Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ved tilsynet ble det konstatert tre avvik:

1) Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved Heradsbygda omsorgssenter, og det er ikke konkretisert hvilke oppgaver denne er satt til å ivareta.

2) Ved Heradsbygda omsorgssenter, Post 4, er det kontinuerlig overbelegg.

3) Det er installert kodelås på utgangsdøren fra den avdelingen som er særskilt tilrettelagt for demenssykdom ved Heradsbygda omsorgssenter. Det er heller ikke etablert et system som sikrer at det foretas avklaring med den nærmeste pårørende når beskyttelsestiltak vurderes tatt i bruk.

Det ble i tillegg gitt to merknader:

1) Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring av hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

2) Det må etableres et system som sikrer at det sendes forhåndsvarsel og fattes endringsvedtak ved flytting av pasienter til nytt botilbud / tjenestetilbud.

Dato: 26.05.2004

Etter omorganisering av statlig helseforvaltning, er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ringerike kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 16. og 19.04. 2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Ringerike kommune, Heradsbygda omsorgsområde).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til demente i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002 1 ) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Ringerike kommune var avgrenset til en vurdering av:

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til demente, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til demente.

Ringerike kommune har en hjemmebasert og en institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste. Tilsynet var avgrenset til Heradsbygda omsorgsområde. I tillegg til døgnbaserte hjemmetjenester gis det tilbud om avlastning / korttidsopphold, samt langtidsopphold ved Heradsbygda omsorgssenter.

Ved Heradsbygda omsorgssenter gis det også mulighet for dagplass, inntil 5 dager i uken. Dagsentertilbudet er imidlertid ikke særskilt tilrettelagt for personer med mental svikt.

Omsorgstjenesten ved Heradsbygda er en delvis integrert tjeneste, da sykepleiere og hjelpepleiere i den institusjonsbasert tjeneste i stor grad også arbeider i hjemmetjenesten i henhold til turnus. I tillegg har sykepleiere ved omsorgssenteret ansvar har sykepleiefaglige oppgaver i hjemmetjenesten.

Kommunen har opprettet et bokollektiv for personer med demenssykdom ved Hov med 6 plasser.

En gruppe for pårørende til personer med demenssykdom er under oppbygging i kommunen. Denne gruppen drives ikke i regi av pleie- og omsorgstjenesten, men det er involvert helsepersonell i gruppen som deltar på frivillig basis.

Pleie- og omsorgstjenesten i Ringerike kommune, Heradsbygda omsorgsområde, har utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem. Oversikt og systematikk vil imidlertid kunne bedres når prosedyrene legges inn i et IT-system. Internkontrollsystemet inneholder både administrative og faglige prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov dekkes i praksis.

Sistnevnte prosedyrer benyttes ved kartlegging av eventuelle hjelpebehov, samt ved utforming av de tjenester som skal gis i det konkrete, individuelle tilfelle. Helsetilsynet merket seg at Heradsbygda omsorgsområde praktiserer en prosedyre i forhold til kvaliteten i tjenesten som går ut på at Ringerike kommune (alle omsorgsområdene) og brukerne i fellesskap skal kvalitetssikre tjenesten ved fornyet gjennomgang av prosedyreskjemaet, minimum hver tredje måned. Signert skjema for bruker/pårørende og representant fra pleie- og omsorgstjenesten skal danne grunnlaget for utarbeidelse av vedtak og handlingsplan. Prosedyren omfatter alle omsorgsområder og Helsetilsynet forutsetter at den praksis som er etablert ved Heradsbygda også følges i de øvrige omsorgsområdene i kommunen.

Internkontrollsystemet som foreligger inneholder prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering. Det er utarbeidet enkle registreringsskjemaer, som i likhet med prosedyrene, er kjent og tilgjengelig. Avvik som meldes samles av resultatenhetsleder i et registreringssystem, og brukes bl.a. til vurdering av om det er behov for korrigerende tiltak. Kommunens administrasjon får tilsendt tertialrapporter og årsrapporter på bakgrunn av de avviksregistreringer som blir gjort. Ved tilsynet ble det framlagt eksempler på avviksregistreringer, samt årsrapport vedrørende avvik for 2003.

Det er etablert et system som kan bidra til å sikre tilbud om medisinsk utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt hos pleie- og omsorgstrengende. Prosedyrer for demensutredning, herunder prosedyrer for henvisning til spesialisthelsetjenesten, er utarbeidet og kjent.

Fremlagte journaler fra Heradsbygda omsorgssenter og fra hjemmetjenesten (14) var oversiktlige og hadde en ordnet, systematisk oppbygging. At system for utredning og diagnostikk var fulgt, ved mistanke om demenssykdom, fremgikk av disse journalene.

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. Hjemmelshenvisningene var imidlertid noe ufullstendig (fvl § 25, første ledd). I enkelte tilfeller var også redegjørelsen for de faktiske forhold noe knapp (fvl § 25, annet ledd). Underliggende dokumentasjon (dokumentasjon fra saksutredningen) ga imidlertid et utfyllende bilde av partens situasjon. Dette burde i disse tilfellene vært inntatt i vedtakene.

Det synes ikke å foreligge en gjennomdiskutert, omforent oppfatning av hva som ligger i begrepene tvang, rettighetsbegrensninger og maktbruk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 08.03.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 16. og 19.04.2004.

Korrespondanse mellom virksomhetene og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 09.01.2004.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 29.03.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver fra Heradsbygda omsorgsområde ble foretatt 16.04.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og 14 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 19.04.04 i rådhuset i Ringerike kommune. Dette møtet ble avholdt i samarbeid / sammen med Fylkesmannen i Buskerud, Sosial- og familieavdelingen, som samme dag gjennomførte tilsyn med tjenestetilbudet til rusmisbrukere i Ringerike kommune. Det ble imidlertid gjennomført separate sluttmøter, jf nedenfor.

Intervjuer

Tre personer fra Heradsbygda omsorgsområde ble intervjuet den 16.04.04

Fire personer fra Heradsbygda omsorgsområde ble intervjuet den 19.04.04

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring ved fellesarealer ved Post 3 og 4 ved Heradsbygda omsorgssenter. Vaktrommet til basen for de hjemmebaserte tjenester, hvor bl.a prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var oppbevart ble også besiktiget.

Sluttmøte ble avholdt ved Heradsbygda omsorgsenter den 19.04.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gitt en merknad. Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 ovenfor, som også omhandler forhold som hører inn under dette reviderte området.

Avvik 1
Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved Heradsbygda omsorgssenter, og det er ikke konkretisert hvilke oppgaver denne er satt til å ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det oppgis ulike kandidater til dette ansvarsområdet.
• Flere oppgir at de tror det er to personer som er den journalansvarlige. I disse tilfellene er det imidlertid ikke alltid de samme kandidater som blir oppgitt som journalansvarlig.
• Det er usikkerhet blant de ansatte om hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ivareta.
• Det er ikke inntatt i internkontrollsystemet hvem den journalansvarlige er, samt hvilke oppgaver denne er satt til å ivareta.

Avvik 2
Ved Heradsbygda omsorgssenter, Post 4, er det kontinuerlig overbelegg

Dette er avvik fra:

• Kvalitetsforskriften av 27.06.03, nr 792 § 3, annet ledd, punkt 15, jf forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Post 4 (som er en langtidsavdeling) hadde ved tilsynet 26 pasienter. Syv av rommene ble benyttet som dobbeltrom, og en pasient var plassert på korridoren.
• Kun to av rommene i avdelingen er i utgangspunktet beregnet for å kunne bli benyttet som dobbeltrom (beregninger som forelå før Husbankens standard for dobbeltrom ble lansert i.f.m. ”Handlingsplan for eldreomsorgen”).
• Størrelsen på de rom som benyttes som dobbeltrom tilsier, ut fra dagens standard, ikke at de bør benyttes som dette.
• Overbelegg opplyses å ha vært en vedvarende situasjon ved Post 4 over år. Normalsituasjonen har de siste år vært at man må plassere to på de enkeltrom man har, samt at man til enhver tid har en korridorpasient.
• Kvalitetsforskriften krever at kommunene skal ha et system som sikrer at de som ønsker det får enerom ved langtidsopphold i sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie.

Merknad
Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder avklaring av hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

Myndighetskrav

• Avviksregistrering, -rapportering og –håndtering er en sentral del av helsetjenestens internkontrollsystem. Jf tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften § 4, bokstav f

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det synes å herske noe usikkerhet blant de ansatte om hva som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal rapporteres.
• Det kan stilles spørsmål ved om det er forskjellig kultur for avviksregistrering ved de ulike poster ved Heradsbygda omsorgssenter: Registreringer som ble fremlagt ved tilsynet viste bl.a. at enkelte poster hadde større andel meldinger enn andre, uten at dette nødvendigvis er et uttrykk for faktisk forskjell mellom forholdene på de ulike poster.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader. Det forutsettes imidlertid at kommunen følger opp det system som er etablert, som er beskrevet i prosedyrer for demensutredning.

Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente).

Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for behandling / medisinering når det foreligger demenssykdom. Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik, men det ble gitt en merknad. Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 ovenfor, som også omtaler forhold som vedrører dette reviderte området.

Merknad
Det må etableres et system som sikrer at det sendes forhåndsvarsel og fattes endringsvedtak ved flytting av pasienter til nytt botilbud / tjenestetilbud.

Myndighetskrav

• Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenestene i kommunene ( khl) § 2-1, fjerde ledd og lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (fvl) kapittel 3, 4 og 5, se særlig fvl §§ 24, 25 og 27 som stiller formelle krav til enkeltvedtak og underretning om vedtak.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er utarbeidet en prosedyre (datert 18.02.04) som skal bidra til å sikre at pasient / partsrepresentant blir varslet om at tjenestetilbud vurderes endret, samt at det skal fattes endringsvedtak ved flytting av pasienter.
• Det fremgikk at prosedyren ikke er godt kjent
• Det fremgikk at prosedyren ennå ikke er innarbeidet i eksisterende forvaltningspraksis.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere et avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik
Det er installert kodelås på utgangsdøren fra den avdelingen som er særskilt tilrettelagt for demenssykdom ved Heradsbygda omsorgssenter. Det er heller ikke etablert et system som sikrer at det foretas avklaring med den nærmeste pårørende når beskyttelsestiltak vurderes tatt i bruk.

Dette er avvik fra:

• Det foreligger ikke hjemmel for tvang / begrensende tiltak i disse tilfellene. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se pasientrettighetsloven § 4-6, tredje ledd) skal for øvrig avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Utgangsdøren til avdeling for personer med demenssykdom (11 plasser) fører ikke umiddelbart ut til hovedutgangen i bygget. Avdelingen ligger i 3. etg.
• De som går ut av avdelingen må forsere en rekke hindre før de eventuelt kommer seg ut av bygningen på egenhånd.
• Kodelåsen er ikke merket på en måte som gjør det lett for beboerne å finne ut at tallet som er slått opp ved kodelåsen refererer seg til installasjonen som gjør det mulig å åpne døren.
• Det opplyses at det ikke alltid blir foretatt avklaring med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak iverksettes overfor pasienter som ikke har samtykkekompetanse. Det opplyses at dette kan bl.a skje i de tilfeller hvor sengehest blir benyttet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 16.04.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Fylkessykepleier (revisjonsleder) Ole Bennie Johansen og seniorrådgiver (revisor) Ellisiv Hegna

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn.