Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at internkontrollsystemet i virksomheten er etablert og avvikssystemet brukes som forutsatt. Sykehjemmet har en stabil stab av kvalifisert helsepersonell. Sykehjemmet har avtale med tilsynslege i 20 % stilling. Det arbeides med forbedring av sykehjemmets dokumentasjonsrutiner. Pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Etablering av rutiner for å sikre utredning og diagnostisering av pasienter med hukommelsessvikt er påbegynt, men ikke fullført. Legemiddel­håndteringen følger bestemmelsene.

Det påpekes to avvik og det gis fem merknader.

Avvik 1.
Kommunen har ikke et system som sikrer at alle pasienter med en forvirringstilstand blir utredet og diagnostisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetslovens § 2-2 Rett til vurdering, Kvalitetsforskriften § 3 Oppgaver og innhold i tjenestene og Sykehjemsforskriften § 4-7 (skjermet enhet).

Avvik 2.
Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Merknad 1.
Prosedyrene mangler underskrift.

Merknad 2.
Det foreligger ikke nedskrevet kompetanseplan for sykehjemmet.

Merknad 3.
Det er ikke system som sikrer at Kvalitetsforskriften blir overholdt.

Merknad 4.
Det kan ikke dokumenteres innleggelsesbeskrivelse for alle pasientene og det foretas ikke systematiske årskontroller i sykehjemmet.

Merknad 5.
Melderutiner mellom lege og sykepleier er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Dato: 16.06.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kåfjord helsesenter, avdeling sykehjemmet i Kåfjord kommune den 4. mai 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år .

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sykehjemmet, tidligere Birtavarre sykehjem, er bygget i 1920 og har 36 sykehjemsplasser fordelt på 36 enerom, men det er bare 30 enerom som er i drift på grunn av kommunens økonomiske nedstyring. Kommunens sykehjem har en dekningsgrad på 31.1% i forhold til eldre over 80 år.

Sykehjemmet er samordnet med åpen omsorg. I tillegg har kommunen en enhet på fire plasser med skiftende belegg som omfatter akuttinnleggelser for kommunens innbyggere. Sykehjemmet har skjermet enhet med syv enerom. Trygghetsalarmer og legevaktsentralen er lokalisert til sykehjemmet. Det gis tilbud om korttidsopphold og avlastning.

Sykehjemmet har 30,78 årsverk fordelt på 49 arbeidstakere. Helsepersonellet, inkludert tilsynslegen, er stabilt og de fleste ansatte har arbeidet ved sykehjemmet i mange år. Alle helsetjenestene er sentrert til Helsesenteret hvor også sykehjemmet er plassert.

Kåfjord kommune har et stort innslag av samisk befolkning. Flere av pasientene er tospråklige som ved demens går tilbake til sitt første språk som kan være samisk. Helsepersonellet i kommunen har gått på kurs i samisk, samt at enkelte ansatte har noe samisk som første språk, noe som gjør kommunikasjonen lettere mellom helsepersonell og pasient.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Korrespondanse mellom Helsetilsynet i Troms og virksomheten:

• Helsetilsynets brev av 26.01.04. Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 26.04.04. Program
• Sykehjemmets brev av 01.04.04. Egen dokumentasjon om virksomheten:

Kvalitetsperm med organisasjonsoversikt

• prosedyrer
• skjema
• oversikt over ansatte
• helse- og sosialplan for perioden 2000 - 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.01.04

Åpningsmøte ble avholdt 04.05.04

Intervjuer: Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring av sykehjemmet
• Gjennomgang av samtlige journaler fra skjermet enhet.
• Gjennomgang av seks tilfeldig utplukkede journaler fra vanlig avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 04.05.04.

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det gis to merknader.

Merknad 1.
Prosedyrer mangler underskrift.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Overordnede vedtatte prosedyrer mangler underskrift av overordnet ledelse.
• Vedtatte prosedyrer for avdelingene mangler underskrift av avdelingens ledelse.

Merknad 2.
Det foreligger ikke nedskrevet kompetanseplan for sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Kompetanseoversikt er ikke utarbeidet.
• Det er ikke system for å sette av tid til internopplæring for videreformidling av kunnskaper til øvrige ansatte etter kursopphold.

Øvrige observasjoner innen området:

Internkontrollsystemet er etablert. Planarbeid i forhold til tjenesten gjøres fortløpende og rulleres. Myndighetskravene i forhold til tjenesten er kjent og oppbevares lett tilgjengelig. Det er utpekt en ansvarlig til utvikling av kvalitetskontrollen og det er etablert kvalitetsgruppe. Det er utarbeidet organisasjonsoversikter som er kjent. Prosedyrene blir evaluert etter dato. Det er klare, hensiktsmessige ansvars- og myndighetslinjer og delegasjonsrutiner.

Avviksbehandling fungerer etter forutsetningen.

Det er faste møter med referat.

Det er utarbeidet retningslinjer for permisjon og økonomi i forhold til kurs og utdanning. Nyansatte får relevant opplæring og gjennom går prosedyre­perm. Informasjons- og samarbeidsmøter holdes ukentlig. Det er utarbeidet egen idebok for endring av prosedyrer.

Inntaksmøtet er tverrfaglig med møtefrekvens på faste dager en gang i uken. Det skrives vedtak og det gis informasjon om klagerett.

For tilbakemeldinger fra brukere/pårørende er det utarbeidet egne skjema.

Primærkontaktene utarbeider pleieplaner som evalueres jevnlig.

Område 5.2: Dekning av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det gis én merknad.

Merknad 3.
Det er ikke system som sikrer at Kvalitetsforskriften blir overholdt.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Kvalitetsforskriftens innhold var ikke kjent av alle.
• Innleie av ekstravakter ved terminalpleie hos pasienter som mangler pårørende er ikke systematisk. Terminale pasienter risikerer å bli liggende alene.

Øvrige observasjoner innen området:

Alle stillinger er besatt. Det er utarbeidet turnus som skal dekke hele døgnet med bl.a. sykepleiertjenester. Dersom det er fravær av sykepleier i vakt, er det alltid sykepleier i bakvakt. Det er utarbeidet prosedyrer i forhold til Kvalitetsforskriften. Det føres kontroll for å sikre at tjenesten er forsvarlig.

Tannbehandlingen fungerer etter forutsetningen. Sykehjemmet deltar i tannhelsetjenestens ”Løvetannsprosjekt”.

Det gis samisk språkopplæring til helsepersonell for å i vareta samiske pasienter best mulig. Mange av pasientene har læstadiansk tilhørighet. Det er samisk salmesang med organist samt samisk tolketjeneste en gang i måneden. Det avholdes norsk andakt fire ganger i måneden hvorav én av disse holdes på samisk.

Område 5.3 Aldersdemente pasienter i sykehjemmet

Det ble påpekt et avvik. Det gis ingen merknad.

Avvik 1.
Kommunen har ikke et system som sikrer at alle pasienter med en forvirringstilstand blir utredet og diagnostisert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-2 Rett til vurdering, Kvalitetsforskriften § 3 Oppgaver og innhold i tjenestene og Sykehjemsforskriften § 4-7 (skjermet enhet).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer av pasientjournalene at fire av pasientene i skjermet enhet ikke er grundig utredet og har fått diagnosen langtkommet aldersdemens.
• Det fremkommer av pasientjournalene at det ikke er system for utredning av pasienter med forvirringstilstand i vanlig sykehjemsavdeling til tross for at de fleste oppgis å være demente.
• Utredningen av demente er ikke gjennomført, men de laboratorieundersøkelser som kreves tas årlig.
• Det er ikke system for etterkontroll etter 6 måneder av pasienter med demensdiagnose for å fastsette diagnosen.

Øvrige observasjoner innen området:

Geriatrisk sykepleier er tilknyttet demensnettverket. Sykehjemmet har ansatt sykepleier med både geriatrisk videreutdanning samt videreutdanning i aldersdemens. Pleie- og omsorgs­tjenesten er bevisst sitt ansvar for utvikling av helsetjenesten til demente pasienter både i og utenfor sykehjemmet og arbeider aktivt med å utvikle denne. I åpen omsorg har demens­kontakten 10% av arbeidstiden avsatt til å arbeide med utredning av pasienter med forvirringstilstand i samarbeid med kommunens leger. Det samarbeides med spesialisthelse­tjenesten ved behov. Fagtidsskrift om demens er tilgjengelig for de ansatte.

Område 5.4 Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. Det gis én merknad.

Merknad 4.
Det kan ikke dokumenteres innleggelsesbeskrivelse for alle pasientene og det foretas ikke systematiske årskontroller i sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Av journalutskriftene fremkommer det ikke beskrivelse av pasientenes tilstand ved innleggelse og om det foretas systematiske årskontroller i sykehjemmet.

Øvrige observasjoner innen området:

Det er en stabil legetjeneste i kommunen. Legene overlapper hverandre i tilsynslegerollen. Tilsynslegen har en 20% avtale med kommunen og det finnes nedskrevne planer og regler for tilsynslegens funksjon. Det er utarbeidet samarbeidsrutiner mellom leger og sykepleiere. Tilsynslegen møter fast i tverrfaglig inntaksteam hver uke.

Område 5.5 Dokumentasjonsrutiner

Det ble påpekt et avvik og gitt én merknad

Avvik 2.
Krav til pasientjournal er ikke oppfylt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 5 oppretting og organisering av journal, § 6 journalansvarlig, § 8 krav til journalens innhold.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det arbeides med å få til et helhetlig journalsystem på data. Bare deler av journalen er oppbevart forsvarlig i låst skuff/skap.
• Pasientopplysninger finnes i papirjournal, i kardex, i perm i sentralen og i legekontorets elektroniske journal. Det fremgår ikke at disse fire journaldelene koordineres for å gi helhetlig medisinsk informasjon om pasientene.
• Det fremgår ikke av papirjournalen hvor all pasientinformasjon befinner seg.
• Pasientinformasjon som epikriser befant seg i perm for kopier av vedtak for tjenester ute i ekspedisjonen.
• Det er ikke utpekt en journalansvarlig i sykehjemmet.

Merknad 5.
Melderutiner mellom lege og sykepleier er ikke tilstrekkelig ivaretatt.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Sykehjemmet mangler legebok. For dokumentasjon av viktige opplysninger mellom lege/sykepleier og omvendt benyttes bare kardex. Det kan derfor være fare for at viktig informasjon til legen om pasienters tilstand ikke kommer tydelig frem.

Område 5.6 Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området og det gis ingen merknad på bakgrunn av følgende observasjoner:

Kravene i legemiddelforskriften er oppfylt. Det er nedskrevne retningslinjer for legemiddel­håndteringen som er vedtatt lokalt. Det gis opplæring og delegasjon ved behov for medhjelpere. Nøkler til medisinrom og medisinskap oppbevares forsvarlig. Virksomheten har knyttet til seg tilsynsfarmasøyter som utøver foreskrevet tilsyn fire ganger i året, og som gir opplæring og oppdatering ved behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor