Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering innen fastsatte tidsfrister. jf. lov om pasientrettigheter § 2-2
• Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp sikres dette, herunder om det sikres at pasienter får individuell behandlingsfrist og informasjon om avgjørelsen og om klageadgangen. jf. lov om pasientrettigheter § 2-1
• Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, herunder om det sikres registrering og oppdatering av ventelister samt at pasienter sikres informasjon om fritt sykehusvalg og ventetider ved sykehuset. jf. lov om pasientrettigheter § 2-4

Helsetilsynet i Sør-Trøndelag kan etter tilsyn ved St. Olavs Hospital HF, Kirurgisk avdeling, poliklinikken, gastroenterologisk og urologisk seksjon, legge frem følgende resultater:

De tilsette seksjoner har system for mottak, registrering og vurdering av henvisninger. Pasienten får med få unntak tilbakemelding om den vurdering som er gjort innen fristen på 30 virke­dager, eller hurtigere dersom medisinsk forsvarlighet tilsier dette. Mangelfulle henvisninger returneres imidlertid i noen tilfeller til henvisende lege med på­tegning av hvilke opplysninger som er nødvendig for at henvisningen kan bli vurdert. Ved retur av hen­visningen fjernes denne fra ventelisten. Det er ikke et system som sikrer endelig vur­dering av returnerte henvisninger innen 30 virkedager. Hen­visende lege får ikke tilbake­meldinger i de tilfeller pasientene gis time direkte.

Poliklinikken har en omforent forståelse av hvilke pasienter som skal prioriteres. Alle pasienter får rett til nødvendig helsehjelp. For å håndtere antall henvisninger på en for­svarlig måte, drives deler av poliklinikken også på kveldstid. Poliklinikken har ikke rutiner for å underrette pasienter om klageadgang.

Sykehuset har system for føring av ventelister. Poliklinikken har ikke system for å infor­mere om fritt sykehusvalg. Poliklinikken bruker i liten grad andre sykehus for å håndtere pasientstrømmen.

Sykehuset har et EDB-basert internkontrollsystem. Ved gjennomgang fremkom at det er etablert et system for melding og behandling av avvik og tilbakemelding på disse.

Det ble avdekket tre (3) avvik under tilsynet. Det ble gitt en (1) merknad.

Avvik :
Gastroenterologisk og urologisk seksjon har ikke system som sikrer oppfølging i de til­feller mangelfulle henvisninger returneres. Videre er det heller ikke system for at hen­visende lege får tilbakemelding når pasienten tildeles time på bakgrunn av henvisningen.

Pasienter som har fått tildelt time underrettes ikke om klageadgangen

Det foreligger ikke system for å innfri kravet til individuell behandlingsfrist.

Merknad
Poliklinikken har et forbedringspotensiale i informasjon om, og legge til rette for fritt sykehusvalg

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved St. Olavs Hospital HF, Kirurgisk avdeling, Poliklinikken, seksjon for urologi og gastroenterologi, i perioden 26.07.2004 – 28.09.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Sør-Trøndelag gjennom­fører i inneværende år. Tilsynet gjennomføres som felles tilsyn, med felles revisjonsteam, med Helsetilsynet i Møre og Romsdal og Helsetilsynet i Nord-Trøndelag.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndig­hets­krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved veri­fika­sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhand­ler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsyns­myndig­hetene mener det er et forbedringspotensial.

St. Olavs Hospital HF, Kirurgisk avdeling består av ni seksjoner, hvorav den ene er poli­klinikkene. Kirurgisk poliklinikk er inndelt i fem fagområder: urologi, karkirurgi, plastik­kirurgi, mamma/endokrinologi og gastroenterologi.

Antallet konsultasjoner i perioden f.o.m. august 2003 t.o.m. juli 2004 var for urologisk poliklinikk 8688 og for gastroenterologisk poliklinikk 5575. Av disse var henholdsvis 3120 og 1864 ny­hen­­vis­ninger og 379 og 152 poliklinisk dagbehandlede.

Helse Midt-Norge RHF innførte fra 01.09.03 individuelle behandlingsfrister, en frist for ut­redning og en frist for behandling. St. Olavs Hospital HF har implementert dette. Fra 01.09.04 er pasientrettighetsloven endret slik at det foreligger krav til individuelle behandlingsfrister. Med bakgrunn i dette har Helse Midt-Norge RHF i brev av 06.08.04 oversendt til alle helseforetakene prosedyrer for behandling av henvisninger samt diverse brevmaler. St. Olavs Hospital HF arbeider med å tilpasse brevmalen til PAS-systemet, samt lage prosedyrer for håndtering av henvisninger og implementere det nye lovverket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Div maler for brev som nyttes i poliklinikken i forbindelse med henvisning, timeavtaler osv.
• Strategi- og virksomhetsplan for Kirurgisk avdeling 2003-2005
• Strategi- og virksomhetsplan for gastroenterologisk seksjon
• Strategi- og virksomhetsplan for Kirurgisk avdeling, Poliklinikk
• Aktivitetsrapport for perioden juli 2003-juli 2004 fra Kirurgisk avdeling, Poliklinikken gastroenterologisk seksjon
• Aktivitetsrapport for perioden juli 2003-juli 2004 fra Kirurgisk avdeling, Poliklinikken urologisk seksjon
• Brev fra Helse Midt-Norge RHF datert 06.08.2004, om individuelle behandlingsfrister – prosedyre, div. brevmaler og orientering til pasient.
• Ventelister pr. 31.08.2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet:

• Brev av 26.07.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om tilsyn
• Brev av 31.08.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, med varsel om datoer for tilsyn og tentativt program
• Brev av 31.08.2004 fra St. Olavs Hospital HF, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev av 13.09.2004 fra St. Olavs Hospital HF, vedlagt ventelister pr. 31.08.2004
• E-post av 23.09.2004 fra Helsetilsynet i Sør-Trøndelag, vedlagt endelig program samt liste med ønsket dokumentasjon for verifikasjon tilsynsdagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.07.2004

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.2004

Intervjuer Seks personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 21 journaler fra Kirurgisk avdeling, Poliklinikken, urologisk seksjon og 26 journaler fra gastroenterologisk seksjon.
• Gjennomgang av avdelingens internkontrollsystem
• Gjennomgang av ventelister

Sluttmøte ble avholdt 28.09.2004

5.1 Område 1: Hvordan henviste pasienter sikres rett til vurdering, jf. pasientrettighets­loven § 2-2

Det ble avdekket ett avvik under område en. Det ble ikke gitt noen merknader.

5.1.1 Registrering og fordeling av henvisninger

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Registrering og fordeling av henvisninger blir likt forstått av involvert personell. Henvisningene blir mottatt av kontorpersonell, og registrert i det pasientadministrative systemet (PAS). Deretter blir ”vurderingsstempel” påført inkludert mottatt dato og henvisningene lagt i egen vurderingshylle ved poliklinikken..

5.1.2. Den medisinske vurderingen (bestående av vurdering om retten til helsehjelp, haste­grad og prioritering).

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Henvisningene vurderes av overlege med spesielt ansvar for dette, hovedsakelig to ganger pr. uke. Det er alltid en overlege tilstede for å foreta vurderingene, dette gjelder også ved ferieavvikling etc.

Mangelfulle henvisninger returneres i noen tilfeller henvisende lege med påtegning av hvilke opplysninger som er nødvendig for at henvisningen kan bli vurdert. Ved retur av henvisningen fjernes denne fra ventelisten. På det tidspunkt supplerende opp­lysinger kommer blir henvisningen vurdert på nytt med utgangspunkt i første henvisningsdato. Det foreligger ikke purrerutiner som sikrer endelig vurdering innen 30 virkedager

De medisinske vurderinger skrives inn i ”vurderingsstempel” og signeres. Dato for vur­dering påtegnes, datoen føres inn i PAS når kontorpersonalet får henvisningen for videre oppfølging.

5.1.3 Tidsfristen på 30 dager, evt. om raskere vurdering foretas der det er behov.

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Henvisningene vurderes fortløpende, normalt innen uken de er mottatt. Gjennomgang av alle 47 pasientjournaler bekrefter dette

Returnerte henvisninger omfattes ikke av et system som sikrer at supplerende opplysninger og primærhenvisning blir vurdert innen 30 dager.

5.1.4 Tilbakemelding

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Pasienter settes i hovedsak opp til time ved poliklinikken innen angitt tidsramme fra vur­der­ende lege. Pasienten får brev om time. Det informeres ikke om at pasienten har fått rett til nødvendig helsehjelp, om klageadgang eller mulighet for fritt sykehusvalg. Henvisende lege får ikke tilbakemelding

Hvor pasienten blir satt på venteliste med angitt maksimaldato for når behandlingen skal være gitt, får både pasient og henvisende lege tilbakemelding. Her blir også pasient informert om at det foreligger rett til nødvendig helsehjelp, om klageadgang og mulighet for fritt sykehusvalg.

Avvik 1
Gastroenterologisk og urologisk poliklinikk har ikke system som sikrer oppfølging i de tilfeller mangelfulle henvisninger returneres. Videre er det heller ikke system for at hen­visende lege får tilbakemelding når pasienten tildeles time på bakgrunn av henvisningen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-2, Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet har avdekket at mangelfulle henvisninger i noen grad blir returnert til henvisende lege. I forbindelse med slik retur bes det om supplerende opplysninger. Når retur skjer fjernes pasienten fra ventelisten. På det tidspunkt supplerende opplysinger kommer blir henvisningen vurdert på nytt med utgangspunkt i første henvisningsdato. Det foreligger ikke rutiner som sikrer at endelig vurdering, enten med bakgrunn i første henvisning eller med tilleggsopplysninger, blir gjort innen 30 dager
• Når pasienten settes opp til time blir han ikke informert om at han har fått rett til nød­ven­dig helsehjelp, om klageadgang eller mulighet for fritt sykehusvalg
• Henvisende lege får ikke tilbakemelding på utfallet av vurderingen når pasienten settes opp til time.

5.2 Område 2: Hvordan pasienter som er vurdert å ha rett til dette sikres nødvendig helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 2-1

Det ble avdekket to avvik under område to. Det ble ikke gitt noen merknader.

5.2.1  Prioriteringskriterier

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Det foreligger ikke felles skriftlige kriterier for prioritering i poliklinikkene. Det er imidlertid en enhetlig oppfatning blant vurderende leger hva som skal prioriteres.

5.2.2  Klageordning

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Hvor sykehuset har gitt pasienten time, gis pasienten ikke informasjon om dette er med bakgrunn i at han er gitt rett til nødvendig helsehjelp. Han informeres heller ikke om klageadgang eller rett til fritt sykehusvalg

Hvor pasienten er satt på venteliste men ikke gitt time opplyses om rett til nødvendig helsehjelp, om klageadgang og rett til fritt sykehusvalg.

Avvik 2
Pasienter som har fått tildelt time underrettes ikke om klageadgangen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, jf. § 2-2, Spesialisthelse­tjeneste­loven § 3-11

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervju og verifikasjoner / brevmaler viser at ingen pasienter som settes opp til time med bakgrunn i henvisningen får informasjon om klageadgang.
• De intervjuede hadde i varierende grad forståelse og kunnskap om disse pasienters rett til å klage.

5.2.3 Individuell behandlingsfrist.

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Det er ikke innført individuell behandlingsfrist

Avvik 3
Det foreligger ikke system for å innfri kravet til individuell behandlingsfrist.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetsloven § 2-1, Lov om statlig tilsyn §3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Pasienter søkt til poliklinikken får ikke tildelt individuell behandlingsfrist. Gjennom intervju fremkommer at individuelle behandlingsfrister ikke er tatt i bruk ved St. Olavs Hospital HF
• Tilsynet viste at det ikke er lagt føringer for at pasienter vurdert etter 01.09.04 informeres om det nye regelverket. De gis dermed heller ikke retten til å klage etter nytt lovverk
• Det arbeides med implementering av nytt lovverk på området, men det foreligger ikke en konkret progresjonsplan for dette.

5.2.4 Poliklinikkens  rammebetingelser for å overholde kravene til å gi behandling innen den tid medisinsk forsvarlighet krever. Henvisning av pasienter til annet sykehus når ventetida på undersøkelse / behandling ikke kan gis i tide.

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Poliklinikken tar imot og behandler pasienter innen den tid som medisinsk forsvarlighet tilsier. Dette bekreftes av intervju og gjennomgang av journaler. For å oppnå slik forsvar­lig­het har poliklinikken etablert tilleggstjenester på kveldstid.

5.3 Område 3: Hvordan pasienter sikres rett til fritt sykehusvalg, jf. Pasientrettighets­loven § 2-4.  Plikten til å føre venteliste.

Det ble ikke avdekket avvik under område tre. Det ble gitt en merknad

5.3.1 Føring av venteliste

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Kontorpersonalet fører inn datagrunnlag i PAS-systemet. Personalet ved dataavdelingen utarbeider ventelister. Disse oversendes de enkelte seksjoner en gang pr. mnd. Seksjonene gjennomgår tilsendt venteliste for å kvalitetssikre de foreliggende opplysninger.

5.3.2 Fritt sykehusvalg

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Sykehuset har egen brosjyre om fritt sykehusvalg. Denne sendes pasienter som blir satt på venteliste uten angitt dato

Når pasienter tar kontakt om fritt sykehusvalg henvises disse normalt til grønt nummer. Ut over dette har ikke poliklinikken rutiner for å håndtere fritt sykehusvalg.

5.3.3 Pasienter som ”utøver retten til fritt sykehusvalg”

Gastroenterologisk og urologisk seksjon

Når søknader kommer fra andre helseregioner og poliklinikken mangler kapasitet, blir slike søknader avvist. På områder hvor kapasitet foreligger blir søknader behandlet på vanlig måte. Henvisninger som vedrører regionsykehusfunksjon tas også imot på ordinær måte.

Merknad 1:
Poliklinikken har et forbedringspotensiale i informasjon om og legge til rette for fritt sykehusvalg.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Tilsynet viser at de som blir tilskrevet om time ikke blir informert om retten til fritt sykehusvalg
• Intervjuer viste at det i varierende grad var kunnskap om og forståelse for retten til fritt sykehusvalg også på poliklinisk nivå.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet deltok:
Revisjonsleder Ingrid Karin Hegvold, seniorrådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ingrid Selnes Haugdahl, fylkessykepleier Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
Revisor Einar Andersen, underdirektør Helsetilsynet i Møre og Romsdal
Revisor Mona B. Parow, rådgiver Helsetilsynet i Sør-Trøndelag
Revisor Ragnar Hermstad, ass.fylkeslege Helsetilsynet i Sør-Trøndelag