Denne rapporten beskriver i første rekke avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene (se avsnitt 5.3). Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Ved tilsynet ble det konstatert ett avvik:

Ved intern flytting mellom enhetene langtid og skjermet enhet ved Elverhøy helsetun blir det ikke fattet endringsvedtak.

Det ble ikke gitt merknader.

Dato: 30.06.2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nes kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 15. og 16.06.2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Nes kommune, med Elverhøy helsetun, Sagtomta bokollektiv for personer med demenssykdom, samt hjemmesykepleien i kommunen).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002 [1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener det er et forbedringspotensial.

Ved tilsynet i Nes kommune ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader.

Systemrevisjonen i Nes kommune var avgrenset til en vurdering av:

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

I Nes kommune er det utpekt tre innsatsområder innen helsetjenesten. Disse områder er demensomsorg, rehabilitering og kreftomsorg.

Pleie- og omsorgstjenesten i Nes kommune omfatter hjemmebaserte tjenester, Elverhøy helsetun med langtidsavdeling (16 plasser), korttids- / rehabiliteringsplasser (7 plasser) og en skjermet enhet (6 plasser). Det er også etablert et bokollektiv for personer med demenssykdom med 8 plasser (Sagtomta borettslag). Et nytt bokollektiv for personer med demenssykdom i tilknytning til dette, med ytterligere 8 plasser, er under oppføring. Det har en stund vært usikkert om det vil være ressurser til å åpne bokollektivet, men det er nå gitt signaler om at dette vil ordnes. Andelen av personer med mental svikt som mottar helsetjenester fra pleie- og omsorgstjenester er, i denne kommunene – som i landet for øvrig, stor. Det er, ut fra en faglig vurdering, behov for særskilt tilrettelagte tilbud til disse.

Det er også nybygde omsorgsboliger i tilknytning til Helsetunet. I tillegg er den tidligere aldersavdelingen ved Elverhøy ombygd til omsorgsboliger. Bokollektivet og omsorgsboligene hører inn under hjemmetjenesten.

Nes kommune har også tilbud om plass ved et dagsenter ved Elverhøy helsetun til hjemmeboende pasienter (kl 09.00 til 14.30). Beboere ved Elverhøy benytter i enkelte tilfeller også dagsenteret. Dagsenteret har et slikt tilbud fire dager i uken (tidligere fem dager). Flere av brukerne har en eller annen form for mental svikt. Tilbudet bidrar til å avlaste pårørende, og kan også bidra til at hjemmeboende kan bli boende lengre i egen bolig. Et særskilt tilbud som ble forsøkt etablert for personer med demenssykdom på onsdager har dessverre, av ressursmessige hensyn, blitt avviklet. I tillegg til aktivitetstilbud har de som benytter dagsenteret mulighet for å spise frokost og middag ved dagsenteret. De hentes med buss om morgenen av vaktmester og kjøres tilbake etter endt dagopphold.

Tilsynet var avgrenset til:

• Elverhøy Helsetun, Skjermet enhet (Veslestugu) og langtidsavdelingen.
• Bokollektivet for personer med mental svikt – Sagtomta bofellesskap
• Hjemmesykepleien

Det er løpende dialog med pårørende til personer med demenssykdom ved behov, og pasientene / pårørende har fått utpekt primærkontakt.

Pleie- og omsorgstjenesten i Nes kommune har ennå ikke tatt initiativ til å opprette noen pårørendegruppe. Pårørende til personer med demenssykdom blir imidlertid informert om den gruppen som finnes i Gol kommune, som de har mulighet for å delta i.

Det er nylig utarbeidet en sjekkliste til bruk for hjemmesykepleien når de gir informasjon til personer med demenssykdom / pårørende, og det er innhentet informasjonsmateriell om demens som dels ut i de tilfeller dette er aktuelt.

Både den institusjonsbaserte og hjemmebaserte pleie- og omsorgstjenesten har utpekt en journalansvarlig person (enhetslederne). Det finnes prosedyrer som beskriver deres oppgaver og funksjon i internkontrollsystemet. Det er kjent i virksomhetene hvem som er de journalansvarlige, samt hvilke oppgaver disse har.

Pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet en kompetanseutviklingsplan. Det opplyses også at det gis tilbud om eksterne og interne kurs m.v som omhandler demensomsorg.

Internkontrollsystemet i pleie- og omsorgstjenesten i Nes kommune har vært utviklet over tid. Det finnes en omfattende samling med prosedyrer. Prosedyrepermene er kjent og tilgjengelig, herunder aktuelle lover og forskrifter. Systemet inneholder så langt en rekke administrative og faglige prosedyrer, bl.a prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis (se kvalitetsforskriften). Forhold som står sentralt for personer med demenssykdom er det også utarbeidet særskilte prosedyrer for.

Det foreligger prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering, og det er utarbeidet registreringsskjemaer til bruk for dette. Registreringsskjemaene er kjent og tilgjengelig, men det er ikke alltid godt kjent i virksomheten hva som skal anses som avvik og hvordan registreringene blir fulgt opp. I de fleste tilfeller gis det tilbakemelding om oppfølging til den som har meldt avviket. Det kan stilles spørsmål ved om det er etablert en omforent oppfatning i virksomhetene om hva som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.

Antall avviksregistreringer som ble fremlagt for perioden 01.01.03 til 31.01.04 tyder på at det foreligger underrapportering. Normalt forventes et høyere antall avvik i virksomheter som dette, fordi det på dette området er påregnelig at avvik (uønskede hendelser) forekommer i et langt større omfang enn det dokumenterte.

Det er også utarbeidet skjemaer som kan benyttes ved klager på vedtak og ved klager på tjenesteytingen.

Ved tilsynet fremkom det at pleie- og omsorgstjenesten nylig har utarbeidet et system som gir mulighet for å sikre tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. En stor andel pasienter som det forelå mistanke om mental svikt hos har den senere tid blitt forsvarlig utredet og diagnostisert. Målsetningen er at både hjemmeboende og de som mottar institusjonsbaserte tjenester for fremtiden skal sikres det samme tilbudet.

Det er opprettet et demensutredningsteam i kommunen som består av tilsynslegen ved Elverhøy, sykepleiere og også ergoterapeut ved behov. Utredningsteamet er bl.a tenkt å skulle utgjøre en ressursgruppe som hjemmetjenesten og fastlegene i Nes og Flå kan ta kontakt med / få bistand av ved behov. Det er opprettet en ”Verktøykasse for demensutredning” som beskriver metoder / teknikk, samt fremgangsmåte om skal benyttes ved demensutredning. Verktøykassen var kjent i virksomheten.

I tillegg til demensutredningsteamet er det opprettet en arbeidsgruppe innen demensomsorg som har til oppgave å få etablert et system som i bedre grad en tidligere kan sikre et godt, faglig forsvarlig tilbud til personer som det er mistanke om mental svikt hos, eller hvor det er konstatert at det foreligger demenssykdom.

Det er utarbeidet flere prosedyrer for saksutredning, vedtak / underretninger om vedtak, samt klagesaksbehandling.

Av underretningene om vedtak samt pasientjournalene fremgikk det imidlertid ikke entydig hvorvidt pasienten ble ansett for å ha samtykkekompetanse eller ikke, ei heller fremgikk det klart hvem i pårørendegruppen eller andre som eventuelt var pasientens partsrepresentant (fullmektig, den nærmeste pårørende, hjelpeverge (med vidt mandat) eller verge).

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. I enkelte tilfeller var imidlertid redegjørelsen for de faktiske forhold noe knapp. Ikke i noe tilfelle var det da vist til underliggende dokumenter som kunne belyse de faktiske forhold, f.eks kartleggingsskjema (se her forvaltningsloven § 25, annet ledd, annet punktum). Hjemmelshenvisningene var i flere tilfeller også mangelfulle.

Enkelte underretninger om vedtak inneholdt ikke opplysninger om innsynsrett (jf forvaltningsloven §§ 18 og 19).

Det blir ikke fattet endringsvedtak når pasienter med langtidsopphold senere blir overført til skjermet enhet, eller når de overføres fra skjermet enhet tilbake til langtidsavdeling. Pleie- og omsorgstjenesten opplyser at slike endringer av botilbud skjer etter at de pårørende er blitt informert.

Det er utarbeidet prosedyrer som omhandler og beskriver hva som menes med tvang, maktbruk og begrensende tiltak. I tillegg er det utarbeidet en tvangsprotokoll som beskriver hvilke avklaringer og registreringer som skal foretas dersom tvangtiltak m.v blir nødvendig å ta i bruk. Slike registreringer er ennå ikke foretatt. Ved tilsynet fremkom det ikke opplysninger eller observasjoner som ga grunnlag for å hevde at tvangstiltak blir benyttet i praksis. De ansatte i virksomhetene synes å ha en bevisst, omforent oppfatning av hva som menes med tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Det fremgikk at de har kunnskap om, og innretter seg etter, at det ikke er hjemmel for bruk av tvang i pleie- og omsorgstjenesten.

I bokollektivet til personer med demenssykdom er det imidlertid installert alarm som er koblet opp mot vaktrommet på Elverhøy, og som utløses hvis noen går inn eller ut av bokollektivet mellom kl 22.00 og 07.30. Tilsvarende varsling er også koblet opp mot hovedinngangen til Elverhøy. Slik lydløs varsling skjer også dersom pasienter i bokollektivet forlater sengen i løpet av natten ut over et konkret angitt tidsrom. Beboerne, eventuelt pårørende / partsrepresentant, samtykker på særskilt skjema til disse varslingssystemene. Den som samtykker til ”smartløsning” / alarmen som er knyttet til sengen avgjør hvor lang tid som skal gå fra pasienten forlater sengen til alarmen utløses.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 27.05.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 15. og 16.06.2004.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 09.01.2004.
• Helsetilsynet i Buskeruds purring på dokumentasjon ved brev av 18.05.04
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 07.06.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver ble foretatt 15.06.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og 15 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 16.06.04 ved Elverhøy helsetun.

Intervjuer. Til sammen ble det gjennomført ti intervjuer.

Fire personer ble intervjuet den 15.06.04

Seks personer ble intervjuet den 16.06.04

Verifikasjoner. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved fellesarealer og vaktrom ved Elverhøy helsetun: langtidsavdelingen og Skjermet enhet. Dagsenteret ved Elverhøy og bokollektivet (Sagtomta borettslag). Ett beboerrom i henholdsvis bokollektivet og ved Skjermet enhet ble besiktiget.
• Det ble ikke gitt kommentarer / merknader på bakgrunn av befaringene. Det fremgikk at prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var tilgjengelig i lokalene.

Sluttmøte ble avholdt ved Elverhøy helsetun den 16.06.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Område 1: Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises imidlertid til hva som fremgår ovenfor om dette reviderte området i kapittel 2.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.84, nr 15, § 3, første ledd samt pliktbestemmelser i den øvrige helselovgivning.

Område 2: Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt

På dette området ble det etter en samlet vurdering ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Dette skjer imidlertid under forutsetning av at kommunen følger opp det system som er utarbeidet og etablert ved Elverhøy, som er beskrevet i ”Verktøykassen for demensutredning”.

Aktuelle myndighetskrav:

• Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for differensiert behandling / medisinering når det foreligger demenssykdom. Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader, men det vises til hva som fremgår ovenfor om innholdet i underretningene om vedtak, kapittel 2.

Avvik:
Ved intern flytting mellom enhetene langtid og skjermet enhet ved Elverhøy helsetun blir det ikke fattet endringsvedtak.

Aktuelle myndighetskrav:

• Krav til begrunnede vedtak og formelle krav til underretning om vedtak fremgår av forvaltningsloven (fvl) §§ 24, 25 og 27. Ved endring av vedtak (fvl § 35) skal det sendes skriftlig forhåndsvarsel (fvl § 16) før endringsvedtak fattes. Endringsvedtak kan påklages (se kommunehelsetjenesteloven § 2-4).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at ingen blir tildelt plass ved Skjermet enhet direkte fra opphold i egen, opprinnelig bolig. De som tildeles plass ved Skjermet enhet har først hatt plass ved langtidsavdelingen.
• Fremlagte journaler for pasienter ved Skjermet enhet ved Elverhøy inneholdt ikke endringsvedtak som var fattet forut for overføringen til Skjermet enhet.
• Stikkprøver på journaler fra langtidsavdelingen inneholdt heller ikke vedtak om overføring tilbake til langtidsavdeling fra Skjermet enhet.
• Det ble opplyst at endringsvedtak ikke blir fattet i slike tilfeller.
• Det opplyses at flyttinger mellom langtidsavdeling / Skjermet enhet først skjer etter at pårørende er informert. Det opprettes imidlertid ikke da noen garanti for at den nærmeste pårørende / hjelpeverge faktisk oppfatter at det i slike tilfeller er adgang til å påklage disse avgjørelsene i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4, hvis de ikke er enig i flyttingen.

Område 4: Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det vises til hva som fremgår ovenfor vedrørende dette området i kapittel 2.

Aktuelle myndighetskrav:

• Det foreligger ikke hjemmel for tvang / begrensende tiltak innen pleie- og omsorgstjenesten. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se lov av 02.07.99, nr 63 om pasientrettigheter § 4-6, tredje ledd) skal for øvrig avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 15.06.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor)

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn (www.helsetilsynet.no).