Denne rapporten beskriver i første rekke avvikene og merknadene som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det vises imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2.

Systemrevisjonen (tilsynet) omfattet følgende områder:

• Hvordan kommunen har organisert Pleie- og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.
• Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.
• Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.
• Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Ved tilsynet ble det konstatert fire avvik:

1) Det er utpekt en journalansvarlig person i virksomheten, men dette er ikke gjort kjent for de ansatte i virksomheten, og det er heller ikke avklart og nedfelt hvilke oppgaver den journalansvarlig skal ivareta.

2) Det foreligger ikke dokumentasjon for at det alltid gis tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

3) Det fattes ikke vedtak om langtidsplass i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie i de tilfeller hvor den hjelpetrengende har behov for dette.

4) Det er ikke etablert et system som kan bidra til å sikre at unødig tvang, maktbruk og begrensende tiltak kan søkes unngått.

Det ble også gjort funn som ga grunnlag for to merknader:

1) Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iversettes slik at det bedre sikres at den løpende dokumentasjon som foretas av både tilsynsleger og pleiepersonell blir i samsvar med krav til dokumentasjon.

2) Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.

Dato: 11.08.2004

1. Innledning
Etter omorganisering av statlig helseforvaltning er fylkeslegene fortsatt - i tilsynssaker - en del av Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Buskerud benevnes i disse saker etter 01.01.2003 som Helsetilsynet i Buskerud.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nore og Uvdal kommune, Pleie- rehabilitering og omsorgstjenesten, i perioden 09.01.2004 (varsel ble sendt kommunen v/rådmannen) til 21. og 22.06.2004 (tilsynsbesøk ble foretatt i Nore og Uvdal kommune, distrikt 1 ved Nore og Uvdal sjukeheim samt hjemmesykepleien).

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Buskerud gjennomfører i inneværende år, og er en videreføring av det landsomfattende tilsynet som landets fylkesleger (etter oppdrag fra Statens helsetilsyn) gjennomførte med deler av helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom i 2001. I Buskerud ble det ved det landsomfattende tilsynet gjennomført to tilsyn. På bakgrunn av de funn som fremgår av Helsetilsynets oppsummering fra det landsomfattende tilsynet i 2001 (rapport fra mars 2002 [1]) besluttet Fylkeslegen i Buskerud at tilsynet skulle utvides til ytterligere seks kommuner i 2002. I 2003 ble det foretatt åtte slike tilsyn. Målsetningen er at alle de 21 kommunene skal ha hatt et slikt tilsyn innen juli 2004.

Formålet med systemrevisjoner er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav (krav som fremgår av lov/forskrift) gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfatter undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gjennomgang av dokumenter, ved intervjuer og ved andre verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapportene fra systemrevisjoner omhandler i første rekke eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonene. For en beskrivelse av virksomheten vises det imidlertid også til hva som fremgår av kapittel 2 nedenfor.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (krav som fremgår av lov og / eller forskrift).
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten (Helsetilsynet i fylket) mener det er et forbedringspotensial.

Systemrevisjonen i Nore og Uvdal kommune var avgrenset til en vurdering av:

Hvordan kommunen har organisert Pleie- rehabilitering og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd.

Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes ved søknad om tjenestetilbud eller ved endring av tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas.

Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom.

Nore og Uvdal kommune har en døgnbasert pleie- og omsorgstjeneste, delt i to distrikt. Organisatorisk hører tjenestetilbudet inn under Fagavdeling pleie, rehabilitering og omsorg (PRO). Tilbud til personer med mental svikt (demenssykdom) gis i personenes egen opprinnelig bolig, av hjemmesykepleien og ved Nore og Uvdal sjukeheim.

Ved sjukeheimen er det totalt 52 plasser, 8 av disse plassene er en skjermet enhet. Det opplyses at en stor andel av beboerne ved ordinære sykeavdelinger har en eller annen form for og grad av mental svikt. Det er mulighet for avlastning for hjemmeboende, både på dagtid og ved tidsavgrenset døgnopphold. Ved sjukeheimen er det også to beboerrom i kjelleren for utleie. Det opplyses at det ikke kun er pleie- og omsorgstrengende hjemmeboende som kan få et tilbud på dagssenterplass (Servicesenter) og at det ikke er nødvendig med et enkeltvedtak på tjenester fra fagavdeling pleie, rehabiliterings og omsorg for å benytte dette dagsentertilbudet. Det er videre opplyst at alle typer hjemmeboende med å uten øvrige tjeneste fra fagavdelingen kan benytte dette tilbudet, da dette tilbudet anses som forebyggende tiltak.

Ved sjukeheimen er det opprettet en aktivitørtjeneste som gir tilbud til beboerne hver ukedag. Hjemmeboende pleie- og omsorgstrengende har tilbud om dagsenterplass to dager i uken. Dagsentertilbudet er imidlertid ikke særskilt tilrettelagt for personer med demenssykdom, men det opplyses at aktivitørtjenesten i fagavdeling pleie, rehabiliterings og omsorg har eget tilrettelagt tilbud for senil demente en dag pr uke på skjermet enhet.

Tilsynet var avgrenset til pleie- og omsorgstjenesten i Nore og Uvdal kommune:

Hjemmetjenesten / hjemmesykepleien i distrikt 1

Sjukeheimen, ordinær sykeavdeling – distrikt 1- og Skjermet enhet (som organisatorisk er lagt til samme distrikt).

Pleie- og omsorgstjenesten i distrikt 1 og 2 er i en integrert tjeneste, i den forstand av helsepersonell / medhjelpere i utgangspunkt jobber både i den institusjonsbaserte og hjemmebaserte tjeneste. I praksis er det imidlertid slik at de fleste, som hovedregel, enten er knyttet til institusjonsbasert eller hjemmebasert omsorg.

Pårørende til personer med mental svikt tas hånd om ved behov, og personer med demens / de pårørende får utpekt primærkontakt. Det er ikke opprettet en særskilt gruppe for pårørende til personer med demenssykdom som drives i regi av kommunens pleie- og omsorgstjeneste.

Pleie- og omsorgstjenesten i Nore og Uvdal kommune har nylig utpekt fagsjef for pleie- rehabilitering og omsorg som journalansvarlig person. Dette var imidlertid ikke gjort kjent i virksomheten. Det var heller ikke konkretisert eller gjort kjent hvilke oppgaver den journalansvarlige skal ivareta. Internkontrollsystemet inneholdt ved tilsynet en beskrivelse av hvem den journalansvarlige er, samt hvilke oppgaver denne er satt til å ivareta.

Nore og Uvdal kommune har utarbeidet en ”Handlingsplan for opplæring i Fagavdeling PRO” (2003, 2004), som blant annet bygger på ”Handlingsplan for omsorgtjenesten i Nore og Uvdal kommune”. Det fremgår av disse dokumenter at senil demens er ett av de områder hvor det skal gis ”..systematisk målrettet kurs og kompetanseoppbygging”.

Internkontrollsystemet til Pleie- og omsorgstjenesten i Nore og Uvdal kommune har vært under utvikling over tid. Prosedyrepermene er kjent og tilgjengelig. Det fremkom at terskelen for å ta i bruk Intern-kontrollpermen ofte er høy. Det papirbaserte internkontrollsystemet fremsto som noe uoversiktlige og vanskelig å finne frem i.

Systemet (prosedyrepermene) inneholder så langt en rekke administrative og faglige prosedyrer, herunder prosedyrer som skal søke å sikre at de grunnleggende behov blir dekket i praksis. Aktuelle lover og forskrifter er også kjent og tilgjengelig i avdelingene.

Det foreligger prosedyrer for avviksregistrering, avviksrapportering og avvikshåndtering, og det er utarbeidet registreringsskjemaer til bruk for dette. Registreringsskjemaene er kjent og tilgjengelig, men det er ikke godt kjent i virksomheten hva som skal anses som avvik og hvordan registreringene blir fulgt opp. De avviksregistreringer som ble fremlagt gir grunn for å tro at det foreligger betydelig underrapportering, sett i forhold til hva som er påregnelig i slike virksomheter med hensyn til uønskede hendelser, svikt, uhell, skader mv. Det ble under tilsynet opplyst at det forelå flere avviksregistreringer vedrørende skader, uhell m.v. Helsetilsynet ba imidlertid ikke om å få disse fremlagt fordi det gjennomgående ble opplyst at det foretas færre registreringer enn hva de faktiske hendelser tilsier.

Ved tilsynet ble det fremlagt en prosedyre til bruk ved utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt. Ved gjennomgang av stikkprøver på pasientjournaler (totalt 11) forelå det imidlertid ikke dokumentasjon for at prosedyren var fulgt. Kun i ett tilfelle forelå dokumentasjon for at det var foretatt CT caput, og kun to journaler inneholdt dokumentasjon for at MMS test var tatt.

Av prosedyren for demensutredning fremgår det at utredning og diagnostikk er oppgaver som er tillagt tilsynslege eller fastlegen til den enkelte pasient. Det er ikke opprettet noe demensutredningsteam hvor sykepleiere / andre kan benyttes av tilsynslege / fastleger som medhjelpere / ressurspersoner i.f.m utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Det opplyses at det er forutsatt at hjemmesykepleien skal ha kontaktmøter med fastlegene en gang pr uke. Dette fungerer ikke i alle tilfeller. Det ble i den forbindelse vist til at legedekningen i kommunen over tid ikke har hatt stabilitet og kontinuitet.

Gjennomgangen av stikkprøvene på journaler viste at det i utgangspunktet foreligger et ordnet journalsystem, med bl.a delmapper for ulike kategorier av forhold som skal dokumenteres. Dokumentasjon som var foretatt knyttet til medisinskfaglige oppgaver, vurderinger m.v var imidlertid knapp og i flere tilfeller uoversiktlig. Ved tilsynet ble det opplyst at tilsynslegeordningen ved sjukeheimen, som for legedekningen generelt, ikke hadde hatt kontinuitet og stabilitet over tid. Pleiefaglig dokumentasjon viste seg også å være noe uoversiktlig å gå igjennom.

Underretninger om vedtak som ble fremlagt oppfylte i det vesentligste de krav som forvaltningsloven §§ 24 og 25, samt § 27 stiller. Dette gjaldt særlig underretninger om vedtak som var fattet den senere tid. De vedtak som var av nyere dato var konkrete på hvilket tjenestebehov som foreligger, og målsetning med å gi tiltak / tjenester var i en rekke tilfeller uttalt konkret. Kartleggingsskjemaer som er fylt ut ved vurdering av hjelpebehov, samt vedtak om tjenestetildeling blir imidlertid i liten grad lagt til grunn når det utarbeidets pleie- og tiltaksplaner for den enkelte pasient.

Tilsynsmyndigheten merket seg at det ved flytting av pasienter mellom avdelinger ved sykehjemmet nå er satt i system at det skal sendes skriftlig forhåndsvarsel (forvaltningsloven § 16) og fattes endringsvedtak før flytting foretas. Flytting foretas i slike tilfeller enten fra sykeavdelingene til Skjermet enhet (som er en spesialavdeling), eventuelt også ved at det foretas utskrivning fra Skjermet avdeling til sykeavdeling.

Gjennomgang av vedtak som ble fremlagt viste at Pleie- og omsorgstjenesten i de overveiende fleste tilfeller fattere vedtak om tildeling av ”Forsterket pleietilbud”. Hjemmelshenvisningene, samt beskrivelsen av de faktiske forhold, viser imidlertid at det i slike tilfeller dreier seg om tjenestetildeling til personer som har behov for heldøgns omsorg og pleie. Botilbudet som gis til disse personene er det samme som personer som får tildelt langtidsplass i sykehjem / boform for heldøgns omsorg og pleie. Et fåtall vedtak gikk ut på det sistnevnte. De som får vedtak om forsterket pleietilbud betaler for dette botilbudet som om det var tildelt korttidsplass i institusjon (kr 118,- pr døgn). I tillegg betales det for hjemmehjelp til rengjøring av rom og vask av klær, da beregnet til 1,5 time pr uke. Andre utgifter, som bl.a legekonsultasjoner, medisiner m.v betaler også disse pasientene selv. Det opplyses at betaling for legekonsultasjoner gjelder utenom legevisitt og at legebesøk innenfor tilsynslegeordningen blir det ikke vedelag for.

Kommunen er stor i utstrekning, og har en svært spredt bebyggelse. Dette innebærer store reiseavstander og – utgifter. Hjemmebasert omsorg opplyses å være for lite utbygd til å kunne dekke omfattende tjenestebehov i private hjem på faglig forsvarlig måte. Bemanningen på dagtid i hjemmetjenesten, distrikt 1, er en person. Det samme på ettermiddag / kveld. På natt er det 3 personer på vakt ved Nore og Uvdal sjukeheim som dekker både hjemmebasert og institusjonsbasert omsorg. Kommunen står ovenfor en snarlig nedbygging av institusjonsplasser, med en parallell utbygging av omsorgsboliger som skal høre inn under hjemmebasert omsorg. Planleggingsfasen har dessverre tatt lengre tid en forutsatt.

Liten kapasitet i hjemmesykepleien har blant annet medført press på sykehjemsplasser, og da først og fremst i form av behov for langtidsplasser. Kommunen har vært av den oppfatning at det i slike tilfeller bør fattes vedtak om ”forsterket pleietilbud” i påvente av den forestående fordeling av sykehjemsplasser og plass i omsorgsboliger. Det er blant annet vist til at man ved dette vil kunne unngå utskrivning av brukere som er tildelt institusjonsplass, og dermed forebygge eventuell frustrasjon og uro som dette vil kunne medføre.

Utvalg for helse og omsorg har den 06.05.03 fattet vedtak om at det skal inngås husleiekontrakt mellom kommunen og tjenestemottakere som tildeles forsterket pleietilbud. Husleien er forutsatt å skulle være den samme som når hjemmeboende tildeles korttidsopphold i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie (kr 118,- pr. døgn). I praksis har slik betaling (som nevnt ovenfor) blitt benyttet i flere år. Det legges opp til at beboere ved sjukeheimen, som har et forsterket pleietilbud, skal dekke utgifter på samme måte som tjenestemottakere som bor i egen opprinnelig bolig. I sin ytterste konsekvens vil det ved en slik ordning være beboere ved sjukeheimen som er tildelt langtidsplass, eller korttidsplass, og som betaler i henhold til vederlagsforskriften. Det vederlag som betales i henhold til denne forskriften skal dekke alt som beboerne har nødvendig behov for.

Ved tilsynet fremgikk det at det ikke foreligger en omforent oppfatning i virksomheten av hva som omfattes av begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak. Etter det opplyste benyttes tvangstiltak i praksis. Det fremgikk videre at det ikke er kjent for alle hva som må foreligge av avklaringer før begrensende tiltak m.v kan iverksettes.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Dokumentasjon som ble oversendt til Helsetilsynet i Buskerud ved kommunens ekspedisjon av 09.03.2004.
• Dokumentasjon som ble fremlagt ved tilsynsbesøket den 21 og 22.06.2004.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Buskerud:

• Helsetilsynet i Buskeruds varsel om tilsynsbesøk av 09.01.2004.
• Helsetilsynet i Buskeruds brev av 07.06.2004 med bl.a program for tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt kommunen v/rådmannen den 09.01.04.

Formøte ble ikke avholdt ved dette tilsynet.

Gjennomgang av fremlagt dokumentasjon/stikkprøver ble foretatt 21.06.04, herunder internkontrollsystemet, avviksregistreringer, stikkprøver på vedtak og 11 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt den 22.06.04 ved Nore og Uvdal sjukeheim

Intervjuer. Til sammen ble det gjennomført 9 intervjuer.

Tre personer ble intervjuet den 21.06.04

Seks personer ble intervjuet den 22.06.04

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring ved fellesarealer og vaktrom ved Nore og Uvdal sjukeheim: langtidsavdelingen og skjermet enhet. Medisinrom samt felles vaktrom i distrikt 1 (hjemmetjeneste og institusjon) ble også besiktiget. Beboerrom i henholdsvis langtidsavdeling og ved skjermet enhet ble ikke besiktiget ved dette tilsynet.
• Det ble ikke gitt kommentarer / merknader på bakgrunn av befaringene. Det fremgikk at prosedyrepermer, avviksregistreringsskjemaer, myndighetskrav mv. var tilgjengelig i lokalene.

Sluttmøte ble avholdt ved Nore og Uvdal sjukeheim den 22.06.04. De observasjoner og funn som var gjort ble presentert.

Område 1: Hvordan kommunen har organisert Pleie- rehabilitering og omsorgstjenesten og helsetjenestetilbudet til personer med demenssykdom, herunder status for arbeidet med internkontroll i henhold til tilsynsloven § 3, første ledd

På dette reviderte området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gjort funn som ga grunnlag for å gi to merknader. Det vises også til hva som fremgår ovenfor om dette reviderte området i kapittel 2.

Avvik:
Det er utpekt en journalansvarlig person i virksomheten, men dette er ikke gjort kjent for de ansatte i virksomheten, og det er heller ikke avklart og nedfelt hvilke oppgaver den journalansvarlig skal ivareta.

Dette er avvik fra:

• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v § 39, annet ledd og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 21.12.2000, nr 1385 om pasientjournal § 6, jf forskriften §§ 4, 5 og 8. Det forligger plikt for helseinstitusjoner til å ha en journalansvarlig, andre virksomheter – herunder hjemmesykepleien - anbefales å utpeke dette (jf IS-1040).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I de fremlagte papirbaserte journaler var det ikke notert hvem den journalansvarlige var.
• Det ble oppgitt ulike kandidater til hvem som skal ivareta oppgaven som journalansvarlig.
• Det er ikke avklart og tatt stilling til for verken den journalansvarlige eller de ansatte hvilke oppgaver den journalansvarlige skal ivareta i praksis.

Merknad 1:
Det bør vurderes hvilke tiltak som kan iversettes slik at det bedre sikres at den løpende dokumentasjon som foretas av både tilsynsleger og pleiepersonell blir i samsvar med krav til dokumentasjon.

Aktuelle myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift av 21.12.00, nr 1385 om pasientjournal § 8 og § 4, jf helsepersonelloven § 16, første ledd og kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• I stikkprøver på journaler forelå ikke dokumentasjon for at det var foretatt medisinskfaglig utredning og diagnostikk i tilfeller hvor det forelå mistanke om demenssykdom.
• Medisinskfaglig dokumentasjon var knapp og lite systematisert.
• Pleiefaglig dokumentasjon hadde i en rekke tilfeller liten systematikk / orden.
• Det forligger oftest flere mapper på den enkelte pasient, og det er i slike tilfeller ikke krysshenvisninger til øvrige mapper.

Merknad 2:
Det foreligger et forbedringspotensiale hva gjelder å få avklart hvilke hendelser som skal anses som avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.

Aktuelle myndighetskrav:

• Lov av 30.03.84, nr 15 om statlig tilsyn § 3, første ledd og Sosial- og helsedepartementets forskrift av 20.12.2002, nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4, bokstav f.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det er usikkerhet blant de ansatte om hva som skal anses som et avvik, og som av den grunn skal registreres og rapporteres.
• Det opplyses bl.a at det ikke alltid foretas avviksregistrering når oppgaver / aktiviteter ikke blir utført. Det er heller ikke system for å registrere de tilfeller hvor tvangstiltak / begrensende tiltak blir iverksatt, og på hvilken bakgrunn (utover eventuell dokumentasjon i pasientens journal).
• I pleie- og omsorgstjenesten er det påregnelig at skader, uhell og uønskede hendelser oppstår. Ved tilsynet fremgikk det at det var foretatt svært få avviksregistreringer i perioden 01.01.03 til 31.05.04.

Område 2: Hvordan det sikres tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for merknader. Det vises for øvrig til hva som fremgår ovenfor i kapittel 2 vedrørende dette reviderte området.

Avvik:
Det foreligger ikke dokumentasjon for at det alltid gis tilbud om medisinskfaglig utredning og diagnostikk ved mistanke om mental svikt.

Dette er avvik fra:

• Kravet til medisinskfaglig utredning og diagnostikk følger bl.a av kravet om faglig forsvarlig virksomhet i lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommunene § 6-3, første ledd, samt lov av 02.07.99, nr 64 om helsepersonell m.v § 4 (jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, første ledd om virksomheters plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver i henhold til lovbestemte krav). Krav om medisinskfaglig utredning og diagnostikk fremgår også av forskrift av 14.11.88, nr 932 om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7 (krav om diagnostisering før innleggelse ved skjermede enheter / særskilte botilbud tilrettelagt for demente).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk kun av 3 av de 11 fremlagte pasientjournaler ved sjukeheimen hvilken utredning og diagnostikk som var foretatt for å få avklart om det forelå demenssykdom eller ikke. Kun en CT caput var dokumentert, samt to tilfeller hvor det var foretatt MMS test.
• Det opplyses at det ikke alltid blir etablert samhandling og kommunikasjon mellom hjemmesykepleien og fastlegene.
• Det synes ikke å ha blitt etablert et system som kan bidra til å sikre oppfølging av pasienter som det er startet demensutredning på, ved bytte av fastlege / tilsynslege.

Område 3: Hvordan krav til saksutredning, vedtak som fattes om tjenestetilbud, samt klagesaksbehandling ivaretas

På dette området ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader. Det vises også til hva som fremgår ovenfor om innholdet i underretningene om vedtak, kapittel 2.

Avvik:
Det fattes ikke vedtak om langtidsplass i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie i de tilfeller hvor den hjelpetrengende har behov for dette.

Dette er avvik fra:

• Lov av 19.11.82, nr 66 om helsetjenesten i kommune § 2-1, første ledd jf § 1-3, annet ledd nr 6 og forskrift til lov om sosiale tjenester av 04.12.92, nr 915 kapittel 8.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det fremgikk at flere pasienter får vedtak om ”forsterket pleietilbud” (korttid eller langtidsopphold) i påvente av at kommunen skal fordele langtidsplasser i sykehjem og botilbud i omsorgsboliger når bygge- / ombyggingsprosjektet er ferdigstilt.
• Faktabeskrivelsen i vedtakene viste at dette er personer som har behov for heldøgns omsorg og pleie.
• Disse beboerne har i praksis det samme botilbudet som beboere som er tildelt langtidsplass eller korttidsplass i sykeavdelingene / Skjermet enhet.
• Flere beboere med ”forsterket pleietilbud” har hatt dette botilbudet / denne betalingsordningen over tid. Pr dags dato er det ennå ikke inngått husleiekontrakt med disse beboerne.

Område 4: Om det benyttes rettighetsbegrensninger, tvang og makt i den tjenesteyting som gis til personer med demenssykdom

På dette reviderte området ble det, etter en samlet vurdering, gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gjort funn som ga grunnlag for å gi merknader.

Det vises også til hva som fremgår ovenfor vedrørende dette reviderte området i kapittel 2 ovenfor.

Avvik:
Det er ikke etablert et system som kan bidra til å sikre at unødig tvang, maktbruk og begrensende tiltak kan søkes unngått.

Dette er avvik fra:

• Det foreligger ikke hjemmel for begrensende tiltak. Tiltak som pasienter uten samtykkekompetanse ikke motsetter seg (se Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter § 4-6, tredje ledd) skal avklares med den nærmeste pårørende (samme lov § 4-6, annet ledd).

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det opplyses at det ikke alltid blir foretatt avklaring med den nærmeste pårørende før beskyttelsestiltak iverksettes overfor pasienter som ikke har samtykkekompetanse. Dette kan bl.a skje i de tilfeller hvor sengehest, eventuelt belte i stol, blir benyttet.
• Det opplyses at utgangsdøren til sjukeheimen i perioder er låst på dagtid. Det foretas ikke registreringer når dette skjer, samt hva som var årsaken.
• Det opplyses at tabletter knuses og gis i syltetøy, ikke bare i de tilfeller hvor det er vanskelig for pasienten å svelge, men også i tilfeller hvor pasientene ikke ønsker å ta medisiner.
• Det skal ha blitt besluttet at det skal fattes vedtak av fagsjef PRO, før beskyttelsestiltak iverksettes, og i så fall først når den nærmeste pårørende, eventuelt også tilsynslegen, har uttalt seg og samtykket. Slike tiltak skal være tidsavgrenset og de skal evalueres før de eventuelt kan videreføres. Dette er i liten grad kjent, og det fremkom at beslutningen langt fra alltid følges.
• Den eventuelle dokumentasjon som foretas når tvang / begrensende tiltak iverksettes forefinnes kun i pasientens journal. Det foretas ikke avviksregistreringer ut over dette.
• Tilsynet viste at det ikke foreligger noen omforent oppfatning av hva som menes med begrepene tvang, maktbruk og begrensende tiltak.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* Intervjuet den 21.06.2004

Fra Helsetilsynet i Buskerud deltok:
Fylkessykepleier Ole Bennie Johansen (revisjonsleder) 
Seniorrådgiver Ellisiv Hegna (revisor)

[1] Denne oppsummeringsrapporten, og alle rapporter fra systemrevisjoner som Helsetilsynet i fylkene gjennomfører i helsetjenesten, er lagt ut på Internett, Statens helsetilsyn (www.helsetilsynet.no).