INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Legemiddelhåndtering
• Journalsystem

Helsetilsynet i Nordland har påpekt fem avvik innen de reviderte områder.

Avvik 1

• Vedtak som fattes er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik 2

• Ved korttidsopphold må pasientene ta med egen medisiner som i utgangspunktet skal dekkes av egenbetaling/vederlag.

Avvik 3

• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt hos den enkelte pasient.

Avvik 4

• Utdeling av legemidler til pasient av hjelpepleier skjer ikke i henhold til den dispensasjon som er gitt på område.

Avvik 5

• Kravene til oppretting og organisering av pasientjournaler er ikke i henhold til gjeldende regelverk. Det er ikke oppnevnt journalansvarlig.

Dato: 12.07.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Træna kommune, Træna Alders- og Sykehjem i perioden 23. desember 2003 – 12. juli 2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Nordland (tidligere Fylkeslegen i Nordland) gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Det er ved tilsynet viktig å få frem sammenhengen mellom primærkrav og kravet om å ha internkontroll. Primærkrav er her å forstå som myndighetskrav i helselovgivningen utover tilsynslovens bestemmelser, for eksempel bestemmelser i helsepersonelloven, kommunehelsetjenesteloven eller legemiddelforskriften. Internkontroll er et system som skal være etablert for å ivareta primærkravene og sikre en faglig forsvarlig helsetjeneste. Internkontroll er et lovpålagt styringssystem.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Træna kommune hadde pr. 1. januar 2004 totalt 456 innbyggere. Av disse er 60 personer mellom 67 - 79 år og 21 personer er over 80 år og eldre.

Træna Alders- og sykehjem (TAS) har totalt 13 plasser, 5 av plassene er aldershjemsplasser og resten er sykehjemsplasser. Per tiden har institusjonen 9 beboere, 5 aldershjemsbeboere og 4 sykehjemsbeboere. Av sykehjemsbeboerne er 2 inne på korttidsopphold. Alders- og sykehjemmet er organisert som en avdeling med en avdelingssykepleier og det skilles ikke mellom aldershjemsbeboere og sykehjemsbeboere. I tillegg er TAS varslingssentral for 11 trygghetsalarmer i kommunen.

Hjemmesykepleien er integrert i personalet på TAS, men har egen avdelingsleder. Det er tildelt hjemmesykepleie til 3 hjemmeboende. For tiden er det ingen av de hjemmeboende som har behov for hjemmesykepleie på natt.

Træna kommune har alltid sykepleier i bakvakt dersom det ikke er sykepleier i aktiv vakt. Sykepleierne har bakvakt hver tredje uke og har da vakt en uke ad gangen.

Pleie- og omsorgstjenestene ledes av pleie- og omsorgsleder, i 30 % administrativ del og 70 % vanlig sykepleiestilling i turnus. For tiden er leder av hjemmesykepleien i stillingen som pleie- og omsorgsleder.

Kommunelege I/helsesjef- stillingen har stått ledig fra mars 2003. Stillingen som kommunelege deles nå av to legevikarer fra Sverige. Disse er også tilsynsleger ved TAS. Tilsynslegen er på TAS fast en dag per uke. Det er alltid lege i bakvakt.

Kommunen har tilsatt fysioterapeut i 50 % stilling, en del av denne stillingen benyttes på TAS, bl.a. arrangeres det felles trening en dag i uken for beboerne på TAS og hjemmeboende eldre. Det er tilsatt aktivitør ved TAS i 25 % stilling.

Kommunen har avtale om offentlig tannhelsetjeneste.

Kommunen har ikke etablert et helhetlig internkontrollsystem i henhold til helselovgivningen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart over tjenesten
• Oversikt over personell,
• Vedtak om tildeling på institusjonsplass og hjemmesykepleie
• Utdrag fra håndbok IK-HMS
• Forslag til målsetting fra Træna alders- og sykehjem
• Instruks for avdelingssykepleier
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Opplæringsplan 2004-2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Nordland:

• Brev av 23. desember 2003 fra Helsetilsynet i Nordland med varsel om tilsyn
• Brev av 18. mai 2004 fra Træna kommune med dokumentoversendelse
• Brev av 18. mai 2004 fra Helsetilsynet i Nordland med program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. desember 2003

Åpningsmøte og sluttmøte ble gjennomført 26. mai. 2004

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring TAS, hvor det ble fremlagt ulik dokumentasjon
• "Legevisittbok", her ble aktuelle problemstillinger notert. Boken ble oppbevart i åpen hylle på vaktrom.
• Avviksregistreringsliste på tavla på vaktrommet. 9 avvik registrert siste 2 år. Det fremgikk ikke om de var behandlet eller korrigert.
• Badelister viste at pasientene får bade fast hver uke og når de ønsker
• Prosedyreperm på vaktrommet som inneholdt prosedyrer innen HMS og innen helselovgivningen. Prosedyrene manglet datering, godkjenning og oppdatering.
• Sykepleiekardex inneholdt også eget journalark for legevisitt. Ble oppbevart ulåst på vaktrommet.
• Gjenneomgang av medisinskap og rutiner for legemiddelhåndtering
• I eget medisinskap oppbevares legemidler/dosetter for to pasienter i hjemmesykepleien.
• Avdelingen har en nøkkelhank med nøkkel til medisinskap, narkotikaskap, kjøleskap, medisinskap for hjemmesykepleien, nøkkel til medisintralle m.fl. Nøkkelhanken ble overlevert til medisinansvarlig ved hver vakt, også til de med delegasjon.
• Avtale om farmasøytisk tilsyn en gang per år.
• Kopi av 4 delegasjoner på dispensasjon for utdeling av legemidler når sykepleier ikke er tilstede. Delegasjonen omfattet ikke ilegging i dosett og ikke administrering av insulininjeksjoner. To av delegasjonene var utgått på dato.
• Tilså journalsystem og journalføring på TAS.
• Gjennomgang av 4 papirjournaler, samt utskrift av to elektroniske legejournaler. På et av hovedkortene fremgikk det en diagnose som ved gjennomgang av journal ikke var dokumentert utredet.
• Sykepleiekardex og medisinkardex, se ovenfor.

Område 1: Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass

Avvik 1
Vedtak som fattes er ikke tilfredsstillende hva gjelder form og innhold.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 fjerde ledd, § 2-4 og forvaltningsloven §§ 24 og 25. Internkontrollforskriften § 4 g).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vedtakene som er gjennomgått inneholder uriktig hjemmelshenvisning, jf. forvaltningsloven § 25 første ledd.
• Vedtak om korttidsopphold og langtidsopphold i sykehjem skal hjemles i kommunehelsetjenesteloven og ikke i sosialtjenesteloven.
• Vedtak og underretningen skal inneholde henvisning til både den bestemmelse som omhandler vilkåret for å kunne ha rettskrav på helsetjenesten (kommunehelsetjenesteloven § 2-1 første ledd), og bestemmelsen som omtaler den tjeneste/det tiltak som anses tilstrekkelig og nødvendig for å oppfylle hjelpebehovet på faglig forsvarlig måte, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 andre ledd nr. 6 (sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie).
• Henvisning til lovens bestemmelser må i de fleste tilfeller antas å ikke gi mening for den som mottar underretningen om vedtaket. I henhold til forvaltningsloven § 25 første ledd annet punktum, skal det derfor oppgis hva som er innholdet i de enkelte bestemmelser, eller bestemmelsen skal siteres.
• Vedtak om korttidsopphold er ikke tidsbegrenset.
• Korttidsopphold har alltid en fastsatt startdato og en fastsatt sluttdato. Med tanke på betaling er disse datoene viktig for den videre saksbehandling. At oppholdet har en fastsatt start- og sluttdato, er viktig med tanke på at klienten ikke skal misforstå det tilbudet han eller hun har fått.
• Vedtak om innvilgelse av korttidsopphold eller langtidsopphold er mangelfullt begrunnet.
• Som begrunnelse for vedtak om henholdsvis korttids- eller langtidsopphold viser kommunen til søkers ”alder og helse” .
• Det bemerkes at enhver avgjørelse om nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 skal være forankret i søkerens reelle pleie- og omsorgsbehov.
• Begrunnelsen skal sikre at vedtaket blir forstått av mottaker. Når vedkommende skal ta stilling til om hun eller han skal påklage vedtaket, er det ikke nok å kjenne til slutningen, vedkommende skal også ha kjennskap til de faktiske omstendigheter som er lagt til grunn for den, jf. forvaltningsloven § 25 andre ledd. En begrunnelse som angir de fakta det er lagt vekt på vil klargjøre hva som er behovet for og målsetningen med det tilbud som gis.
• Vedtakene har ikke tilfredsstillende informasjon om klageadgang, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.
• Vedtak som ble fremlagt gav ikke opplysning om at klage kan fremlegges og behandles av to instanser, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første og annet ledd.
• I vedtaket må det tas inn opplysning om at den instans som behandler eventuelle klager i første instans er et kommunalt klageorgan, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-4 første ledd. Vedtakene opplyser at Helsetilsynet i Nordland er klageinstans, men det må presiseres at klager har mulighet for dette først når vedtaket er behandlet av kommunalt klageorgan, jf. § 2-4 andre ledd.
• Vedtakene opplyser ikke at klager har innsynsrett i saksdokumentene i henhold til forvaltningsloven § 18, jf. § 19.
• Under intervju og fremlagt dokumentasjon kom det frem mangel på rutiner eller andre tiltak for å sikre forsvarlig saksbehandling.

Avvik 2
Ved korttidsopphold må pasientene ta med egne medisiner som i utgangspunktet skal dekkes av egenbetaling/vederlag.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Vederlagforskriften § 7 går ut på at vederlaget skal dekke blant annet medisiner, jf. § 1 som sier at vederlagforskriften gjelder for sykehjem og boform med heldøgns omsorg og pleie i medhold av lov om helsetjenesten i kommunene § 1-3 andre ledd nr. 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervju ble det avdekket at ”brukerne” som får innvilget korttidsopphold må ta med seg/bekoste egen medisin. De får med andre ord ikke dekket medisiner i forbindelse med korttidsoppholdet.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

Avvik 3
Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt hos den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting (kvalitetsforskriften) § 3 Oppgaver og innhold i tjenestene hvor det fremgår at kommunen skal etablere et system av prosedyrer som søker å sikre at:

For å løse de oppgaver som er nevnt foran skal kommunen utarbeide skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Det vises også til de krav som fremgår av internkontrollforskriftens §§ 3 og 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner ble det bekreftet at virksomheten ikke hadde skriftlige rutiner eller prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriftens krav.
• Gjennom intervju kom det frem at innholdet i kvalitetsforskriften var lite kjent i virksomheten og at det ikke var gjort noe for å gjøre den kjent.
• Gjennom tilsendt dokumentasjon og intervjuer fremkom det at kommunen i liten grad har igangsatt systematiske tiltak for å sikre tilgang på aktuelle lover og forskrifter som gjelder virksomheten, samt sikre klare rutiner for informasjonsflyt i organisasjonen jf. internkontrollforskriften § 4 b.
• Gjennom intervju fremkom det mangelfull styring og oppfølging av virksomheten på avdelingsnivå, noe som kan resultere i at grunnleggende behov ikke blir tilfredsstillende ivaretatt hos beboerne.
• Gjennom intervjuer og verifikasjoner fremkom det at virksomheten i liten grad har sørget for internundervisning/ eller på annen måte utnyttet eksisterende erfaring og kunnskap/kompetanse fra de ansatte jf. internkontrollforskriften § 4 c og d.
• Virksomheten registrerer avvik på egen avvikslog. Gjennom intervju fremkom det at virksomheten i liten grad hadde noe system for å gjøre bruk av disse registreringer til forbedringer i virksomheten jf. internkontrollforskriften § 4 g.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Avvik 4
Utdeling av legemidler til pasient av hjelpepleier skjer ikke i henhold til den dispensasjon som er gitt på område.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 5 og forskrift av 18. november 1987 om legemiddelforsyning mv §§ 6 nr. 4 og 8 nr. 4.

Avvik er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju fremkom det at hjelpepleiere også deltok i uttak av medisiner fra medisinskap til dosett. Dette skjedde når sykepleiere ikke var tilstede på tirsdager (Det var bestemt at tirsdag var dagen hvor alle dosetter ble klargjort for pasienter ved TAS og i hjemmesykepleien).
• Det ble fremlagt kopi av fire dispensasjoner til hjelpepleiere for utdeling av legemidler når sykepleier/vernepleier ikke er tilstede. Her fremgikk det at hjelpepleier ikke var gitt myndighet til uttak av legemidler fra medisinskap til dosett.
• To av dispensasjonene for hjelpepleiere var utgått på dato.
• Det fremkom gjennom intervju at hjelpepleiere også satte injeksjon av Insulin, det fremkom ikke at det var gitt dispensasjon/opplæring til dette.

Område 4: Journalsystem

Avvik 5
Kravene til oppretting og organisering av pasientjournaler er ikke i henhold til gjeldende regelverk. Det er ikke oppnevnt journalansvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal §§ 5 og 6, helsepersonelloven § 39, andre ledd, jf. internkontrollforskriften § 4 b).

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju og verifikasjoner fremkom det at sykepleier, og noen ganger tilsynslegen, skriver opplysninger fra tilsynslegens legevisitt i ”sykepleiekardex”.
• Gjennom verifikasjoner ble det avdekket at legevisittboken, hvor sensitive personopplysninger blir skrevet, og kardex oppbevares på vaktrommet. Vaktrommet er ikke låst.
• Legeopplysninger fra tilsynslegens visitt ble vanligvis innskrevet i legekontorets elektroniske journalsystem. Disse opplysningene inngår ikke i pasientjournalen ved TAS.
• Det er ingen samlet journal for pasientene.
• Dersom en pasient mangler samtykkekompetanse ble det ikke nedtegnet i journalen hvem som samtykket på vegne av pasienten.
• Gjennom intervju fremkom det at det var liten kjennskap til innhold i journalforskriften og hvilke krav som stilles til journalens innhold jf. internkontrollforskriften.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Nordland deltok:
Bente Lunde fylkessykepleier/ revisjonsleder
Benthe Westgaard fylkessykepleier/ revisor