Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Ved tilsynet ble det konstatert to avvik:

1) Medisinrommet ved Frogner sykehjem er ikke tilrettelagt på en måte som kan bidra til å sikre faglig forsvarlig medikamenthåndtering.

2) Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved de reviderte virksomheter, og det er ikke gjort kjent for de ansatte i virksomhetene hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ivareta.

Det ble i tillegg gitt fire merknader:

1) Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

2) Det fremkom at representanter for pleie- og omsorgstjenesten opplever at de ikke har mulighet for å overskride budsjettet, og det kan stilles spørsmål ved hvordan dette kan påvirke virksomhetslederne og hvilke konsekvenser dette kan få for gjennomføring av tjenestetilbudet til pasientene, ved sykdom, ferier m.v.

3) Ved sykehjemmene og i boformer for heldøgns omsorg og pleie er det i ferd med å etableres et system som kan sikre tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Det fremkom imidlertid at det ligger en utfordring i å få etablert samhandling og samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene, hva gjelder å etablere et system som kan søke å sikre at hjemmeboende pasienter blir gitt tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

4) Det er ikke etablert et system som sikrer at det blir avklart med den nærmeste pårørende når beskyttelsestiltak m.v skal iverksettes.

Dato: 04.06.2004

1. Innledning
Etter omorganisering av statlig helseforvaltning er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Lier kommune, pleie- og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 13. og 14.05.2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Lier kommune, Liertun sykehjem og Frogner sykehjem).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002 [1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene (krav som fremgår av lov/forskrift). Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Lier kommune var avgrenset til en vurdering av:

Hvordan kommunen har organisert pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Lier kommune har en hjemmebasert og en institusjonsbasert pleie- og omsorgstjeneste.

Tilsynet var avgrenset til:

Liertun sykehjem, 3. avdeling (langtidsavdeling med 13 plasser og boenheten (leiligheter) med 26 plasser, samt en korttidsplass).

Frogner sykehjem, 2. avdeling som har en skjermet enhet (8 plasser) og en annen enhet for demente (12 plasser)

Hjemmetjenesten i Egge, Oddevall og Sylling.

Det foreligger også døgnbaserte omsorgstilbud til personer med demenssykdom ved Frogner bofellesskap og ved bofellesskapene i Brattromveien 7, 9 og 11. Botilbud gis også til personer med demenssykdom ved Liertun 4. avdeling, Giftstad bo- og avlastningssenter og ved Nøstehagen bo- og omsorgssenter.

Ved Frogner sykehjem gis det tilrettelagt dagtilbud til hjemmeboende personer med demenssykdom fem dager i uken. Det er 11 personer som er registrert som brukere ved dette dagsenteret, og daglig er det i bruk av 4 til 5 brukere. Dagsenteret benyttes også av beboere ved enhetene i 2. etg ved Frogner sykehjem.

Liertun sykehjem har ulike aktivitetstilbud til beboerne, bl.a i samarbeid med frivillige organisasjoner.

Ved tilsynet var det overbelegg både ved Liertun sykehjem, langtidsavdelingen, og ved Frogner sykehjem, 2. avdeling (begge enheter). Ved langtidsavdelingen ved Liertun opplyses det at det over tid har vært plassert beboer på badet. Opphold på badet kan vare i måneder, før ledig plass foreligger. Ved Skjermet enhet, Frogner sykehjem, er en av stuene nylig blitt tatt i bruk som pasientrom. Denne plassen er primært beregnet for rullerende opphold.

Som et ledd i arbeidet med internkontrollsystemet og kvalitetssikringsarbeidet i pleie- og omsorgstjenesten i Lier kommune har det vært arbeidet med et Demensprosjekt som har hatt ulike tiltak til vurdering. Det opplyses at flere av de vurderte tiltakene vil få politikk tilsutning og vil bli fulgt opp. Av tiltak som har vært vurdert er bl.a oppretting av et Utredningsteam for å sikre tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om begynnende mental svikt. Det er også foreslått å opprette et kompetansesenter for demenssykdommer ved Frogner sykehjem. Dette vil etter tilsynsmyndighetens oppfatning by på en utfordring fordi Frogner sykehjem består av en bygningsmasse fra 1924 som bærer preg av å ha vært gjort lite gjenstand for oppgradering og vedlikehold.

Det opplyses at pårørende til personer med mental svikt får tilbud om å delta på møter i regi av pleie- og omsorgstjenesten, en til to ganger i året, hvor det gis informasjon / opplæring. Utover dette er det løpende dialog med pårørende ved behov. Personell i pleie- og omsorgstjenesten hadde tidligere tilbud til pårørende i en gruppe som var kalt PADIL (Pårørendegruppen for aldersdemente i Lier). Som et ledd i arbeidet med Demensprosjektet er denne gruppen startet opp på ny.

Internkontrollsystemet til pleie- og omsorgstjenesten i Lier kommune har nylig vært revidert. Prosedyrepermene er kjent og tilgjengelig. Dette internkontrollsystemet er også tilgjengelig på intranett. Systemet inneholder så langt en rekke administrative og faglige prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir dekket i praksis.

Aktuelle lover og forskrifter er også kjent og tilgjengelig i avdelingene.

Det foreligger omfattende prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering, og det er utarbeidet registreringsskjemaer til bruk for dette. Registreringsskjemaene er kjent og tilgjengelig, men det er ikke godt kjent i virksomheten hva som skal anses som avvik og hvordan registreringene blir fulgt opp.

Pleie- og omsorgstjenesten i Lier kommunen har opprettet et Kvalitetsutvalg, som bl.a skal få rapport fra virksomhetslederne om de avvik som meldes. Kvalitetsutvalgets eksistens og oppgaver synes imidlertid lite kjent i virksomhetene.

Tilsynet avdekket at det overveiende sannsynlig foreligger underrapportering i forhold til hva som faktisk skjer av uønskede hendelser. Det ble opplyst at det ikke var foretatt avviksregistreringer (utover tilfeller knyttet til legemiddelhåndtering) i perioden 01.01.03 til 31.01.04. Tilsynet avdekket at det ikke er etablert en omforent oppfatning i virksomhetene om hva som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres. Prosedyrene for avviksregistrering (kapittel 20 i internkontrollsystemet) gir imidlertid enkelte eksempler på hva som skal anses som avvik. Eksempler finnes også i kapittel 14, hva gjelder dekning av pasientenes grunnleggende behov.

Ved tilsynet fremkom det at pleie- og omsorgstjenesten er i ferd med å etablere et system som gir mulighet for å sikre tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Utfordringen på dette området synes bl.a å være å få etablert kommunikasjon og samhandling mellom de hjemmebaserte tjenester og fastlegene.

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. I de enkelte tilfeller var imidlertid redegjørelsen for de faktiske forhold noe knapp. Saksfremstillingene, som lå til grunn for vedtakene, og underretningene om vedtak, var imidlertid i de overveiende fleste tilfeller grundige og utfyllende på dette punkt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 24.02.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 13. og 14.05.2004.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 09.01.2004.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 10.03.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.
• Det vises også til brev av 22.03 og 13.04.04 vedrørende endringer av tidspunkt for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver ble foretatt 13.05.04, herunder internkontrollsystemet og 15 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 14.05.04 ved Liertun sykehjem.

Intervjuer

Tre personer ble intervjuet den 13.05.04

Seks personer ble intervjuet den 14.05.04

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Fellesarealer, vaktrom og medisinrom ved Liertun sykehjem, 3. avdeling, og i de to enhetene ved Frogner sykehjem, 2. etg. Det fremgikk at prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var tilgjengelig i lokalene. Beboerrom ble besiktiget etter avtale med de aktuelle beboerne.
• Befaringen ved Frogner sykehjem viste at bygningen ikke var oppgradert til den standard man i dag forventer at sykehjem og boformer for heldøgns omsorg og pleie skal ha. Deler av de besiktigede arealer var nedslitt og manglet vedlikehold. Felles toalett/dusj/bad for beboerne var få, og var lite tilrettelagt for å tas i bruk av pleietrengende.

Sluttmøte ble avholdt ved Liertun sykehjem den 14.05.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for å gi to merknader.

Avvik 1:
Medisinrommet ved Frogner sykehjem er ikke tilrettelagt på en måte som kan bidra til å sikre faglig forsvarlig medikamenthåndtering.

Dette er avvik fra:

• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd, jf helsepersonelloven § 4, jf samme lov § 16, første ledd og forskrift av 18.11.87, nr 1153 om legemiddelforsyningen mv i den kommunale kommunehelsetjenesten.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Medikamentrommet som er felles for hele Frogner sykehjem var trangt.
• Arbeidsbenken var liten.
• Det var ikke vifte / avtrekk i rommet.
• Det kun var kun et lite vindu i rommet, som var plassert høyt oppe på veggen. Vinduet kunne imidlertid ikke åpnes mer enn på en liten gløtt.
• Rommet var preget av mugg / råte.
• Temperaturen blir svært høy i dette rommet på varme dager, og svært lav på kalde dager.
• Forsvarlig medikamenthåndtering forutsetter et arbeidsmiljø som gir mulighet for å kunne konsentrere seg og å ha oversikt.

Avvik 2:
Det er ikke utpekt en journalansvarlig person ved de reviderte virksomheter, og det er ikke gjort kjent for de ansatte i virksomhetene hvilke oppgaver en journalansvarlig skal ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, konf §§ 4, 5 og 8. Sentrale myndigheter anbefaler at også virksomheter som ikke er helseinstitusjon i lovens forstand (f.eks hjemmesykepleien, jf IS-1040) også utpeker en journalansvarlig person.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I de fremlagte papirbaserte journaler var det ikke notert hvem den journalansvarlige var.
• Det ble oppgitt ulike kandidater til hvem som skal ivareta oppgaven som journalansvarlig.
• Det er ikke avklart for de journalansvarlige, og det er ikke kjent blant de ansatte, hvilke oppgaver de journalansvarlige skal ivareta.
• Det er ikke inntatt i internkontrollsystemet noen beskrivelse av hvilke oppgaver den journalansvarlige er satt til å ivareta.

Merknad 1:
Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal rapporteres.

Myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, første ledd og internkontrollforskriften § 4, bokstav f

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.
• Det opplyses bl.a at det ikke foretas avviksregistrering når oppgaver / aktiviteter ikke blir utført.
• Det registreres heller ikke når dører blir låst, og på hvilken bakgrunn.
• I pleie- og omsorgstjenesten er det påregnelig at skader, uhell og uønskede hendelser oppstår. Ved tilsynet fremgikk det at det ikke var foretatt avviksregistreringer i perioden 01.01.03 til 31.01.04, utover tilfeller som var knyttet til svikt i.f.m medikamenthåndtering.

Merknad 2:
Det fremkom at representanter for pleie- og omsorgstjenesten opplever at de ikke har mulighet for å overskride budsjettet, og det kan stilles spørsmål ved hvordan dette kan påvirke virksomhetslederne og hvilke konsekvenser dette kan få for gjennomføring av tjenestetilbudet til pasientene, ved sykdom, ferier m.v.

Myndighetskrav:

• Forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven § 6-3, første ledd og kvalitetsforskriften  § 3, annet ledd.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommuner som er i en presset resurssituasjon må se til at budsjettene holdes innen de ulike deltjenester.
• Når vikarer tas inn ved sykdom, i ferier mv. medfører dette ekstrautgifter før arbeidsgiverperioden (16 dager) er over.
• Lederne for avdelingene i pleie- og omsorgstjenesten må alltid konkret vurdere hvilke konsekvenser det vil få for tjenestetilbudet hvis ikke vikarer tas inn. Når det foretas slike vurderinger kan de imidlertid fort komme i en presset situasjon, fordi de vet at det også er krav om innsparinger der det er mulig.
• Tilsynsmyndigheten forutsetter at den faste bemanningen i avdelingene er blitt fastsatt på bakgrunn av en konkret vurdering av hvilket hjelpebehov som den aktuelle pasientpopulasjon til en hver tid har. Krav om innsparing kan vanskelig ses å ta hensyn til dette, da eksisterende hjelpebehov hos pasientene ikke tilpasser seg den til en hver tid tilgjengelige bemanning.

På dette området ble det, etter en samlet vurdering, ikke konstatert avvik, men det ble gjort funn som ga grunnlag for en merknad.

Merknad:
Ved sykehjemmene og i boformer for heldøgns omsorg og pleie er det i ferd med å etableres et system som kan sikre tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Det fremkom imidlertid at det ligger en utfordring i å få etablert samhandling og samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegene, hva gjelder å etablere et system som kan søke å sikre at hjemmeboende pasienter blir gitt tilbud om utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Myndighetskrav:

• Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente). Medisinskfaglig utredning og diagnostikk er blitt særlig viktig de senere år fordi ny kunnskap og kompetanse bl.a har gitt bedre muligheter for differensiert behandling / medisinering når det foreligger demenssykdom. Denne økte kunnskap kan i en rekke tilfeller bedre dementes situasjon. Praksis viser at når ”falsk demens” ikke blir fulgt opp og utredet, så blir heller ikke andre sykdommer / problemer som er årsaken til symptomene diagnostisert og fulgt opp. Dette anses ikke faglig forsvarlig.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk ikke av alle de fremlagte journaler fra hjemmetjenesten hvilken utredning og diagnostikk som var foretatt for å få avklart om det forelå demenssykdom.
• Det opplyses at det ikke alltid oppnås samhandling og kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og fastlegene for å få utredet pasienter ved mistanke om mental svikt.

På dette området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere verken avvik eller merknader.

Det vises for øvrig til hva som fremgår av kapittel 2 vedrørende vedtakenes beskrivelse av de faktiske forhold.

Myndighetskrav:

• Krav til begrunnede vedtak og formelle krav til underretning om vedtak fremgår av forvaltningsloven §§ 24, 25 og 27. Ved endring av vedtak (forvaltningsloven § 35) skal det sendes skriftlig forhåndsvarsel (forvaltningsloven § 16) før endringsvedtak fattes.

På dette reviderte området ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Det ble imidlertid gjort funn som ga grunnlag for å gi en merknad.

Merknad:
Det er ikke etablert et system som sikrer at det blir avklart med den nærmeste pårørende når beskyttelsestiltak m.v skal iverksettes.

Myndighetskrav:

• Det foreligger ikke hjemmel for tvang / begrensende tiltak innen pleie- og omsorgstjenesten. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se pasientrettighetsloven § 4-6, tredje ledd) skal avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke alltid blir foretatt avklaring med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak iverksettes overfor pasienter som ikke har samtykkekompetanse. Dette kan bl.a skje i de tilfeller hvor sengehest blir benyttet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 13.05.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisjonsleder) og fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisor)

Fra Statens helsetilsyn deltok rådgiver Hanne Knudsen som observatør.

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn.