INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll i sykestue og sykehjem
• Smittevern i sykestue og sykehjem
• Opplæring i sykestue og sykehjem
• Medikamentrutiner i sykestue og sykehjem
• Beredskap i akutte situasjoner ved bruk av sykestueplasser

Kommunen var allerede før tilsynet klar over at det var betydelige organisatoriske problemer ved avdelingen. Kommunen har omorganisert og sørget for økt kompetanse på organisasjonsutvikling i ledelsen av pleie og omsorgsektoren. Dette har skjedd ved å tilsette leder med annen kompetanse enn tidligere samt tilsetting av prosjektleder som skal vurdere kompetanseoppbygging og effektiv organisering av hele pleie og omsorgsektoren.

Avvik 1:
Innholdet i virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt og brukes ikke som styringsverktøy

Avvik er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a-g

Avvik 2:
Avdelingen manglet tilpasset infeksjonskontrollprogram.

De ansatte er ikke sikret tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen smittevern i sykeavdelingen.

Ansvarsforholdet mellom smittevernlege og tilsynslege er uklar.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner -sykehusinstitusjoner § 2-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a,c

Avvik 3:
Kommunen sørger ikke for tilfredsstillende videre og etterutdanning av de ansatte. Kommunen sikrer ikke at de ansatte har nok kunnskap og ferdigheter innen viktige deler av fagfeltet.

Avvik er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunehelsetjeneste § 6-2, Forskrift om internkontroll for sosial og helsetjenesten § 4 c

Avvik 4:
Virksomheten har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn.

Medisinrommet er ikke tilstrekkelig stort til at medikamenter kan oppbevares og doseres forsvarlig.

Medisinrommet brukes til andre formål.

Det mangler retningslinjer for salg av medisin til polikliniske pasienter.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr 5, 6, 8, § 8,nr 8 og § 9 nr 1.

Avvik 5:
Fordeling av ansvar og myndighet for arbeidet i akuttavdelingen er ikke plassert.

Det foregår ikke planlegging for og øving på akuttsituasjoner

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4a, 4c, Lov om helsepersonell §§ 4, 16

Avvik 6:
Det finnes ikke tilstrekkelig utstyr for å håndtere akutte og kritiske situasjoner

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 16 jf lov om kommunehelsetjeneste § 2-1 jf § 1-3

Dato: 04.01.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved syke- og akutt avdelingen ved Porsanger helsetun i Porsanger kommune 4.-5.11.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Porsanger kommune ligger i midt-Finnmark ved Porsangerfjorden og har 4329 innbyggere. Ca 3000 bor i Lakselv der også kommunesenteret er. Børselv, indre Billefjord og Skoganvarre er de tre viktigste mindre tettsteder i kommunen. Kommunen har både kvensk og samisktalende befolkning og norsk, samisk og finsk brukes parallelt flere sammenhenger i kommunen.

Porsanger helsetun ligger i Lakselv sentrum. Det omfatter syke- og akuttavdelingen, hjemmetjenesten, helsestasjon og jordmortjeneste, legetjenesten, fysioterapi og ergoterapitjenesten, barnevern og sosialtjenesten. Banak helikopterredningstjenesten med anestesipersonell er lokalisert i Lakselv i kort avstand fra Porsanger helsetun.

Sykeavdelingen har til sammen 28 plasser er delt i to somatiske avdelinger med 16 ordinære sykehjemsplasser, 4 avlastingsplasserr og en skjermet demens avdeling med 6 plasser. I tillegg kommer 2 akuttsenger, akuttrom og føderom. Legevaktsentral utenom ordinærarbeidstid betjenes fra sykeavdelingen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, mottatt før avreise:

• Institusjonens internkontrollsystem
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Smittevernprosedyrer
• Opplærningsplan for nyansatte ved sykeavdelingen
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Delegasjonsfullmakter
• Utgått rammeavtale for farmasøyt
• Instruks for bruk og registrering av sykestueplasser

Mottatt under tilsynet:

• Referat fra avdelingsledermøtet 25.10.2004
• Kommunal langtidsplan 2000-2004 og tiltaksplan for 2001 for kompetanseutvikling til avdeling for helse og omsorgstjenester

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynets brev av 18.05.2004, melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 13.07.2004, melding om ny dato
• Brev fra Porsanger kommune, sykeavdelingen av 16.09.2004 vedrørende oversending av dokumentasjon
• Helsetilsynets brev av 18.10.2004, oversendelse av program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.05.2004

Åpningsmøte ble avholdt 05.11.2004

Intervjuer:

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av tre journaler for inneliggende sykehjemspasienter
• Gjennomgang av tre journaler for akuttpasienter
• Gjennomgang av sykeavdelingens kardex
• Stikkprøver på om beholdning av A- preparater stemte med regnskapet
• Omvisning på akuttstuer, akuttrom, og sykeavdeling med demensavdeling

Sluttmøte ble avholdt 05.11.2004

Område 5.1: Internkontroll i syke- og akuttavdeling

Det ble påvist ett avvik på dette området

Avvik 1: Innholdet i virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt og brukes ikke som styringsverktøy

Avvik er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a-g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Plan for dokumentstyring er ikke kjent av de ansatte
• Prosedyrepermens plassering og innhold er delvis ukjent
• Bare enkelte avviksmeldinger behandles fortløpende
• De fleste avviksmeldinger arkiveres i perm og brukes ikke til forbedringsarbeid
• Det er ikke kultur for å diskutere prosedyrer, det er ikke møter der de snakker om hvordan de gjør ting
• Noen rapporterer at eksisterende prosedyrer ikke respekteres
• Det er ikke tilgang på lover, forskrifter og veiledere verken via internett eller i papirutgave

Øvrige observasjoner:

• Virksomheten har en organisasjonsplan
• Virksomheten har en plan for dokumentstyring
• Pleie- og omsorgsektoren har møter hver 14. dag der lederne diskuterte organisasjon og struktur
• Det skrives avviksmeldinger

Område 5.2: Infeksjonskontrollprogram for syke- og akuttavdeling

Det ble påvist ett avvik på dette området.

Avvik 2:  Avdelingen manglet tilpasset infeksjonskontrollprogram.

De ansatte er ikke sikret tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen smittevern i sykeavdelingen.

Ansvarsforholdet mellom smittevernlege og tilsynslege er uklar.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner -sykehusinstitusjoner § 2-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4a,c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Infeksjonsprosedyrer som i hovedsak er hentet fra UNN er ikke tilpasset sykeavdelingens drift
• Det mangler strukturert opplæring av de ansatte
• Det mangler registrering og resultatevaluering.

Øvrige observasjoner:

• Avdelingen har prosedyrer for håndhygiene, isolering, gastroenteritt
• Avdelingen bruker håndbok i smittevern og hygiene fra UNN
• En sykepleier har nylig vært på kurs i smittevern og sykehushygiene
• Sykeavdelingen har isolasjonsrom med sluse med egen dekontaminator

Område 5.3: Opplæring i syke- og akuttavdeling

Det ble påvist ett avvik på dette området.

Avvik 3: Kommunen sørger ikke for tilfredsstillende videre og etterutdanning av de ansatte. Kommunen sikrer ikke at de ansatte har nok kunnskap og ferdigheter innen viktige deler av fagfeltet.

Avvik er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunehelsetjeneste § 6-2, Forskrift om internkontroll for sosial- og helsetjenesten § 4c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Strukturert internundervisning foregår i liten grad
• Kommunen sørger bare delvis for etter og videreutdanning for de ansatte
• Kompetanse og rekrutteringsplanen er utdatert
• Medarbeidersamtaler brukes ikke som verktøy til å planlegge videre- og etterutdanning for den enkelte
• De ansatte mangler kjennskap til internkontrollsystemet

Øvrige observasjoner:

• Kommunen har opplæringsplan for nyansatte som brukes og er kjent
• Kommunen har påbegynt kompetansekartlegging

Område 5.4: Medikamenthåndtering i akutt- og sykeavdeling

Det ble påvist ett avvik på dette området.

Avvik 4: Virksomheten har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn.

Medisinrommet er ikke tilstrekkelig stort til at medikamenter kan oppbevares og doseres forsvarlig.

Medisinrommet brukes til andre formål.

Det mangler retningslinjer for salg av medisin til polikliniske pasienter.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om legemiddelforsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste § 6 nr 5, 6, 8, § 8,nr 8 og § 9 nr 1.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Avtale om farmasøytisk tilsyn er oppsagt
• Medisinrommet er lite og uhensiktsmessig
• Medisinrommet ble også brukt til plassering av sentral for varslig fra AMK
• Medikamenter ble solgt til polikliniske pasienter uten at det var påført dosering og ordinerende leges navn.
• Beskjed om salg ble alltid gitt muntlig, det kunne være at dosering ikke ble oppgitt.
• I noen få tilfelle kunne medikamenter selges uten leges ordinasjon

Øvrige observasjoner

• Kommunen har prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Kommunen har prosedyrer vedrørende dosering og utlevering av medikamenter for inneliggende pasienter som er kjent og som følges
• Det finnes et regnskap for A- preparater som stemmer
• Kommunen har avviksskjema for medikamenthåndtering som fylles ut

Område 5.5: Beredskap ved akutte situasjoner i akuttavdelingen

Det ble påvist to avvik på dette området

Avvik 5: Fordeling av ansvar og myndighet for arbeidet i akuttavdelingen er ikke plassert.

Det foregår ikke planlegging for og øving på akuttsituasjoner

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4a, 4c
• Lov om helsepersonell §§ 4, 16

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansvar og myndighet for planlegging og drift av akuttstue og sykestueplasser er ikke beskrevet eller plassert selv om de ansatte på sykeavdeling, vakthavende lege, ambulansepersonell, og kommunelege I alle deltar i arbeidet.
• Avklaring om når akuttstue på legekontor og når akuttstue i sykeavdeling skal brukes er uklar
• Det mangler skriftlige prosedyrer for akutte situasjoner
• Debrifing etter akutte situasjoner foregår ikke planlagt og blir ikke brukt i forbedringsarbeid
• Det foregår ikke øving på akutte livreddende situasjoner
• Det mangler prosedyrer for samtidighetskonflikter mellom sykeavdeling og akuttavdeling

Avvik 6: Det finnes ikke tilstrekkelig utstyr for å håndtere akutte og kritiske situasjoner

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 16 jf lov om kommunehelsetjeneste § 2-1 jf § 1-3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansvar og myndighet for vedlikehold og sjekk av akuttutstyr er ikke beskrevet eller plassert
• Utstyret er til dels ikke fungerende og noe av svært gammel dato
• Noe utstyr kan muligens være helsefarlig
• Utrangert utstyr er ikke fjernet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Beate Søholt Lupton, revisjonsleder
Heidi Fugli, revisor
Irja Mone Urdal, revisor