12.03 til BOI ble det også varslet at tilsyn ble vurdert.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet

Åpningsmøte ble avholdt den 07.06.04 i Statens hus, Drammen.

Intervjuer

Til sammen ble det foretatt 17 intervjuer. To personer ble intervjuet fra Kongsberg kommune. 14 representanter for virksomheten som drives av BOI ble også intervjuet (en eier/styremedlem, daglig leder, de fire bolederne, samt 8 konsulenter). I tillegg ble det foretatt et telefonintervju med en av fastlegene til beboerne. To intervjuer ble foretatt den 07.06, ti intervjuer den 08.06 og fem intervjuer den 09.06.04.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av Kvalitetssikringspermen til BOI .
• Befaring i boligene (Vikerveien, Solerud gård, Mørk Nedre og Bjørklundtunet)
• Gjennomgang av dokumentasjonssystemet og journaler
• Gjennomgang av medikamenthåndteringssystemet, herunder system for oppbevaring av legemidler.

Sluttmøte ble avholdt 11.06.04 i Statens hus, Drammen.

5.1 Ansvaret for å overholde bestemmelsene i helse- og sosiallovgivningen

Når vilkårene for å ha rettskrav på tjenester er oppfylt (stjl § 4-3 og khl § 2-1 første ledd) skal nødvendig hjelp gis av bo- eller oppholdskommunen slik at den hjelpetrengendes konkrete, individuelle behov blir dekket, uavhengig av hvilken arena den hjelpetrengende befinner seg på. Kommunene har ved tjenesteytingen plikt til å overholde krav i henhold til stjl og/eller khl med tilhørende forskrifter.

Hvis kommunene velger å få andre aktører til å utføre oppgaver på vegne av seg må kommunene se til at også disse aktørene overholder de aktuelle myndighetskrav. Det vises her bl.a til bestemmelsen i forskrift 27.06.03 nr 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 2 annet punktum. Forskriften gjelder for både helse- og sosialtjenesten når det ytes pleie- og omsorgstjenester. BOI har i en rekke kontrakter med kommunene / bydelene utrykkelig forpliktet seg til å overholde de samme krav som kommunen skal oppfylle, og det uttales også konkret at virksomheten skal være underlagt det samme tilsyn som kommunen.

Virksomheter som yter tjenester på vegne av kommunene har ikke bare plikt til å oppfylle den avtale / kontrakt som er inngått i det enkelte tilfelle. De vil i en rekke tilfeller også være pålagt selvstendige rettslige plikter. Når det ytes helsetjenester har virksomheten, og de som yter helsetjenestene i praksis, selvstendige plikter i henhold til helsepersonelloven med tilhørende forskrifter. Bestemmelsene i pasientrettighetsloven må i den forbindelse også ivaretas. Av dokumentasjon og uttalelser som ble fremlagt ved tilsynet fremgår det at personene som tas hånd om av BOI har en kompleks, sammensatt problematikk, som gjør dem i behov av både helse- og sosiale tjenester.

5.2 Hva botilbudene til BOI er i praksis

Hvorvidt botilbudene til BOI hører inn under helse- og / eller sosiallovgivningen, eller om det dreier seg om private hjem, kan som utgangspunkt ikke være avgjørende for hvilke myndighetskrav som i de konkrete tilfeller skal overholdes. Det avgjørende må være hva slags tiltak / tjenester som det er behov for i den konkrete sak, og hvilke tiltak / tjenester som settes inn / utføres innenfor boformene. BOI må derfor anses for å ha plikt til å etablere et system som kan bidra til å sikre at tilbudet som gis i sin helhet er faglig forsvarlig (se her bl.a helsepersonelloven § 4 og § 16 første ledd, samt khl § 6-3 første ledd og § 1-3 a).

Dokumentasjon som er fremlagt viser at bl.a beboerne fra Kongsberg, som hadde tilbud ved BOI da tilsynet ble iverksatt, hadde behov for enten et institusjonstilbud eller et annet tilrettelagt botilbud med heldøgns omsorg, oftest også pleie. Samtlige av de tre tjenestemottakerne det er fremlagt dokumentasjon for fra Kongsberg hadde vedtak i henhold til stjl § 4-3 jf § 4-2 bokstav d da de ble tildelt botilbud ved BOI. Det var imidlertid ikke konkretisert hva slags botilbud som var tildelt.

Av vedtakene Kongsberg hadde fattet fremgikk bl.a:

Sak 1: ”Søker innvilges opphold i en periode av …. i bolig med heldøgnsomsorg. Tjenesten innvilges i henhold til inngått kontrakt med Bolig og Omsorgsinstituttet AS, og omfatter nødvendig helsehjelp/rehabilitering og opptrening……..

Begrunnelsen for vedtaket: Søker har sammensatte …… Trenger nødvendige helsetjenester i institusjon med heldøgns omsorgstjenester for å kunne habilitere og rehabilitere seg til et selvstendig liv.

Vilkåret for å innvilge plass i bolig med heldøgns omsorgstjenester er at du har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker. Vilkåret er oppfylt”. (jf vedtak datert 22.09.03).

Sak 2: ”Søknad om fortsatt opphold i bolig med heldøgns omsorgstjenester er innvilget. Tilbudet gjelder fortsatt Bolig og Omsorgs Instituttet as, og omfatter i følge inngått kontrakt med Kongsberg kommune og BOI.

Tjenesten omfatter bistandsbehov i forhold til dagliglivets gjøremål. Opptrening til å styre egen adferd og hjelp til å ivareta egen helsetilstand…”. (jf vedtak 22.03.04).

Sak 3: ”Søker innvilges forlenget opphold på … i henhold til kontrakt inngått mellom Kongsberg kommune og Bolig og Omsorgsinstituttet AS. Vedtaket gjelder fra ….. til…, eller så lenge det er nødvendig inntil et tilrettelagt botilbud er etablert…..

Begrunnelsen for vedtaket: Søker har en …. som fortsatt krever heldøgns omosrg og pleie for at det kan oppnås rehabilitering og habilitering…”(jf vedtak 14.07.03).

Vedtakene som Kongsberg kommune har fattet omhandler personer som hadde tilsvarende hjelpebehov / problematikk som andre beboere ved BOI fra andre kommuner / bydeler. Andre kommuner / bydeler har da også i stor grad fattet tilsvarende vedtak.

Beboerne ved BOI har omfattende behov for både helse- og sosiale tjenester, og det fremgår av dokumentasjon som er fremlagt at kommunene / bydelene ikke har vært i stand til å gi den hjelp tjenestemottakerne har krav på i deres egen opprinnelige bolig. Det har i disse tilfellene vært behov for å skaffe til veie en annen type boform (konf stjl § 4-2 d og khl § 1-3 annet ledd nr 6). Når dette er den faktiske situasjon er det neppe formelt riktig å kun fatte vedtak om hjemmebaserte tjenester (se stjl § 4-2 a og khl § 1-3 annet ledd nr 4). Årsaken til at det i enkelte tilfeller er fattet vedtak om hjemmetjenester ser ut til å ha sin bakgrunn i at BOI omtaler botilbudene som beboernes egne boliger, og at det er et krav fra BOI (når avtaler inngås med kommunene / bydelene) at beboerne inngår husleiekontrakt med BOI.

Hvorvidt beboerne er tildelt institusjonsplass (stjl § 4-2 d, første alternativ), sykehjem (khl

§ 1-3 annet ledd nr 6, første alternativ), boform for heldøgns omsorg (stjl § 4-2 d, annet alternativ) eller boform for heldøgns omsorg og pleie (khl § 1-3 annet ledd nr 6, annet alternativ) har ikke kommunene uttrykkelig presisert i sine vedtak. Dette kan imidlertid ikke anses avgjørende. I den juridiske teori har det vært fremholdt at det en tid så ut til å ha vært ideologisk viktig å avskaffe begrepet ”institusjon” på kommunenivå (se Asbjørn Kjønstad ”Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosialtjenesteloven og barneverntjenesten, 2000”

s 119). Dette var bl.a ideologisk viktig under arbeidet med og ved gjennomføringen av ansvarsreformen. Om man bor i en institusjon eller i en av de andre boformene som er omtalt i stjl § 4-2 d eller khl § 1-3 annet ledd nr 6 kan imidlertid ikke få praktiske konsekvenser for tjenestemottakerne. Det vises til Kjønstad, samme bok, s 120:

”Begrepet ”boliger med heldøgns omsorgstjenester” omfatter tilfeller der kommunen stiller både bolig og omsorgstjenester til disposisjon, og der omsorgstjenestene skal være til rådighet hele døgnet. Botilbudet og omsorgstiltakene utgjør et samlet helhetlig tjenestetilbud. Beboerne vil vanligvis oppholde seg i boligen, og personalet må være i eller i umiddelbar nærhet av boligen”.

Etter Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud sin oppfatning er det i praksis slike botilbud som drives av BOI, og det er denne type botilbud kommunen har hatt behov for å tilby tjenestemottakerne, som ikke har kunne bo i egen selvstendig bolig. Det vises igjen til Kjønstad, samme sted, s 120:

”Trygdeboliger, serviceboliger, omsorgsboliger og lignende, hvor beboerne kan leve et selvstendig liv, faller utenfor uttrykket ”boliger med heldøgns omsorgstjenester”. Det gjelder selv om boligen er tilknyttet en felles vaktsentral og det gis praktisk bistand etter § 4-2 bokstav a.

Ved dette tilsynet har Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud, etter en samlet vurdering, kommet til at botilbudene til BOI i praksis må kunne anses som et institusjonstilbud og/eller boformer for heldøgns omsorg og pleie. Vi viser i denne forbindelse til at både Kongsberg kommune og en rekke andre kommuner / bydeler, ved overføring av personer til botilbud hos BOI, har fattet vedtak i henholdt til stjl § 4-2 d. Det kan imidlertid stilles stilles spørsmål ved om ikke khl § 1-3 annet ledd nr 6, siste alternativ, hadde vært en mer korrekt hjemmel i en stor andel av sakene.

Botilbudene til BOI kan neppe anses som sykehjem, slik dette begrepet tradisjonelt forstås. Et flertall av beboerne ved botilbudene er imidlertid (slik deres situasjon fremstår gjennom dokumentasjon som er fremlagt) i behov av heldøgns omsorg og pleie. Fremlagt dokumentasjon viste at de aktuelle beboerne var i behov av både helse- og sosiale tjenester, og at de var i behov av at personell og pleie- og omsorgstjenester var tilstede hele døgnet. Vedtakene som Kongsberg kommune og andre hadde fattet viste entydig at de mente de kjøpte et institusjonstilbud eller en boform for heldøgns omsorg (og pleie) til de tjenestemottakerne som de hadde ansvar for.

Befaring ved botilbudene til BOI viste for øvrig at beboerne (med tre unntak) ikke hadde et botilbud av den standard som Husbanken krever, f.eks ved bygging av omsorgsboliger (jf Stortingsmelding nr 50 1997-98) eller boliger for utviklingshemmede etter at ansvarsreformen trådte i kraft. Beboerne ved BOI`s boliger disponerer riktig nok eget soverom, men langt fra alle har eget toalett / bad. Enerommene som ble besiktiget var i størrelsesorden 12-15 m2. Beboerne disponerer det samme kjøkken og andre fellesarealer som øvrige beboere. Ut fra den alminnelige samfunnsutvikling er det vanskelig å anse et slikt botilbud som en ”egen bolig”. Til sammenligning vises det til at disse soverommene ikke hadde samme standard / størrelse som Husbanken i dag stiller krav om til enkeltrom ved sykehjem. I Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og arbeidsdepartementets veileder om omsorgsboliger

(I-29/97, H-24/97 B) fremgår det på s 5:

En omsorgsbolig er beboerens eget hjem. Den skal utformes som selvstendig bolig på minimum 55 kvm eller som enhet i fellesskapsbolig med fellesarealer”.

Av den samme veilederen, s 10, fremgår det om fellesskapsboliger:

”Fellesskapsboliger som bofellesskap og bokollektiv under 55 kvm, er boliger der den private boenheten ikke inneholder alle boligens funksjoner i forhold til Husbankens minstestandard. Fellesareal er derfor et nødvendig tillegg for å oppfylle alle bofunksjoner. Det stilles likevel bestemte minimumskrav til den private boenheten.

Bofellesskap har vanligvis privatenheter med areal på ca 40-55 kvm samt fellesareal som skal erstatte redusert privatareal. Dette er m a o en bolig som både har fellesfunksjoner og gir mulighet til privat hushold”.

Botilbudene som det var befaring ved under tilsynet ga ikke mulighet for privat hushold.

Fremlagt dokumentasjon og uttalelser viser at kommunene i disse sakene ikke selv greide å etablere et tilfredsstillende tjenestetilbud i tjenestemottakernes egen, opprinnelige bolig. Når kommunene ikke kunne gjøre dette greide de heller ikke å fremskaffe eget kommunalt institusjonstilbud, eller annen kommunal boform med tjenestetilbud som dekket de hjelpetrengendes behov på forsvarlig måte på døgnbasis. Dette var årsaken til at tjenestemottakerne ble overført til botilbud hos BOI. Det vises her til vedtakene som ble fremlagt. Flyttingen til BOI var således ikke motivert ut fra ønske fra beboerne om å flytte til Lier kommune og botilbud hos BOI. Det som skjedde var at kommunene valgte å oppfylle sin hjelpeplikt ved å gi oppdraget til en annen aktør, fordi de ikke selv greide å fremskaffe eget institusjonstilbud og/eller boform for heldøgns omsorg (og pleie). At det i praksis ble stilt krav fra BOI om at beboerne skulle inngå husleiekontrakt og betale husleie kan etter Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud sin oppfatning ikke endre ved dette utgangspunkt.

Hvis kommunen eller BOI sier opp kontrakten om bo og tjenesteyting må beboeren flytte ut. Utflytting har med andre ord nødvendigvis ikke sitt utgangspunkt i at en beboer misligholder sin husleieavtale. I kontrakt mellom BOI og kommunene er det for slike tilfeller uttrykkelig presisert at kommunen må skaffe annet botilbud til beboeren når de eventuelt flytter ut.

Det foreligge også ”husordensregler” ved botilbudene som etter Helsetilsynet og Fylkesmannens oppfatning er å anse som en begrensing i den personlige handlefrihet – langt ut over hva ordinære leietakere har. Samlet sett gir dette indikasjon for at tjenestemottakerne ikke bor i ”egen bolig”.

Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud har for øvrig merket seg at beboerne ikke melder flytting til Lier kommune i disse tilfellene. BOI melder heller ikke fra til Folkeregisteret om at de har leietakere. Det vises i denne forbindelse til lov av 16.01.70 nr 01 om folkeregistrering § 7 og § 6 annet ledd. Dette forhold er imidlertid ikke tillagt vesentlig vekt ved tilsynet, utover at det indikerer at det formelt sett ikke er foretatt en faktisk forflytting til ny, egen bolig. Hadde dette dreid seg om en reell flytting til egen bolig ville det vært Lier kommune som i utgangspunktet hadde fått ansvar for å yte tjenester til beboerne.

Uavhengig av hvilket botilbud boligene til BOI er å anse som må for øvrig bestemmelsene i khl og stjl med tilhørende forskrifter komme til anvendelse så langt de passer. Dette følger av forsvarlighetskravet i helselovgivningen, og av hensynet til det overordnede krav i helse- og sosiallovgivningen om å sikre rettsikkerheten for den enkelte tjenestemottaker.

Område 1: Hvordan BOI følger opp vedtak som kommunene har fattet om helse- og sosiale tjenester

BOI opplyser at de forventer at kommunene oversender vedtak som er fattet om tildeling av tjenestetilbud til den enkelte beboer. I en rekke kontrakter som er fremlagt er det også konkret uttalt at BOI er å anse som en utfører for de vedtak som kommunene fatter.

Kommunenes vedtak vil være en del av den bestilling de gir til BOI. Det fremkom imidlertid ved tilsynet at det varierer hvor godt system kommunene har for å oversende vedtak som er fattet til BOI. Vedtakene kommunene fatter uttaler for øvrig ikke konkret hva slags botilbud som er tildelt (jf stjl § 4-2 d og khl § 1-3 annet ledd nr 6). I disse sakene er det ved eventuelle botilbud etter stjl § 4-2 d enten institusjonstilbud (rusinstitusjoner) eller privat forpleining som det eventuelt er aktuelt å tildele. Aldershjem eller avlastningsboliger / barneboliger var ikke aktuelle botilbud å tildele i de konkrete sakene.

Det fremgikk også at det var betydelige mangler ved de kommunale vedtakene hva gjelder beskrivelse av hvilke tjenester beboerne har behov for og krav på. Dokumentasjon som ble fremlagt viste at kommunene / bydelene oftest overlater til BOI å vurdere det konkrete, individuelle hjelpebehov.

Gjennomgang av vedtak som kommunene / bydelene har oversendt Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud var av varierende kvalitet, hva gjelder hjemmelshenvisning, beskrivelse av faktiske forhold (redegjørelser for hjelpebehov) og redegjørelse for skjønnsutøvelsen (redegjørelse for hvorfor dette tilbudet gis – i stedet for et annet) jf fvl § 25 første til tredje ledd.

Vedtak som ble fremlagt var i de overveiende fleste tilfeller vedtak om botilbud i henhold til stjl § 4-3, jf § 4-2 d eller (i noen tilfeller) khl § 2-1 første ledd jf § 1-3 annet ledd nr 6. Som nevnt ble det ikke presisert hva slags botilbud som var tildelt.

Hva slags tjenester som skulle gis innen botilbudet, i hvilket omfang, samt med hvilket formål, var også i liten grad konkretisert. Dette er en betydelig mangel, da det ikke gir forutsigbarhet og trygghet for tjenestemottaker (se kvalitetsforskrfiten § 3 annet ledd, første strekpunkt). I de tilfeller hvor kommunene ikke fatter utfyllende, konkrete vedtak, kan heller ikke vedtakene bli et nyttig verktøy for BOI`s videre oppfølging.

Som nevnt er det grunn for å stille spørsmål ved om flere av vedtakene som var fattet i henhold til stjl § 4-2 bokstav d skulle hatt en slik hjemmelshenvisning:

Stjl § 4-2 d) plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester til dem som har behov for det på grunn av funksjonshemming, alder eller av andre årsaker,

men at de heller skulle vært hjemlet i khl § 1-3 annet ledd nr 6, siste alternativ:

Khl § 1-3 annet ledd nr 6: sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie

Det vises i denne forbindelse til at hjelpebehovet, som er beskrevet i dokumentasjon fra kommunene / bydelene, viser at beboerne bl.a har behov for helsefaglig oppfølging på døgnbasis. Botilbudene ved BOI, og tjenestene som gis der, vil av den grunn kunne anses for å høre inn under helselovgivningen.

I enkelte av sakene omhandler vedtakene kun tjenester etter stjl § 4-2 bokstav a og / eller khl § 1-3 annet ledd nr 4:

Stjl § 4-2 a) praktisk bistand og opplæring, herunder brukerstyrt personlig assistanse, til dem som har et særlig hjelpebehov på grunn av sykdom, funksjonshemming, alder eller av andre årsaker

Khl § 1-3 annet ledd nr 4: sykepleie, herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie

Slike vedtak ble ikke fremlagt av Kongsberg kommune (se avsnitt 5.2 ovenfor). Når man ser på beskrivelsen av det faktiske hjelpebehov, i de saksdokumenter som er fremlagt av kommunene / bydelene og av BOI, samt hva som fremgikk av andre verifikasjoner som ble gjort under befaringene den 07.06.04, må det kunne legges til grunn at beboerne i de overveiende fleste tilfeller (nær sagt uten unntak) hadde omfattende pleie- og omsorgsbehov som avstedkommer behov for 24 timers tilstedeværelse av pleie- og omsorgspersonell. De faktiske forhold viser at dette personellet bl.a skal yte helsetjenester. Videre viser de faktiske forhold at beboerne ikke bor i ”egne boliger”, slik man i alminnelighet definerer dette (jf avsnitt 5.2 ovenfor).

Vurdering: På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for verken avvik eller merknader hva gjelder BOI. Kommunene / bydelene har imidlertid etter Helsetilsynet og Fylkesmannen i Buskerud sin oppfatning en betydelig utfordring hva gjelder utforming av enkeltvedtak når utførelsen av tjenestetilbudet blir delegert til andre virksomheter.

Område 2: Hvilke egenandeler de enkelte beboerne betaler, og på hvilket grunnlag

I tillegg til at kommunene betaler kurpris for beboerne i henhold til konkrete, individuelle avtaler med BOI, betaler den enkelte beboer husleie (opp til kr 3000,-) og kost (opp til kr 3000,-) pr måned til BOI. Andre utgifter som bl.a egenandeler ved legekonsultasjoner, medisiner og aktiviteter utover det aktivitetstilbud som BOI har, betaler beboerne også selv.

Kurprisen kommunene betaler beregnes pr døgn, ut fra den bemanning som den enkelte beboer vurderes til å ha behov for i løpet av døgnet. Det fremgår at vurderingen av hjelpebehovet foretas av BOI. Fremlagt dokumentasjon viste at kurprisen varierte fra kr 3000,- til 13208,- pr døgn.

Tjenestemottakere som tildeles botilbud i henhold til bestemmelsene i khl § 1-3 annet ledd nr 6 eller stjl § 4-2 d skal som utgangspunkt få dekket sitt totale behov innenfor og i regi av disse boformene, herunder kost, losji, medisinskfaglig oppfølging, medisiner, aktiviteter m.v. Dette gjelder uavhengig av om boformen hører inn under khl eller stjl bestemmelser.

Kommunen kan kreve egenandel i henhold til stjl § 11-2 og forskrift 04.12.92 nr 915 kapittel 8 om vederlag for ”sosiale tjenester, hjemmesykepleie og for opphold i institusjon m.v fra tjenestemottaker”. Hvis kommunene inngår privatrettsligeavtaler ved delegasjon av oppgaver (som innebærer at beboerne skal betale husleie, kostpenger og dekke andre personlige utgifter) må imidlertid kommunene avstå fra å kreve vederlag fra tjenestemottaker i henhold til vederlagsforskriften for tjenestetilbudet som kommunen har skaffet til veie.

Vurdering: På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere hverken avvik eller merknader i forhold til BOI. Det forutsettes imidlertid at kommuner som inngår avtaler med BOI eller andre aktører sikrer at tjenestemottakerne ikke både betaler vederlag til kommunen, samt husleie mv. til BOI.

Område 3: Hvordan samhandlingen / samarbeidet mellom kommunene og BOI søkes sikret

BOI opplyser at de krever at avtalerparten (kommunene) inngår i et løpende samarbeid gjennom ansvarsgrupper og ved uformell kontakt ved behov. Kommunene har til oppgave å skrive referat fra ansvarsgruppemøtene. I en del tilfeller inngår også representanter fra spesialisthelsetjenesten (det psykiske helsevern og habiliteringstjenesten) i ansvarsgruppene, sammen med hjelpeverge, eventuelt også pårørende som ikke er hjelpeverge.

Vurdering: På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Område 4: Hvordan det medisinskfaglige tilbud til beboerne ved BOI søkes sikret

Den enkelte beboer følges enten opp av sin fastlege i hjemkommunen eller av fastlege i Lier kommune. Noen følges også opp av lege i spesialisthelsetjenesten.

Ved tilsynet fremkom det at ikke alle beboere ved BOI har etablert reell kontakt med fastlege i hjemkommunen før overføring til BOI. I andre tilfeller vurderes avstanden til opprinnelig fastlege å være for stor. Dette er bakgrunnen for at enkelte beboere får fastlege i Lier kommune når de flytter til botilbudene til BOI.

Det ble ikke gjort funn ved tilsynet som ga grunnlag for å hevde at beboerne ved BOI ikke får nødvendig individuell medisinskfaglig oppfølging. Dette var heller ikke gjenstand for vurdering ved tilsynet, som var et systemtilsyn.

Når botilbudene til BOI skal sikre ivaretagelse av medinskfaglig oppgaver på vegne av kommunene tilsier dette at det må etableres et system som kan bidra til å sikre medisinskfaglig forsvarlighet. Det forutsettes derfor at det utpekes en person som har til oppgave å ha det overordnede ansvar for de medisinskfaglige forhold ved virksomheten, selv om de enkelte beboerne får individuell oppfølging av ulike fastleger. Botilbudene må derfor forutsettes å etablere en tilsynslegeording. Bestemmelsene om dette i forskrift 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie må derfor kunne legges til grunn, uavhengig av om botilbudene hører inn under khl § 1-3 annet ledd nr 6 eller ikke (se forskriften § 3-2 bokstav b). For botilbud til rusmisbrukere er det også krav om en tilsynslegeordning. Vi viser her til forskrift 04.12.92, nr 915 til lov om sosiale tjenester, kapittel 3, § 3-7 bokstav d. Av denne bestemmelsen fremgår det at fylkesmannen bl.a skal føre tilsyn med at institusjonene for rusmisbrukere ”har forsvarlig medisinsk tilsyn”. Det medisinske tilsynet er ikke avgrenset til at den enkelte rusmisbruker blir sikret konkret, individuell medisinskfaglig oppfølging. Forskriftens ordlyd er på dette punkt sammenfallende med bestemmelsen i sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b: ”en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandling” (oftest omtalt som ”tilsynslegeordning”). Institusjonene / botilbudene skal i henhold til de to nevnte forskrifter ikke bare ha tilknyttet en lege som ivaretar den konkrete utredning, diagnostikk og behandling. Tilsynslegene har også det overordnede ansvar for øvrige oppgaver som anses for å være av medisinskfaglig karakter, herunder legemiddelhåndteringen. Tilsynslegen vil bl.a ha oppgaver knyttet til medisinskfaglige forhold i internkontrollsystemet.

Uavhengig av om BOI anses som et institusjonstilbud eller en boform for heldøgns omsorg (og pleie) eller ikke, tilsier forsvarlighetskravet i helselovgivningen at botilbudet er tilknyttet personell med formell medisinskfaglig kompetanse, som skal se til at medisinskfaglige forhold ved botilbudene blir ivaretatt på faglig forsvarlig måte. Det må etableres et system som sikrer medisinskfaglig veiledning og tilsyn med at de medisinskfaglige oppgaver blir i varetatt på en systematiske, forsvarlig måte.

Vurdering: På dette området ble det etter en samlet vurdering gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1
Botilbudene til BOI har ikke tilnyttet en lege som har det medisinskfaglige ansvar.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i lov 02.07.99 nr 64 om helsepersonell § 4, forskrift 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-2 bokstav b, forsvarlighetskravet i khl § 6-3 første ledd, samt forskrift 04.12.92, nr 915 til lov om sosiale tjenester, kapittel 3, § 3-7 bokstav d.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Beboerne ved BOI`s boliger har fastlege, men denne har kun oppgaver i forhold til den enkelte pasient, ikke ovenfor botilbudene og den oppfølging og det system som er etablert der.
• Botilbudene har ikke tilknyttet lege som har det overordnede ansvar for den medisinskfaglige veiledning og oppfølging, herunder ansvar for medikamenthåndteringssystemet m.v.

Område 5: Hvilket system som er etablert for å sikre forsvarlig legemiddelhåndtering

Alle beboere ved BOI mottok medikamenter forskrevet av lege. Ved tilsynet var det ingen av beboerne som administrerte sine legemidler selv. Oppbevaring og utdeling av medikamenter ble i sin helhet tatt hånd om av de som yter tjenester ved BOI.

Uavhengig av hvilket botilbud det dreier seg om i disse sakene er det krav om at legemiddelhåndtering skal skje på faglig forsvarlig måte dersom botilbudet påtar seg oppgaven med å ta hånd om legemiddelhåndteringen for beboerne. Medikamenthåndtering er en medisinskfaglig oppgave, og da kommer helselovgivningen direkte til anvendelse, uavhengig av hvilken type boform det dreier seg om. Forsvarlighetskravet, som særlig står sentralt i forbindelse med legemiddelhåndtering, omfatter både den hjemmebaserte og institusjonsbaserte omsorg. Dette legges bl.a til grunn ved fylkesmennenes tilsyn med tjenestetilbudet til utviklingshemmede. Forskrift 18.11.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste vil derfor anses for å komme direkte til anvendelse i disse sakene.

Boligene til BOI benytter medisinkardex. Det er som hovedregel sykepleier eller vernepleier som fører og oppdaterer medisinkardex på bakgrunn av opplysninger fra fastlege / lege i spesialisthelsetjenesten. Føring i kardex skjer på bakgrunn av opplysninger fra resepter, eller på bakgrunn av leges opplysninger pr telefon, eventuelt på bakgrunn av samtale med lege når boleder eller konsulent følger beboer til fastlege.

Det er fra BOI forutsatt at lege selv skal ordinere medisiner i kardex. Dette skjer i de tilfeller hvor kardex er tatt med fra boligen til fastlege. Ved noen av botilbudene kommer fastlegen til boligen / beboerne, og det foretas i disse tilfeller ordinasjon i kardex under leges besøk i boligen. Ved befaring i boligene til BOI den 07.06.04 fremkom det imidlertid at lege langt fra alltid har ordinert i kardex. Måten medisinkardex blir ført på innebærer at det kan oppstå feilkilder hva gjelder den til en hver tid forordnede medikasjon. Det fremkom også ved tilsynet at det ikke er system ved alle boligene for å foreta kontroll når sykepleier har lagt medikamenter i dosett.

Videre fremgikk det at medikamentutdeling ikke alltid foretas av autorisert helsepersonell. Sykepleiere / vernepleiere som foretar medikamentutdeling har ikke bemyndigelse fra en lege som er tilknyttet BOI eller fra fastlege. Andre konsulenter (med eller uten offentlig autorisasjon som helsepersonell) har heller ikke bemyndigelse.

Det fremkom også at flere av konsulentene som ikke er sykepleiere / vernepleiere ikke hadde gjennomført legemiddelkurs. BOI har arrangert et slikt kurs for sine konsulenter (våren 2004). Kursdeltakerne var oppe til avsluttende prøve den 12.06.04. Nytt kurs for de som ikke deltok denne gangen skulle gjennomføres høsten –04.

Ved tilsynet ble det avdekket at virksomheten er usikker på hvilken lege som skal foreta bemyndigelse i disse tilfellene.

Vurdering: Samlet sett foreligger det en betydelig risiko for svikt i forbindelse med legemiddelhåndtering. På dette området var det derfor grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 2
Botilbudene til BOI har ikke etablert et medikamenthåndteringssystem som er i samsvar med lov og forskriftskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Dette er avvik fra forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 og forskrift 18.11.87 nr 1153 om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjeneste, se også rundskriv av 14.12.01 (IK-14/01) om legemiddelhåndtering i kommunehelsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Lege fører ikke alltid / signerer i medisinkardex.
• Medikasjon føres i kardex på bakgrunn av opplysninger i resepter, pr telefon m.v og det er ikke etablert et system som kan sikre at feilkilder kan unngås.
• Det foretas ikke alltid kontroll når sykepleier / vernepleier har lagt i dosett.
• Det er ikke i noen tilfeller gitt bemyndigelser til å foreta medikamentutdeling av lege.
• I en rekke tilfeller foretas medikamentutdeling av personell som ikke har helsefaglig bakgrunn, og disse har verken kurs i legemiddelhåndtering eller bemyndigelse.

Område 6: Hvordan sykepleie- (vernepleie)faglige oppgaver og ansvar søkes sikret på døgnbasis

Beboerne ved botilbudene til BOI har et hjelpebehov som tilsier at kommunene må forvente at sykepleiefaglige oppgaver og problemstillinger kan ivaretas hele døgnet, enten ved aktiv vakt eller ved organiserte bakvaktsordninger.

Ved boligene er det ikke til en hver tid sykepleier på vakt. I botilbudene til utviklingshemmede er det heller ikke alltid vernepleier på vakt. Det er heller ikke alltid at det er personell på vakt med annen helsefaglig bakgrunn. Ved hver av boligene foreligger en liste over personer som kan ringes til i prioritert rekkefølge (7 personer). Listene ved boligene inneholder stort sett de samme personer, men prioriteringsrekkefølgen varierer. Det står både sykepleiere og vernepleiere på denne listen. Denne ordningen innebærer imidlertid ikke at en bestemt person til en hver tid har definert sykepleiefaglig (eller vernepleiefaglig) bakvakt, og er den som tilstedepersonalet alltid vil kunne nå.

Vurdering: På dette området ble det etter en samlet vurdering gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 3
BOI har ikke etablert et system som sikrer at sykepleie- (eventuelt vernepleie)faglige oppgaver og ansvar blir ivaretatt på døgnbasis.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Dette er avvik fra forsvarighetskravet i helsepersonelloven § 4 og forskrift 14.11.88, nr 932 § 3-2 bokstav c om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie, jf forskrift 23.11.83, nr 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke sykepleier (eventuelt vernepleier) fysisk tilgjengelig på alle vakter i boligene. Dette er det som kjent heller ikke krav om (se neste punkt)
• I de tilfeller hvor sykepleier / vernepleier ikke er tilstede i boligene er det heller ikke etablert en ordning som sikrer at sykepleier (vernepleier) kan nås ved behov.
• Listen som foreligger over personell som kan ringes til er ikke en fast definert bakvaktsordning.
• Fremlagt dokumentasjon viste at ved alle botilbudene var det beboere som vil kunne få behov for sykepleie- (vernepleie)faglige vurderinger gjennom hele døgnet.

Område 7: Om det benyttes tvang, maktbruk og begrensende tiltak overfor noen av de aktuelle tjenestemottakerne

Det fremkom under tilsynet at det i enkelte tilfeller ble benyttet tvang overfor beboerne. Det forelå imidlertid ingen omforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Omtale i kvalitetspermen av tvangsbruk retter seg for alle boligenes vedkommende inn mot tilfeller som hører inn under stjl kapittel 4A. Tvangsbruk i henhold til disse bestemmelsene gjelder kun for psykisk utviklingshemmede etter nærmere angitte vilkår, uavhengig av hvilken boform de utviklingshemmede har. Alle boligene til BOI er ikke for utviklingshemmede.

Beboerne ved BOI har en krevende problematikk, som gjør at det bl.a er påregnelig at situasjoner oppstår hvor tvangsbruk kan være aktuelt. Dette tilsier at de som yter tjenester må ha en skjerpet bevissthet om hva som innebærer tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Hvis ikke foreligger det en betydelig risiko for ulovlig tvangsbruk.

Det forelå ikke noe system for dokumentasjon av avviksregistreringer, herunder registrering av tilfeller hvor det benyttes tvang, som ikke hører inn under stjl kapittel 4A.

Vurdering: På dette området ble det etter en samlet vurdering gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 4
Det foreligger ikke system for å få foretatt registrering av skader, uhell og uønskede hendelser (avvik) herunder registrering av tilfeller hvor det blir benyttet tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Dette er avvik fra tilsynsloven § 3 første ledd, stjl § 2-1 annet ledd og forskrift 20.12.02, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Se også straffeloven §§ 47 og 48, forskrift 04.12.92, nr 915 til lov om sosiale tjenester kapittel 4 og forskrift 14.11.98, nr 932 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 3-3. Se også krav om journalføring ved tvangsbruk i stjl § 4A-10, jf § 4A-7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke system for avviksregistrering, - rapportering og –håndtering.
• Det er ikke avklart hvilke hendelser som skal medføre avviksregistrering og hvem som skal samle, vurdere og følge opp avviksregistreringer.
• Bruk av tvang, maktbruk og begrensende tiltak blir ikke registrert.
• Det fremkom under tilsynet at det i enkelte tilfeller ble benyttet tvang overfor beboerne.
• Det forelå ingen omforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Område 8: Hvilket system som er etablert for å sikre dokumentasjon av den løpende tjenesteyting. I den forbindelse: Hvilke planer er utarbeidet som omhandler, og som skal søke å sikre, tjenestetilbudet til beboerne (pleie-, tiltaks-, aktivitetsplaner og/eller individuelle planer)

Ved samtlige botilbud ved BOI ytes det i praksis helsetjenester, i tillegg til at det gis andre tjenestetilbud. Når det ytes helsetjenester oppstår plikt til å føre journal (se helsepersonelloven kapittel 8). Virksomheter hvor det ytes helsetjenester har på sin side plikt til å legge forholdene til rette for helsepersonellet og deres medhjelpere slik at de blir i stand til å overholde plikten i henhold til helsepersonelloven §§ 39 og 40, samt forskrift om pasientjournal (se helsepersonelloven § 16 første ledd).

Også virksomheter hvor det ytes sosiale tjenester anbefales å foreta løpende dokumentasjon i de tilfeller hvor dette er naturlig og hensiktsmessig. Det vises her til hva som fremgår av Sosial- og helsedirektoratets Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten (IS-1040) kapittel 9.2, s 73 og kapittel 10.2, s 83. Når tiltak iverksettes i henhold til stjl kapittel 4A skal det føres journal (se stjl § 4A-10).

I helseinstitusjoner er det plikt til å utpeke en journalansvarlig person. Botilbudene ved BOI vil som tidligere nevnt kunne anses som helseinstitusjoner, herunder boformer for heldøgns omsorg og pleie. Det blir for øvrig anbefalt at også andre virksomheter enn helseinstitusjoner utpeker en journalansvarlig person (se her bl.a Sosial- og helsedirektoratets Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten (IS-1040) kapittel 10.1.3.4, s 83). En forsvarlig organisering av den dokumentasjon som foretas tilsier at det utpekes en journalansvarlig person også i andre virksomheter enn helseinstitusjoner. Den journalansvarlige vil ha et overordnet ansvar for journalsystemet, og er den som har særskilte oppgaver nyttet til bl.a spørsmål om eventuell innsysrett, når det fremsettes krav om retting og sletting av journalopplysninger mv. Virksomhetene ved BOI hadde ikke utpekt en journalansvarlig person.

BOI har etablert et dokumentasjonssystem både for medikamenthåndtering og for den løpende tjenesteyting. Dokumentasjonen / journalene ble oppbevart på betryggende måte. Det er utarbeidet dags- og ukeplaner for beboerne. Disse planene var imidlertid i liten grad utfyllende, slik at man kunne se hvilke nødvendige tiltak som skal settes inn, herunder hvilket rehabiliterings- / habiliteringsopplegg som forelå med henblikk på bl.a tilbakeføring til hjemkommunen.

Noen beboere har fått utarbeidet individuell plan / habiliteringsplan (se pasientrettighetsloven § 2-5 og stjl § 4-3a), ved tilsynet var det for andre startet opp arbeid med å utarbeide individuell plan.

Vurdering: På dette området ble det etter en samlet vurdering ikke gitt avvik. Det ble imidlertid gitt en merknad.

Merknad
Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved botilbudene til BOI.

Aktuelle myndighetskrav:

Helsepersonelloven § 39 annet ledd og pasientjournalforskriften § 6, jf forskriften §§ 4, 5 og 8.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er grunn for å stille spørsmål ved om ikke krav om å utpeke en journalansvarlig person kommer til direkte anvendelse overfor botiltudene til BOI, fordi bekrivelsen av hjelpebehovet til en stor andel av beboeren tilsier at de har behov for botilbud i henhold til khl § 1-3 annet ledd nr 6.
• I de fremlagte journaler var det ikke notert hvem den journalansvarlige var.
• Det ble oppgitt ulike kandidater til hvem som skal ivareta oppgavene som tilligger en journalansvarlig.
• Det er ikke avklart, og ikke gjort kjent blant konsulentene, hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ha.
• Det er ikke inntatt i internkontrollsystemet noen beskrivelse av hvilke oppgaver en journalansvarlige er satt til å ivareta, samt hvem dette er.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok: seniorrådgiver / revisjonsleder Ellisiv Hegna, fylkessykepleier / revisor Ole Bennie Johansen, fylkeslege /revisor Morten Calmeyer[i] og rådgiver Anka Langeby ii

Fra Fylkesmannen i Buskerud deltok: rådgiver / revisor Tom Tvenge, avdelingsdirektør / revisor Anne Cathrine Dahl i og ass.fylkesmann Runar Schau Carlsen ii

Observatør: Rådgiver Charlotte Stokstad, Statens helsetilsyn, deltok som observatør på hele tilsynet.

[i] Deler av tilsynet

ii Sluttmøtet