INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer
• Samarbeid om barn og unge med psykiske problemer
• Individuelle planer Det ble påpekt 5 avvik og gitt 2 merknader.

Internkontroll
Et velfungerende internkontrollsystem er viktig for å sikre at kommunen har god styring med at de leverer gode tjenester og for å dokumentere at krav i lover og forskrifter følges.

Internkontrollsystemet er ikke utviklet i tilstrekkelig grad. Systemet er godt dokumentert, men ikke tilstrekkelig implementert. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten med tilhørende forskrift

Individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer
Kommunens plan for rutinemessige undersøkelser følger ikke Statens helsetilsyns veileder for dette og det er ikke tilstrekkelig faglig begrunnet hvorfor veilederen ikke følges. Hensikten med rutinemessige undersøkelser er å oppdage barn med problemer på et tidlig tidspunkt slik at hjelpetiltak kan iverksettes. Mangelfull begrunnelse for ikke å følge helsetilsynets anbefalinger anses som en merknad.

Det viste seg dessuten at kommunens eget program ikke ble fulgt i alle tilfeller. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven med tilhørende forskrift.

Barn og unge med psykiske problemer ble for sjelden undersøkt av lege. Psykiske problemer kan ha mange årsaker. Noen av disse årsakene kan bare avdekkes ved en medisinsk undersøkelse. Manglende legeundersøkelse anses derfor ikke som forsvarlig og er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven.

Samarbeidet mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene er ikke tilfredsstillende sikret og arbeidsfordelingen mellom dem er uklar. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven Et velstrukturert samarbeid og klar fordeling av ansvar og oppgaver er viktig for at pasientene skal få de sammenhengende og koordinerte tjenester de har krav på.

Samarbeid om barn og unge med psykiske problemer
Samarbeidet med instanser utenom kommunehelsetjenesten er viktig for å sikre at barn og unge med psykiske problemer får den hjelpen de trenger. Det gjelder både skole, sosialtjeneste, barnevern og PPT, men også med BUP. Med de førstnevnte var det utviklet et samarbeid, men det var varierende grad av struktur og koordinering. Med BUP var det ikke noe systematisk samarbeid. Samlet sett utgjør dette en merknad.

Individuell plan
Barn og unge med psykiske problemer får sjelden en individuell plan selv om de har langvarige og sammensatte behov. Det er et avvik fra kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven med tilhørende forskrift. Individuell plan er et viktig verktøy for å sikre sammenhengende og koordinerte tjenester der flere tjenesteytere er inne i bildet.

Dato: 12.01.2005

1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringsaker kommune i perioden 15. september 2004— 12.01.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på opp av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ringsaker kommune har ca. 31.800 innbyggere. Kommunene har 62 resultatenheter som rapporterer til rådmannen. Rådmannen har 3 kommunalsjefer i sin stab til å bistå seg med dette. Resultatenhet helsestasjon omfatter helsestasjons- og skolehelsetjenesten i kommunen. Virksomheten drives fra 5 helsestasjoner. En av disse er Brumunddal helsestasjon, der tilsynet ble gjennomført. Legetjenesten er organisatorisk plassert i støtteenhet organisasjon.

I Brumunddal er det etablert et familiesenter. Helsestasjonen er en del av dette, i tillegg til personell fra bl.a sosialtjenesten, barnevernet og PPT. Senteret driver også en åpen barnehage. Dette gir gode forutsetninger for å etablere samarbeid på tvers for å sikre gode tjenester til bl.a barn og unge med psykiske problemer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Ringsaker kommunes årsberetning — de to avsnitt som omhandler resultatenhet helsestasjoner og støtteenhet organisasjon
• Plan for helsestasjons- og skolehelsetjenesten med program for helsestasjons- og skolehelsetjenestearbeid
• Plan for allmennlegetjenesten i Ringsaker kommune
• Plan for helsetjenester for flyktninger og asylsøkere
• lnnholdsfortegnelse for helsestasjonens kvalitetssystem — systemdel og metodebeskrivelser
• Organisasjonsplan for resultatenhet helsestasjoner med intern organisasjonskart og stillingsoversikt
• Deler av organisasjonskartet for Ringsaker kommune
• Oversikt over ansatte i resultatenhet helsestasjoner og fastleger
• Stillingsbeskrivelser for stillinger i resultatenhet helsestasjoner
• Informasjon og skjema som benyttes innenfor skolehelsetjenesten
• Prosjektplan for forsøket “fra helsestasjon til familiesenter”
• Oversikt over tiltak som gjennomføres i familiesenterforsøket
• Materiell som benyttes i forsøk med screeningundersøkelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev herfra datert 15. september 2004 med varsel om tilsyn
• Brev fra Ringsaker kommune datert 19. oktober 2004 med oversendelse av dokumentasjon
• Brev herfra datert 4. november 2004 med program for dagen m.v.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt september 2004

Åpningsmote ble avholdt 18. november 2004

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Dokumentasjon på kvalitetssystemet:
• 5 journaler som var egnet til å belyse de problemstillinger revisjonen retter seg mot og der kontakten med helsestasjon! skolehelsetjeneste strakk seg over noe tid.
• Eksempel på individuell plan.
• Referat fra ansvarsgruppemøter, samarbeidsmøter eller lignende.

Sluttmøte ble avholdt 18. november 2004 

5.1 Internkontroll:

Avvik 1
Internkontrollsystemet er ikke utviklet og implementert i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Internkontrollsystemets dokumentasjonsdel var ferdigutviklet noen dager før tilsynsbesøket. Det er derfor ikke implementert i nødvendig grad.
• Prosedyrer på områder med stor risiko for svikt var ikke utarbeidet — se avvik 3, 4 og 5
• Tilgjengeligheten til regelverket er for dårlig idet det henvises til helseetatens arkivar.
• I en del tilfeller henvises til lovbestemmelser som er opphevet og til veiledninger som er utdatert.
• Det er utarbeidet et system for avvikshåndtering, men dette brukes i svært liten grad

5.2 Har kommunen planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging

Merknad 1
Kommunens plan for rutinemessige undersøkelser følger ikke Statens helsetilsyns veileder for dette og dette er ikke tilstrekkelig faglig begrunnet.

Merknaden er basert vå følgende observasjoner

• Forholdet fremgår av Ringsaker kommunes plan for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.
• Begrunnelsen var noe varierende og utydelig, og dreide seg om ressursmessige og praktiske forhold, så vel som faglige.

Kommentar

Hensikten med rutinemessige undersøkelser er å identifisere barn med sykdommer og funksjonshemminger på et tidlig tidspunkt. Tidlig intervensjon kan i mange tilfeller ha stor betydning for barnas videre utvikling. Det er slike vurderinger som ligger bak det programmet som finnes i Helsetilsynets veileder på området. Veilederen er ikke å betrakte som bindende, men gir en anvisning på hvordan lov og forskriftskrav kan omsettes i praksis. Dersom tilrådningene i veilederen ikke følges, må dette begrunnes faglig.

Avvik 2
Individuelle undersøkelser ble ikke alltid gjennomført etter oppsatt plan.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-2
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3

Avviket er basert på følgende observasjoner

Gjennomgang av journaler viste tilfeller der det ikke var journalført undersøkelser på det tidspunkt de skulle vært gjennomført ifølge Ringsaker kommunes plan for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Avvik 3
Barn og unge med psykiske problemer ble for sjelden undersøkt av lege.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3 og 2-1

Avviket er basert vå følgende observasjoner

• Intervjuer og journaler viste at dette foregikk i liten grad, og det var ikke omforente kriterier eller rutiner for dette.
• Det ble ikke rutinemessig gjennomført legeundersøkelse før henvisning til BUP, idet legen i de fleste tilfeller bare underskriver en henvisning som er ferdig skrevet av andre.

Kommentar

Etter Helsetilsynets vurdering tilsier forsvarlighetskravet at barn og unge som viser tegn til psykiske problemer, alltid skal undersøkes av lege. Dette bl.a. fordi en somatisk årsak til symptomene ikke skal oversees. Det skal alltid gjøres legeundersøkelse ved henvisning til annen instans som f. eks BUP. Dersom legeundersøkelse ikke foretas før henvisning videre, kan annen sykdom bli oversett og spesialisthelsetjenestens vurdering kan bli forsinket. Barnet kan også henvises til feil del av spesialisthelsetjenesten.

Avvik 4
Samarbeidet mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegen er ikke tilfredsstillende sikret og arbeidsfordelingen mellom dem er uklar.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3
• Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, 3. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Intervjuene avdekket det ikke var rutiner for dette, og at samarbeidet var tilfeldig og personavhengig. Ofte ble foreldrene bedt om å kontakte fastlegen uten at det gikk noen informasjon direkte.

Kommentar

Et strukturert og velfungerende samarbeid mellom de ulike deler av kommunens helsetjeneste er viktig for at pasienter skal f de sammenhengende og koordinerte tjenester de har krav på. Det forutsetter bl.a. at de ansvarsområder er klart definert og at det er god kommunikasjon.

5.3 Har kommunen planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas?

Merknad 2
Samarbeidet med andre kan utvikles til å bli mer strukturert og koordinert.

Merknaden er basert på følgende observasjoner

• Helsestasjons- og skolehelsetjenesten hadde samarbeid både med skole, sosialtjeneste, barnevern og PPT, men det var varierende grad av struktur og koordinering Det var ikke noe systematisk samarbeide med BUP.

Kommentar

Kravet til rutiner for samarbeid med andre er bl.a understreket i forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, 3. ledd.

5.4 Har kommunen organisert, planlagt og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer

Avvik 5
Det utarbeides i liten grad individuelle planer til barn og unge med psykiske problemer og med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-2a
• Lov om pasientrettigheter § 2-5
• Forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Intervjuer og verifikasjoner bekreftet dette
• Det finnes ingen skriftlig nedfelte rutiner for dette som beskriver fordeling av ansvar og oppgaver og som konkretiserer kravene i forskriften

Kommentarer

Individuelle planer er et viktig verktøy for å sikre sammenhengende og koordinerte tjenester til den enkelte. Dette må anses som et område med stor risiko for svikt. Det bør derfor være skriftlige rutiner på området, jf internkontrollforskriftens § 4 pkt. f og § 5.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt, revisjonsleder
Seniorrådgiver, jurist Øystein Ruud, revisor
Rådgiver psykisk helse, psykolog Elisabeth Pettersson, revisor

Observatør fra Statens helsetilsyn: Astri Teien