Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner
• Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner
• Langsom fremgang/protrahert fødsel
• Truende asfyksi
• Perinealruptur grad III og IV
• Postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Tilsynet ved Kvinneklinikken, Sørlandet Sykehus HF, Arendal viste at det er lite systematisk samarbeid mellom jordmødre og leger annet enn i konkret pasientbehandling. Lite planmessig samarbeid reduserer mulighetene for systematisk styring og kontinuerlig forbedring som sikrer at virksomheten er tilrettelagt slik at den oppfyller kravene til forsvarlig virksomhet. Ansvarsforholdene i kvinneklinikken er kjent.

Kvinneklinikken, Arendal tar imot alle fødende, med unntak av fødende før 32 fullgåtte uker og der det foreligger tilstander hos barnet som krever behandling på regionsykehusnivå. Ved innkomst blir kvinnen undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. De fødende får skriftlig informasjon før fødselen. I tillegg blir det gitt informasjon ved innkomst tilpasset den fødendes situasjon. Fremmedspråklige kvinners behov for tolk blir vurdert og der det er slikt behov, blir tolk benyttet.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt og av de utvalgte risikosituasjonene spesielt, er uforsvarlige. Ved tilsynet ble det avdekket at det i flere pasientjournaler mangler vurderinger av noen av de funn og tiltak som er gjort i forbindelse med fødselen. Videre manglet det dokumentasjon for at lege har gitt informasjon til pasient etter operative forløsninger.

Det foreligger en egen prosedyrer for hvilke legemidler jordmødre kan gi uten først å kontakte lege. I noen tilfeller er denne delegasjonen nedfelt i spesifikke prosedyrer.

Kvinneklinikken, Arendal er utstyrt og bemannet for å håndtere akutte, kritiske situasjoner og samtidighetskonflikter. Foreldre får informasjon av lege og jordmor etter akutte og uventede hendelser.

Tilsynet viste at det ikke gjennomføres et systematisk lærings- og forbedringsarbeid, blant annet er det ingen planmessig opplæring av jordmødrene. Det blir øvd på akutte situasjoner, men dette blir ikke gjort systematisk. Videre viste tilsynet at uønskede hendelser i liten grad brukes systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet og det er svak kultur for melding av avvik. Selv om fødeinstitusjonene i Arendal og Kristiansand er en del av Kvinneklinikken ved Sørlandet Sykehus HF, er det lite praktisk og faglig samarbeid mellom institusjonene.

Ved tilsynet ble det påpekt to avvik:

Avvik:
I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, og det foreligger ikke alltid dokumentasjon for at det er gjennomført samtale med lege og/eller jordmor i etterkant av fødselen

Avvik:
Det blir ikke systematisk gjennomført lærings- og forbedringsarbeid

Dato: 11. januar 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kvinneklinikken Sørlandet sykehus HF, Arendal i perioden 17. september 2004 – 9. november 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder/Aust-Agder gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er gjennomført på samme måte som det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjoner og med samme team som gjennomførte disse tilsynene ved øvrige fødeinstitusjoner i Helse Sør RHF.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sørlandet Sykehus HF er inndelt i flere klinikker, deriblant Kirurgisk klinikk. Kirurgisk klinikk omfatter blant annet Kvinneklinikken. Kvinneklinikken ledes av en avdelingsleder som har ansvar for mellom annet produksjon, kvalitet, økonomi, personale og organisasjonsutvikling. I følge organisasjonskartet har Kvinneklinikken ansvar for fødetilbudet i Arendal og Kristiansand, i tillegg til gynekologiske avdelinger og poliklinikker.

Enheten i Arendal ledes av en avdelingsoverlege. Avdelingsoverlegen er overordnet avdelingsjordmor, seksjonsoverleger for obstetrikk og gynekologi, samt merkantilt personale. Avdelingsoverlegen er avdelingens medisinske leder og har det øverste ansvar for avdelingens medisinske virksomhet.

Årlig fødes i underkant av 1000 barn i Arendal. Sykehuset tar imot alle fødende med unntak av fødende før fullgåtte 32 uker og der det foreligger tilstander hos barnet som krever behandling på regionsykehusnivå. Alle jordmor- og legestillinger ved føde- og barselavdelingen er besatt enten ved faste ansettelser eller ved vikariater. Vakthavende lege i forvakt har tilstedevakt på sykehuset hele døgnet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Opplysninger mottatt i brev av 18. oktober 2004 fra Sørlandet Sykehus HF fremkommer av vedlegg 1.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev av 17. september 2004 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet Sykehus HF med varsel om tilsyn ved Kvinneklinikken Sørlandet sykehus HF Arendal
• Brev av 18. oktober 2004 fra Sørlandet Sykehuset HF ved medisinsk rådgiver Erik Bertnes
• Faks av 26. oktober 2004 fra Sørlandet Sykehus HF ved avdelingsleder Bente Melhus vedlagt forespurt dokumentasjon, fremkommer av vedlegg 1.
• Brev av 27. oktober 2004 fra Helsetilsynet i Vest-Agder med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.09.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 08.11.2004

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

1. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Pasientjournaler med partogram for de siste 20 fødslene
• Pasientjournaler med partogram for de siste 7 overførte pasientene til annet sykehus (6 gjaldt prematuritet hos barnet)
• Pasientjournaler med partogram for de siste sectioforløsninger, av 20 fremlagte journaler ble 13 gjennomgått
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 forløst med tang eller vakum
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 fødslene der Apgar har vært < 7 etter 5 minutter
• Pasientjournaler med partogram for de siste 10 vanskelige skulderforløsninger
• Pasientjournaler med parogram for de siste 5 rupturer grad III og IV

2. Skriftlige dokumenter som ble lagt frem under tilsynet:

• Kvalitetssystem – nivå 1
• Kvalitetssystem – nivå 2 – prosedyrer etc
• Perm – Velkommen til fødeavdelingen

3. Avviksmeldinger

Under tilsynet ble det anmodet om å få se samtlige avviksmeldinger for 2003 og 2004. Det ble fremlagt 11 meldinger på skjema IK-2448. Med unntak av to av meldingene som gjelder hendelser i oktober 2004, er samtlige meldinger behandlet i kvalitetsutvalget. Mange av meldingene gjaldt avvikende legemiddelhåndtering.

Sluttmøte ble avholdt09.11.2004

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

• Om kriteriene for seleksjon av kvinner til fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
• Om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

• Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang/protrahert fødsel, truende asfyksi, perinealrupturer grad III og IV, postpartum blødning/ atonisk blødning over 500 ml) spesielt er forsvarlig, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
• Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Avvik 1
I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, og det foreligger ikke alltid dokumentasjon for at det er gjennomført samtale med lege og/eller jordmor i etterkant av fødselen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-2, jf helsepersonelloven §§ 16 og 40, forskrift om pasientjournal §§ 7 og 8.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervju er det opplyst at jordmor tar innkomst CTG og vurderer normale CTG, men at jordmors vurdering kun dokumenteres i jordmorjournalen
• Ved gjennomgang av journaler går det frem at jordmors vurdering av CTG ikke alltid er dokumentert som angitt i punktet over
• I intervju er det opplyst at lege skal vurdere og signere alle CTG som tas, normale kan vurderes i etterkant og patologiske CTG skal vurderes straks
• Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkommer at de fleste CTG strimler ikke er signert av lege, i tillegg mangler leges vurdering og signeringstidspunkt
• I mange av de gjennomgåtte journaler foreligger det ufullstendig utfylling av partogram
• Ved beskrivelse av vanskelige skulderforløsninger i journal er det ikke dokumentert om jordmor har tilkalt bistand, om det er lege eller annet helsepersonell som i så fall er tilkalt og når i fødselsforløpet dette skjedde
• Ved vanskelig skulderforløsninger mangler det dokumentasjon for hvor lang tid det tok fra hodet var født og til resten av barnet var forløst (antall rier)
• Leges samtale med pasient etter operative forløsninger er ikke dokumentert i journal
• Jordmorsamtale etter fødsel er ikke alltid dokumentert i journalen og det er ulik praksis for hvor i journalen dette dokumenteres

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

• Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring og at praksis fungerer
• Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
• Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Det ble ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette området.

Område 4: Læring og forbedring

• Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Det ble funnet ett avvik på dette området.

Avvik 1
Det blir ikke systematisk gjennomført lærings- og forbedringsarbeid

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav a), c) og g)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger lite praktisk og tverrfaglig samarbeid mellom jordmødre og leger, blant annet i form av tverrfaglige internmøter
• Det blir ikke gitt systematisk internopplæring til jordmødrene
• Det øves noen ganger på vanskelige fødselssituasjoner, hyppigst i forkant av en forventet slik situasjon, for eksempel ved seteforløsning
• Det foreligger ikke program for systematisk øving i håndtering av sjeldne, men akutte situasjoner i fødselsforløpet
• Det foreligger ingen plan for å sikre at nødvendig opplæring og øving blir gjennomført av involvert helsepersonell
• Uønskede hendelser brukes i liten grad systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet
• Det er svak kultur for å melde avvik og det blir ikke alltid gitt tilbakemelding til melder
• Egne resultatdata blir ikke brukt til evaluering og kvalitetssikring av virksomheten
• Det foreligger lite praktisk og faglig samarbeid mellom fødeinstitusjonene i samme klinikk
• Det foreligger manglende overensstemmelse mellom organisasjonskart og enkelte stillingsbeskrivelser

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Ass. fylkeslege Viggo Lutcherath, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisjonsleder
Seniorrådgiver Randi Sigurdsen, Helsetilsynet i Telemark, revisor
Avdelingssjef Oddvar Sviggum, Helse Sunnmøre HF Ålesund, sakkyndig gynekolog
Avdelingsleder Inger Sofie Johannessen, Helse Førde HF Lærdal, sakkyndig jordmor
Rådgiver Sissel Tornes, Helsetilsynet i Aust-Agder, revisor

Vedlegg 1 Arendal

Dokumenter mottatt i ekspedisjon fra Sørlandet Sykehus HF av 18. oktober 2004:

• Årsrapport 2003 Sørlandet Sykehus HF
• Sørlandet sykehus HF – Handlingsplan og budsjett 2005 Kirurgisk klinikk
• Vest-Agder Sentralsykehus – Hovedoppgaver, ansvar og myndighet – Avdelingsleder – Avdelingsoverlege – av 12.04.00
• Stillingsbeskrivelse – Avdelingsoverlege – godkjent 13.10.04
• Stillingsbeskrivelse – Seksjonsoverlege i obstetrikk – godkjent 13.10.04
• Stillingsbeskrivelse – Avdelingsjordmor – godkjent 14.10.04
• Stillingsinstruks for jordmor ved fødeavdelingen – opprettet 14.02.00
• Stillingsinstruks for barnepleier ved fødeavdelingen – opprettet 14.02.00
• Retningslinjer for medikamenthåndtering – godkjent 29.10.97
• Oversikt over ansatte jordmødre, hjelpepleiere, sektretærer og leger
• Internundervisning Føden 4C – oversikt over fem tirsdagsmøter høsten 2004
• Undervisning høst 2004
• Permisjon og dekning av utgifter til opplæring og fagutvikling – opprettet 07.10.98
• Prosedyrebok for fødeavdelingen – innholdsregister
• Mottakelse av pasient – opprettet 31.10.96
• Polikliniske pasienter og innleggelse ved fødeavdelingen – godkjent 15.01.97
• Prematur vannavgang – opprettet 20.03.00
• Bruk av tolketjeneste – godkjent 17.08.04
• Overflytting av pasienter til annet sykehus – godkjent 30.03.00
• Overvåking av forventet normal fødsel – godkjent 12.10.04
• Overvåking av komplisert fødsel – godkjent 12.10.04
• STAN-overvåking – godkjent 05.03.03
• Tilkalling av lege – godkjent 10.08.04
• Tilkalling av barnelege – godkjent 07.07.04
• Alvorlig post partum blødning – opprettet 08.01.03
• Dobbeltkontroll ved utdeling av medikamenter til injeksjon og infusjon – opprettet 09.08.00
• Månedsrapport 03 – oversikt over antall fødsler m.m.
• Barselrapport 2003
• Melderutiner og avviksbehandling – godkjent 01.07.04
• Brosjyre – Gravid – Velkommen til fødeavdelingen i Aust-Agder
• Brosjyre – Hei mamma, kom i form!
• Brosjyre – Barsel poliklinikken – Sørlandet Sykehus Arendal hf
• Velkommen til Sørlandet sykehus HF, Arendal, Føde/Barsel avdelingen
• Informasjon til kvinner med vannavgang uten rier
• Brosjyre – Screening av hørselen til nyfødte ved Sørlandet Sykehus HF, Arendal

Dokumenter mottatt i ekspedisjon fra Sørlandet Sykehus HF av 26. oktober 2004:

• Organisasjonskart for Sørlandet sykehus HF
• Organisasjonskart for Sørlandet sykehus HF – Kirurgisk klinikk
• Organisasjonskart Kvinneklinikken SSHF