INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Nordland har gjennomført tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten ved Vevelstad Alders- og Sykehjem i Vevelstad kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalsystem

Helsetilsynet i Nordland har påpekt 7 avvik og 5 merknader innen de reviderte områder.

Dato: 27.07.04.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vevelstad Alders- og Sykehjem i Vevelstad kommune i perioden 23. desember 2003 – 27. juli 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vevelstad kommune har totalt 525 innbyggere per 1.1.2004, av disse er 53 personer i aldersgruppen 67-79 år, 29 personer er i aldersgruppen 80-89 år og 11 personer er 90 år og eldre. I Vevelstad kommune utgjør andelen av befolkningen over 67 år 17,7 % (93 personer). Andelen av befolkningen over 80 år utgjør 7,6 % (40 personer). For Nordland utgjør gruppen over 67 år 14,4 % av befolkningen og gruppen over 80 år 4,9 % av befolkningen.

Pleie- og omsorgstjenesten består av Vevelstad Alders- og Sykehjem og hjemmetjenesten. Tjenesten ledes av en pleie- og omsorgssjef. Det er ingen lederstillinger under pleie- og omsorgssjefen, men det er planer om å opprette en leder for sykehjemmet og en for hjemmetjenesten. Pleie- og omsorgsleder rapporterer til rådmann. Over rådmannen er det et eget driftsstyre for pleie- og omsorg, som igjen rapporterer til kommunestyret. Driftsstyret har ansvar for personal og budsjett. Personalsaker er i stor grad delegert til pleie- og omsorgsleder. Rådmannen er ansvarlig for sekretariatsfunksjonen i driftsstyret.

Andelen innbyggere i Vevelstad kommune over 80 år som er beboere på institusjon er på 33,3 %, noe som er høyt sammenliknet med gjennomsnittet for Nordland på 16,5 % og gjennomsnittet for sammenliknbar kommunegruppe på 20,2 %. Andelen innbyggere 67-79 år i institusjon er 9,1 %, noe som også er høyere enn gjennomsnittet for Nordland på 2,4 % og sammenliknbar kommunegruppe på 3,1 %. (Tall fra KOSTRA 2003). Noe av forklaringen på dette er kommunens geografi og spredte befolkning. En annen viktig faktor for at grensen for å motta institusjonsplass er lav i kommunen er at hjemmesykepleien er lite utbygd.

Vevelstad Alders- og Sykehjem har til sammen 18 sykehjemsplasser og ingen aldershjemsplasser. Hjemmesykepleie tilbys ved at en av personalet på dagvakt på sykehjemmet går ut. Kommunestyret har besluttet å redusere antall institusjonsplasser på sikt til 8 plasser og i stede bygge ut tilbudet om hjemmesykepleie i kommunen. Kommunen har en fastlegeavtale med døgnkontinuerlig vakt. Det er inngått et forsøksprosjekt hvor legen også fungerer som bakvakt for sykehjemmet i stedet for sykepleier. Forsøket skal evalueres.

Internkontroll: Vevelstad kommune mangler et helhetlig internkontrollsystem. Kommunen har heller ikke en plan for hvordan dette skal utvikles (tids-/ansvarsplan). Det er utviklet enkeltprosedyrer som inngår som en del av internkontrollen. Kommunen har ikke rutiner for å gjøre nytt regelverk tilgjengelig og kjent i organisasjonen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Vevelstad kommune
• Hvem som fatter vedtak – s.nr. 84/92, vedtatt 16.11.92.
• Opplæringsplan for helsepersonell 2000-2003
• Overordna mål for pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenesten (PRO-tjenesten) – godkjent i kommunestyret?
• Årsmelding 2003 Pleie- og omsorgsavdelingen, Vevelstad kommune
• Kopi av ordinær turnus på sykehjemmet
• Kopi av 4 siste vedtak om institusjonsplass
• Oversikt over ansatte i sykehjem
• Navn på journalansvarlig ved sykehjemmet
• Kriterier for tildeling av tjenester i Helse og sosialetaten, Vevelstad kommune 2003
• Diverse oppsummering /referat fra konsulentfirma RO ressurssenter
• Vedtak om organisering, mål og arbeidsmål for omstrukturering av pleie- og omsorgstjenesten i Vevelstad kommune. Utvalgss.nr. 064/02

Dokumentasjon som manglet:

• Innholdsfortegnelse for internkontroll
• Prosedyrer for de tema som revisjonen rettet seg mot
• Prosedyre for avvikssystem
• Stillingsbeskrivelse for plo-tjenesten (inkl. tilsynslegen)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 29. januar 2004 fra Vevelstad kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 12. februar 2004 fra Vevelstad kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 24. februar 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet
• Brev av 02. april 2004 fra Helsetilsynet i Nordland, oversendelse av foreløpig rapport
• Brev av 29. april 2004 fra Vevelstad kommune, tilbakemelding på foreløpig rapport
• Brev av 27.juli 2004 fra helsetilsynet i Nordland, oversendelse av endelig rapport

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003

Åpningsmøte ble avholdt 9. mars 2004

Intervjuer - 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring Vevelstad Alders- og Sykehjem hvor det ble fremlagt ulik dokumentasjon:

• rutiner vedrørende bakvaktsordning og hjelpepeleiere i ansvarsvakt. Kopi til Helsetilsynet
• Kopi av ”Reglement for driftsstyret ved Vevelstad Alders- og Sykehjem”
• Vist fram dagbok som fungerte som en ”huskebok” for pleiepersonalet for bestemte gjøremål. Boken ble oppbevart på skrivebordet på vaktrommet
• Avviksperm
• Prosedyreperm
• Tilså medisinskap/medisinrom og rutiner for legemiddelhåndtering
• Ukesdosetter og eventueltmedisin oppbevares i en låsbar medisintralle på medisinrommet
• Rapport fra siste farmasøytiske tilsyn utført 18.01.04 som Helsetilsynet fikk kopi av.
• Tilså journalsystem og journalføring
• Papirjournaler oppbevares i en låsbar skuff i medisintrallen
• Kardex oppbevares på vaktrommet

Sluttmøte ble avholdt 9.mars 2004

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1
Vevelstad kommune skiller ikke mellom avlastningsplass etter sosialtjenesteloven og korttidsplass etter kommunehelsetjenesteloven

Avvik fra følgende myndighetskrav:

En søknad om avlastningsplass skal behandles etter sosialtjenesteloven § 4-2 b ”avlastningstiltak for personer og familier som har et særlig tyngende omsorgsarbeid”, og ikke etter kommunehelsetjenesteloven. Det er viktig å være bevisst på dette skillet, da det ikke kan kreves vederlag for avlastningsopphold, jf. vederlagsforskriften. Klageinstans på vedtak om tildeling/ avslag på avlastningsplass er Fylkesmannen og ikke Helsetilsynet i fylket.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Søknad om korttidsopphold blir behandlet som en søknad om avlastningsplass.
• I ”Kriterier for tildeling av tjenester i helse og sosialetaten, Vevelstad kommune 2003” er ”avlaste pårørende” satt opp som et kriterie for tildeling av korttidsplass i sykehjem etter kommunehelsetjenesteloven. Avlastningsplass etter sosialtjenesteloven kan godt tildeles i sykehjem, men hjemmelen for tildeling er sosialtjenesteloven § 4-2 b, jamfør ovenfor.

Avvik 2
Vedtak som fattes i Vevelstad kommune, pleie- og omsorgstjenesten, er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Dette er avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, § 2-4 og forvaltningsloven § 18 og § 19.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd lyder som følger:

” For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler”.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 lyder som følger:

”Den som søker helsehjelp kan påklage avgjørelsen etter § 2-1 til det organ kommunestyret bestemmer. Det samme gjelder avgjørelser etter § 2-1a. Under behandlingen av klagen skal klageorganet ha fra tre til fem medlemmer.

Går avgjørelsen klager imot eller avvises klagen, kan det klages til Helsetilsynet i fylket.

Fristen for klage er i alle tilfelle tre uker fra vedkommende fikk høve til å klage. En klage som kommer etter fristen, kan likevel tas under behandling når det finnes rimelig at den blir prøvd. For øvrig gjelder forvaltningslovens regler om klage”.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Vedtakene har uriktig informasjon om klageadgangen, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.
• I vedtakene opplyses det om at dersom Klientutvalget ikke gir klager medhold, vil klagen bli oversendt til Fylkeslegen til endelig avgjørelse. Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser. I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd. Deretter må det opplyses om at vedtaket kan påklages til Helsetilsynet i Nordland. Det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.
• Korrekt klageorgan etter kommunehelsetjenesten § 2-4 andre ledd er Helsetilsynet i fylket og ikke Fylkeslegen.
• Vedtakene har opplysninger om klagefrist, men denne oppgis å være fire, og ikke tre uker som i kommunehelsetjenesteloven § 2-4 tredje ledd.
• Per 1. juli 2003 ble klagefristen endret fra fire til tre uker.
• Vedtakene opplyser ikke at klager har innsynsrett i saksdokumentene i henhold til forvaltningsloven § 18, jf. § 19. Vider opplyses det ikke om at kommunen kan tilby nødvendig råd og veiledning i forbindelse med en klage, jf. forvaltningsloven § 27.

Merknad 1
”Kriterier for tildeling av tjenester i Helse og sosialetaten, Vevelstad kommune 2003” kan forbedres. Det gjøres oppmerksom på at kriteriene ikke må innskrenke de rettighetene som befolkningen har etter lov og forskrift.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Til kriterienes punkt lovhjemmel:

• Som lovhjemmel for sykehjemsplass i kriteriene er det kun henvist til ”lov om helsetjenesten i kommunene”. Dette er en ufullstendig henvisning.
• Korrekt henvisning vil være å henvise både til den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten, dvs. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd, og deretter bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, dvs. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie). En fullstendig henvisning vil lyde: kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd, jf. § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).
• Som lovhjemmel for hjemmesykepleie i kriteriene er det kun henvist til ”lov om helsetjenesten i kommunene”.
• Korrekt henvisning vil være kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd, jf. § 1-3 andre ledd nr. 4 (hjemmesykepleie)
• Henvisning for hjemmehjelp/praktisk bistand etter sosialtjenesteloven er også ufullstendig.

Til kriterienes punkt om forutsetninger:

• I kriteriene er det satt opp som forutsetning for å behandle en søknad om sykehjemsplass at det skal være: ”underskrevet søknad av søker, foresatte, eller annen helseinstitusjon”.
• Det er ikke et formelt krav om skriftlig søknad fra søker, men kommunen må ha en skriftlig saksbehandling, jf. ”Veileder i saksbehandling og dokumentasjon for pleie og omsorgstjenesten”(IS-1040) s. 23, punkt 2.3. Dersom søker ikke selv underskriver søknaden, må kommunen være oppmerksom på kravet om fullmakt.

Til kriterienes punkt om kriterier:

• Avlastningsplass tildeles etter sosialtjenesteloven § 4-2 b, jf. tidligere.
• Kommunen må være oppmerksom på at kriteriene ikke må virke innskrenkende på søkernes rettigheter, for eksempel er behov for terminal pleie kun ført opp som kriteria under langtidsplass, men er ikke nevnt under korttidsplass.

Merknad 2
Dagens medlemmer i kommunens inntaksnemd er ikke i tråd med gjeldende vedtak om sammensetning for inntaksnemd fra 1992.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kopi av vedtak i kommunestyret s.nr. 82/92
• Opplysninger om dagens inntaksnemd i intervjuer

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 1
Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får ivaretatt grunnleggende behov ved Vevelstad sykehjem.

Avviker fra følgende myndighetskrav:

Kvalitetsforskriften § 3 hvor det heter at:

”Kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid, og i henhold til individuell plan når slik finnes

det gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud som ivaretar kontinuitet i tjenesten

brukere av pleie- og omsorgstjenester, og eventuelt pårørende/verge/hjelpeverge, medvirker ved utforming eller endring av tjenestetilbudet. Den enkelte bruker gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene”.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke fremlagt skriftlige prosedyrer som søker å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt.
• Gjennom intervju og verifikasjon ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige prosedyrer på dette området.
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten, og at det ikke var arbeidet noe med denne.

Merknad 1
Vevelstad kommune har et forbedringspotensiale når det gjelder å sikre en individuell vurdering av den enkelte beboers grunnleggende behov, samt sikre medvirkning. Det er sentralt at grunnleggende behov kartlegges systematisk, at kartleggingen følges opp av en tiltaksplan eller liknende, og at tiltakene evalueres jevnlig. Arbeidet skal gjøres i samråd med pasienten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Kardex legger opp til systematisk kartlegging av den enkeltes behov, samt utarbeidelse av pleieplan, men dette brukes ikke systematisk
• Brukerne har ikke primærkontakt(er) eller et liknenede system som sikrer kontinuitet og oppfølging av den enkelte beboer over tid.

Merknad 2
Vevelstad kommune har i liten grad tilrettelagt for ivaretakelse av sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet i hverdagen, jf. kvalitetsforskriften § 3 andre ledd, strekpunkt fire.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykehjemmet har ingen aktivitørstilling
• Under intervju kom det frem at sosial kontakt og aktivitet var oppgaver som pleiepersonalet hadde liten tid til

Merknad 3
Vevelstad kommune har ikke tilbud tilrettelagt for personer med demens, jf. kvalitetsforskriften § 3 andre ledd, strekpunkt tolv.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Vevelstad kommune har lagt ned skjermet enhet ved sykehjemmet

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 1
Ansvarsvakt med delegasjon etter helsepersonelloven § 5 har nøkler til medisinrommet, noe som innebærer tilgang til alle medisinene og narkotikaskapet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 6 nr. 4 og § 8 nr. 4 og nr. 5.

Forskriftens § 6 nr.4 lyder som følger:

Det fremgår av § 8 nr. 4 og nr. 5:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forholdet kom fram da vi tilså medisinskap/medisinrom, rutiner for legemiddelhåndtering og nøkkelrutiner
• Under intervju

Avvik 2
Ansvaret for legemiddelhåndteringen er ikke tilfredsstillende avklart i organisasjonen under pleie- og omsorgssjef.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 2 og § 6, jf. internkontrollforskriften § 4.

Legemiddelforskriften § 2 lyder som følger:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom i intervju at det var uklart hvem som hadde ansvar for å tilse at medisinrom/medisinskap/medisintralle var ryddig og rengjort. Legemiddelforskriften krever at en person ivaretar denne funksjonen, jf. § 6 nr. 10.

Avvik 3
Vevelstad kommune har ikke avtale om farmasøytisk tilsyn

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Legemiddelforskriften § 9.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det fram at avtale om farmasøytisk tilsyn var sagt opp og at ny avtale ikke var inngått.

Område 4: Journalføring

Avvik 1
Vevelstad Alders- og Sykehjem har noen områder i sitt journalsystemet som ikke er i tråd med journalforskriften

Avvik fra følgende myndighetskrav:

forskrift om pasientjournal §§ 6, 8 bokstav c og d og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremkom det at det var usikkert hvilke oppgaver som var tillagt journalansvarlig. Videre var det ikke utarbeidet retningslinjer for den journalansvarlige, slik journalforskriften anbefaler.
• Gjennom intervju fremkom det at det var liten kjennskap til innholdet i journalforskriften
• Dersom pasient mangler samtykkekompetanse, var det ikke rutiner for å dokumentere i pasientjournalen hvem som samtykket på vegne av pasienten
• Gjennom intervju og verifikasjoner fremkom det usikkerhet om fysioterapeuten dokumenterer sin virksomhet i journalen.
• Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at vaktboken hvor sensitive personopplysninger ble skrevet, oppbevares på vaktrommet. Det mangler forsvarlige rutiner knyttet til oppbevaring og destruering når den er utskrevet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Berit Hultgren, juridisk rådgiver
Bente Lunde, fylkessykepleier