Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon frå Bømlo kommune

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Utarbeiding og iverksetting av infeksjonskontrollprogram som skal inngå i styringa av tenestene ved sjukeheimen er påbegynt. Den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje ferdig utarbeidd. Det er og uklart på kva måte tilsynslegane skal delta i utforminga av dette.

I samband med utforming og iverksetting av infeksjonskontrollprogrammet er klargjering av ansvar for ulike oppgåver, opplæringstiltak og kontinuerleg oppfølging frå leiinga, nødvendig.

Sjukeheimen har god dekking av kvalifisert pleiepersonell. Samarbeidet mellom pleiepersonellet og med tilsynslege på post 2 fungerer godt. Nytilsette og vikarar får informasjon og opplæring av individuelle kontaktpersonar og går ei til tre opplæringsvakter før dei går inn i turnus.

Vask av arbeidsklede til personellet er ikkje i samsvar med faglege retningsliner. Rutinar for handhygiene og bruk av stellefrakk er kjende, men blir ikkje alltid følgde. Tiltak for å ha oversikt over infeksjonar og nytte denne informasjonen i internt førebyggjande arbeid, er mangelfulle. Det er ikkje klart kven som har ansvar for å godkjenne, endre og sjå til at berre godkjente og oppdaterte skriftlege prosedyrar er tilgjengelege for dei tilsette.

Ved tilsynet er det påpeikt tre avvik og gitt tre merknader

• Personellet sitt arbeidstøy blir ikkje vaska i samsvar med faglege retningsliner for vask av arbeidstøy.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b.

• Det manglar dokumentstyring, det vil seie tiltak som sikrar at berre oppdaterte og godkjente skriftlege prosedyrar er tilgjengelege.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5, jf § 4a.

• Alle prosedyrar og retningsliner som skal inngå i den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje utarbeidde.

Avvik frå: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om

internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Merknadene er:

1. Tiltak for å ha systematisk oversikt over infeksjonar (og bruke denne informasjonen i internt førebyggjande arbeid) er mangelfulle.

2. Det er uklart på kva måte tilsynslegane skal delta i arbeidet med lokal tilpassing av infeksjonskontrollprogrammet.

3. Retningsliner for bruk av stellefrakk, ringar og klokker er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

6. januar 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Bømlo kommune, Bømlo sjukeheim, post 2, den 29. november 2004. Revisjonen inngår som ein del av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Verksemdleiar har fag-, personell- og økonomiansvar og alle fullmaktene til rådmannen med unntak av fastsetjing av løn og oppseiing av tilsette. Det er to postar på sjukeheimen, post 1 har 34 og post 2 har 26 plassar. Tilsynslegefunksjonen er delt mellom to legar som har ansvar for kvar sin post. Det er inngått avtale om sjukehushygienisk bistand med Stord sjukehus, Helse Fonna HF.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 7. oktober 2004.
• Program blei oversendt i brev av 11. og 23. november 2004.
• Dokumentasjon som blei motteken i brev av 1. november 2004 frå Bømlo kommune og dokument som blei lagt fram ved tilsynet, er lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 7. oktober 2004

Program: Framlegg til program blei sendt 11. november og endeleg program 23. november 2004

Opningsmøte blei halde 29. november 2004

Intervju: 8 personar blei intervjua

Sluttmøte blei halde 29. november 2004

Det ligg til rette for handvask på pasientrom, opphaldsrom, vaktrom, skyllerom og toalett. Det er siste tida kjøpt inn fleire dispensarar med desinfeksjonsmiddel og målet er at dette skal finnast ved alle vaskar. På fellesrom er desinfeksjonsmiddel tilgjengeleg.

Post 2 har to skyllerom. Det let seg gjere å skilje reint og ureint på skylleromma. Dekontaminatoren på det eine har vore i ustand i lengre tid.

Kommentar: I sluttmøtet blei det opplyst at service er bestilt og at dekontaminatoren skal setjast i forsvarleg stand.

Avvik 1: Arbeidstøyet til tilsette blir ikkje vaska i samsvar med faglege retningsliner for vask av arbeidstøy

Avvik frå følgjande krav: Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 a, jf. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Tilsette vaskar arbeidstøyet heime. Det er ulike opplysningar om og kva retningsliner som er gitt for vask av arbeidstøy og det er ulik praksis for korleis arbeidstøyet blir vaska.

Avvik 2: Det manglar dokumentstyring, det vil seie tiltak som sikrar at berre oppdaterte og godkjente skriftlege prosedyrar er tilgjengelege.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5 og § 4a.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Einskilde stikkprøver viser at praksis ikkje er i samsvar med skriftleg prosedyre og tilsette som i følgje skriftleg prosedyre er tillagt ansvar for bestemte kontrolloppgåver, kjenner ikkje til dette.
• Det ligg føre ulike versjonar av prosedyrar, til dømes prosedyrar som gjeld skyllerom og reingjering av utstyr.
• Det er ikkje avklara kven som har ansvar for å godkjenne prosedyrar, og for at det berre er siste versjon som er tilgjengeleg.
• Alle skriftlege prosedyrar er ikkje daterte og signerte.

Avvik 3: Alle prosedyrar og retningsliner som skal inngå i den skriftlege dokumentasjonen av infeksjonskontrollprogrammet er ikkje utarbeidde.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Arbeidet med skriftlege prosedyrar og retningsliner som er tilpassa lokale forhold og behov er påbegynt og skal vere ferdig innan sommaren 2005.

Merknad 1: Tiltak for å ha systematisk oversikt over infeksjonar og bruke denne informasjonen i internt førebyggjande arbeid er mangelfulle.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er opplyst at førekomst av infeksjonar på sjukeheimen er låg. Hittil er det ikkje teke initiativ til utforming av felles opplegg som over tid kan gje oversikt over infeksjonar ved dei to postane, eller korleis slike opplysningar kan nyttast til å førebyggje infeksjonar

Merknad 2: Det er uklart på kva måte tilsynslegane skal delta i arbeidet med lokal tilpassing av infeksjonskontrollprogrammet.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det ligg ikkje føre stillingsomtale for tilsynslegen
• Det er opplyst i intervju at tilsynslegen ikkje er tildelt oppgåver i dette arbeidet

Merknad 3: Retningsliner for bruk av stellefrakk, ringar og klokker er kjende, men blir ikkje alltid følgde.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Stellefrakk blir ikkje alltid brukt i samsvar med uttalte og kjende retningsliner. Retningsliner for handhygiene er kjende. Det førekjem likevel at tilsette går med ringar.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar,
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

Dokumentasjon motteken i brev av 1. november 2004:

1. Avtale om fylkeskommunal bistand innan smittevern til kommunale helseinstitusjonar, datert 27. januar 2001

2. Kopi av innhaldsoversikt i ”hygieneperm for sykehjem og langtidsinstitusjoner”

3. Funksjonsbeskriving for off. godkjent hjelpepleiar tilsett ved Bømlo sjukeheim, udatert

4. Funksjonsbeskriving for off. godkjent sjukepleiar tilsett ved Bømlo sjukeheim, udatert

5. Oversikt leiing, tilsynslegar og plassar ved Bømlo sjukeheim

6. Verksemdleiar sitt ansvars- og arbeidsområde, datert 10. april 2003

7. Stillingsomtale avdelingssjukepleiar ved Bømlo sjukeheim og Bømlo Bu og Rehabiliteringssenter, udatert

8. Oversikt tilsette ved Bømlo sjukeheim

Dokumentasjon lagt fram under tilsynet:

9. Hygieneperm for sykehjem og langtidsinstitusjoner, versjon 2.0, innlagt versjon 1.0. organisatoriske forhold, godkjent 24.05.04, gjeld 2004 – 2006

Kap. 5

Rutinar for stikkskadar godkjent 1. mars 2004 av kommunelege 1 og styrar

Meldeskjema for blodsmitteuhell

Kartleggingsskjema for inokulasjonsskade

Kap. 6

Val av rett hanske, skjema 20.06.02

Kontrollrutinar – handhygiene

Kontroll av kritiske punkt – avd. sjukepleiar

Skjema for registrering av avvik

Kap. 12

Prosedyre ved smitteepidemi, godkj. 30.08.02 (gjeld smitte av personell, stikkskade og liknande

Kap. 13

Rutinar for reinhald v/ Bømlo sjukeheim

Handtering av tekstilar i avdelinga

Transport av tekstilar

10. ”Kilden”, blå perm:

Sjekkliste sommarvikarar

Sjekklist sjukepleieoppgåver

Skjema for måling av temperatur i dekontaminator