Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Sveio Omsorgssenter 30. oktober 2004. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Det er lagt til rette for at nye medarbeidarar, fast tilsette og vikarar får informasjon og oppdatering om infeksjonsførebyggjande tiltak. Bruk av arbeidsklede og reingjering av utstyr er i samsvar med dei fastsette retningslinene ved omsorgssenteret. Retningsliner for handhygiene, bruk av hanskar og stellefrakk er kjende, men ikkje alltid følgde. Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er under utarbeiding. Det er uklart kva oppgåver tilsynslegen skal ha i samband med dette. Sjukeheimen deltek i prevalensundersøkingar to gonger i året og oversiktene er nokre gonger nytta i samband med internundervisning for pleiepersonellet.

Avvik 1: Alle skriftlege retningsliner og prosedyrar som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidde.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf § 2-1.

Merknad 1: Retningsliner for bruk av stellefrakk, hanskar og handhygiene er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

Merknad 2: Det er uklart kva oppgåver tilsynslegen skal ha i samband med utarbeiding av den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet.

Dato: 7. januar 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sveio Omsorgssenter, Vestbakken, den 30. november 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Sveio omsorgssenter har 32 heildøgnsplassar fordelte på tre einingar. Avdelingssjukepleiar har det faglege ansvaret på gruppene. Leiar for institusjonen har personal-, budsjett- og fagansvar. Rådmannen er næraste overordna.

Sveio omsorgssenter får sjukehushygienisk rettleiing frå Haugesund sjukehus og Stord sjukehus. Kommunen har ikkje inngått avtale om sjukehushygienisk bistand med Helse Fonna HF. Sveio Omsorgsenter har sidan 2002 delteke i prevalensundersøkingane som Folkehelseinstituttet inviterer til.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 7. oktober 2004.
• Program blei oversendt i brev av 15. november 2004.
• Dokumentasjon som blei motteken i brev 29. oktober og lagt fram ved tilsynet, lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 7. oktober 2004.

Program blei sendt 15. november 2004.

Opningsmøte blei halde 30. november 2004.

Intervju: 8 personar blei intervjua, av desse eit telefonintervju 24. november 2004.

Sluttmøte blei halde 30. november 2004

Synfaring på pasientrom, opphaldsrom, vaktrom og skyllerom:

Utstyr for handvask er tilgjengeleg på alle pasientrom. Det er utstyr for handvask og handdesinfeksjon på skyllerom, kjøkken og ved ”felles vask” i korridorar og utanfor vaktrom.

Avvik: Alle skriftlege retningsliner og prosedyrar som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeide.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf § 2-1.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at dei skriftlege retningslinene og prosedyrane ikkje er ferdig utarbeidde.

Merknad 1: Retningsliner for bruk av stellefrakk, hanskar og handhygiene er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• I samband med eit tidlegare utbrot av MRSA blei rutinane for handhygiene innskjerpa. Det gjeld mellom anna at pasientane alltid skal få (hjelp til)handvask før måltid og etter toalettbesøk. Personellet skal ikkje bruke ringar og armbandsur på vakt og skal nytte eingongsforkle (stellefrakk) i stell og eingongsforkle (stellefrakk) og hanskar ved arbeid på skyllerom. Retningslinene er kjende, men det førekjem at dei ikkje blir følgde.

Merknad 2: Det er uklart kva oppgåver tilsynslegen skal ha i samband med utarbeiding av den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det gjekk fram i intervju at det var uklart kva oppgåver tilsynslegen har og at det ikkje er teke stilling til kva oppgåver dei skal ha i tilknyting til arbeidet med utforming av infeksjonskontrollprogrammet for omsorgssenteret.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

Dokumentasjon motteken i brev av 29.oktober 2004:

• Infeksjonskontrollprogram for Sveio Omsorgssenter, datert 27.oktober 2004
• Organisasjonskart Sveio kommune
• Organisasjonskart Sveio Omsorgssenter
• Oversikt fordeling av arbeidsoppgåver ved Sveio Omsorgssenter
• Kvalitets- og prosedyrehandbok, Pleie- og omsorgsavdelinga, Sveio kommune, tema: Infeksjonskontroll, datert 29.10.04
• Oversikt over postar ved sjukeheimen, tal på plassar, kven som leier dei ulike postane og tilsynslegeordninga
• Arbeidsinstruks for tilsynslege ved Sveio Omsorgssenter
• Oversikt over tilsette ved Sveio Omsorgssenter, ettersendt oversikt over kvar dei ulike arbeider på telefax, datert 11. november 2004
• Opplæringsplan for nytilsette, vikarar og ufaglærte
• Organisering og ansvarsdeling i Sveio Kommune, hefte datert 1. juni 2003
• Skjema til avviksmeldingar
• Følgjande skriftlege prosedyrar utarbeidde for Sveio Omsorgssenter:
• Smittevern
• Tiltak ved isolering
• Informasjon til pasientar om handhygiene

Dokument lagt fram ved tilsynet:

13.  Sveio omsorgssenter, opplæringshefte for nytilsette

• Sjekkliste for gjennomført opplæring