Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Helsetilsynet i Oppland gjennomførte 3. november 2004 tilsyn ved Sør-Aurdalsheimen. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon ved langtidsavdelingene øst og vest .

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har som mål å påvise avvik fra myndighetskrav og beskrive dette i rapporten. For definisjonene av avvik og merknader – se avsnitt ”1. Innledning”

Hensikten med systemrevisjonen var å finne ut av om sykehjemmet har sikret en faglig forsvarlig tjeneste og at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, og om dette var omfattet av et internkontrollsystem.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Medbestemmelse. Dekking av grunnleggende behov
• Medisinsk behandling
• Opplæring og kompetanseutvikling

Revisjonen avdekket 2 avvik:

Avvik 1: Sør-Aurdalsheimen har ikke utarbeidet et internkontrollsystem.

Avvik 2: Sør-Aurdalsheimen mangler et helhetlig journalsystem.

Konklusjon:

Helsetilsynet i Oppland har ved dette tilsynet ikke funnet forhold som kan medføre at pasientene ved Sør-Aurdalsheimen ikke får oppfylt de lovmessige rettigheter til helsehjelp og dekking av grunnleggende behov. Imidlertid har tjenesten ikke utarbeidet et internkontrollsystem med skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov i samsvar med kvalitetsforskriftens § 3. Det er heller ikke utarbeidet et internkontrollsystem som omfatter øvrige lov- og forskriftskrav for sykehjemstjenesten, med unntak av medikamenthåndteringen. Et internkontrollsystem skal vise hvordan virksomheten sørger for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med relevante lov- og forskriftskrav.

Sør-Aurdalsheimen mangler et helhetlig journalsystem. Det er følgelig vanskelig å skaffe seg oversikt over hvilke observasjoner, utredninger og behandling som er gjort for den enkelte pasient.

Sør-Aurdalsheimen er nylig pusset opp og utvidet, og bygget framstår som et godt sted å være for pasientene. Avdelingene er fordelt på små enheter som kan gi god oversikt over den enkelte pasients behov. Det kan synes som at denne ombyggingen har gitt ny positiv giv for personalet til et mer strukturert arbeide for å stadig forbedre tjenestetilbudet og arbeids-miljøet innenfor de ressurser som kommunen har til rådighet.

Lillehammer 1/12-04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 3.11.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sør-Aurdal kommune er organisert med rådmann som øverste leder for to kommunalsjefer som fordeler videre ansvar for 17 resultatenheter. Kommunalsjef for sykehjemmet har i tillegg ansvaret for bl.a. hjemmebasert omsorg, mens den andre kommunalsjefen har ansvaret for bl.a. lege-, fysioterapi-, helsesøster- og sosialtjenesten. På sykehjemmet er det ansatt sykepleier som daglig leder, og under seg har hun 2 avdelingssykepleiere med det daglige ansvaret for tre avdelinger hver.

Sykehjemmet som ble bygget i 1958, har vært gjennom en omfattende ombygging, og hadde fortsatt arbeid igjen på tilpasse organisasjonen til de nye lokalene.

Sør-Aurdalsheimen har 51 plasser fordelt med 37 plasser på langtidsavdelingene øst og vest, 6 på skjermet avdeling og 8 på rehabilitering/korttid. Systemrevisjonen var avgrenset til to av langtidsavdelingene, kalt øst og vest. Disse var igjen delt i to enheter hver med 7-12 pasienter på hver.

Sykehjemmet har 78 ansatte fordelt på 38,88 årsverk. Det er ansatt 37 hjelpepleiere og 6 omsorgsarbeidere. For sykepleiere er det berammet 8,5 stilling, hvorav 6,9 er besatt.

Tilsynslegen (kommunelege I) er tilstede 4-6 timer en gang i uka. Kommunelege II kommer innom på fredager for å ta fortløpende saker som trenger avgjørelse før helgen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for kommunen og for Sør-Aurdalsheimen.
• Sør-Aurdal kommune: Årsmelding 2003
• Arbeidsbeskrivelser
• Sør-Aurdal, møtebok i kommunestyret 20.9.01 ”Sør-Aurdalsheimen – rehabilitering og nybygging”
• Kompetanseplan for kommunene i Valdres. Helse og sosial 2004-08
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 10.9.04

Åpningsmøte ble holdt kl 8.30-9.00 på tilsynsdagen. Det ble redegjort for hensikt og omfang av systemrevisjonen.

Intervjuer - 9 personer ble intervjuet hvorav

• 2 fra ledelsen
• 2 avd sykepleiere
• tilsynslege
• 3 hjelpepleiere og 1 omsorgsarbeider (tilfeldig plukket ut til intervju)

Verifikasjoner (stikkprøver)

• 10 pasientjournaler (5 fra hver avd)
• Avviksmeldinger i avdelingene knyttet til medikamenthåndteringen.
• Vurderingsskjema: Grad av ivaretagelse av de grunnleggende behov. Delt ut til avdelingsledere, pleiepersonalet og tilsynslege i etterkant av hvert intervju – se vedlegg 1
• Registreringsskjema fra avdeling øst og vest fra dagvakt søndag 3.10.04 og kveldsvakt mandag 4.10.04. Hensikt med registreringen var å få en indikasjon på pleietyngden relatert til hjelpebehov, antall ansatte og tid til disposisjon – se vedlegg 2.

Sluttmøte ble holdt fra kl 15.00-15.30

Område 1: Internkontroll

Avvik 1:
Sør-Aurdalsheimen har ikke utarbeidet et internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjeneste § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonen har utarbeidet noe skriftlig dokumentasjon, i første rekke rutiner for medikamenthåndtering. Øvrig dokumentasjon var enkelte sjekklister og utfyllings-blanketter, men i begrenset omfang. Dette manglet felles utforming, inkludert ansvars-fordeling, datering og tidspunkt for revisjon av rutinene. På grunn av ombygging har internkontrollarbeidet foreløpig ikke vært prioritert.
• De ansatte har varierende kunnskap om regelverket som gjelder for pleie- og omsorgstjenesten (jfr internkontrollforskriften § 4b)
• Organisasjonen har ikke på en systematisk måte sett til at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper ved å sørge for opplæring/kompetanseutvikling (HMS-tema er ikke vurdert ved tilsynet). I intervjuene ble det opplyst om at sykehjemmet mangler en egen plan for opplæring/kurs/internundervisning, og av tilsendte eller framlagte dokumenter forelå ingen slik plan. Flere sa at de ikke har deltatt på kurs eller internundervisning på lang tid. ’Kompetanseplan for kommunene i Valdres’ som Sør-Aurdal kommune er en del av, er i mindre grad egnet til å fange opp slike behov. Sykehjemmet har imidlertid god orden på opplæring og sertifisering av helsepersonell utenom sykepleiere når det gjelder medika-menthåndtering. (jfr internkontrollforskriften § 4c og 4d)
• Pasientmedvirkningen er ikke satt i system. Dette innebærer ikke at pasientene ved Sør-Aurdalsheimen ikke har rett til medbestemmelse, men det er uklart hvorvidt pasientenes egen innflytelse på hvordan de grunnleggende behov er ivaretatt. Det er ikke utformet pleieplan for alle pasientene, eller tilsvarende systemer hvor man raskt kan få oppdatert oversikt over pasientenes behov. Dette kan viktig for nyansatte, vikarer og ansatte etter lengere tids fravær. (jfr internkontrollforskriften § 4e)
• Institusjonen har avvikssystem for medikamenthåndteringen inkludert feilmedisinering. Avviksrapporteringen for øvrig er for tilfeldig lagt opp, dels fraværende. (jfr internkontrollforskriften § 4f)
• Kommunens ledelse har ikke sikret systematisk oppfølging for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av myndighetskrav. Dette var basert på en uformell kommunikasjon i en liten organisasjon som Sør-Aurdal kommune er. (jfr internkontrollforskriften § 4f )

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 3: Medisinsk behandling

Avvik 2:
Sør-Aurdalsheimen mangler et samlet journalsystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40
• Forskrift om pasientjournal §§ 4 til 8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Legene fører ikke egen journal etter at pasientene er overført fra fastlege til sykehjemmet. Legejournalene ved sykehjememt var derfor mangelfulle med hensyn til fortløpende føring av nye medisinske opplysninger. Sykepleiere, og evt annet helsepersonell, fører en del opplysninger inn i kardex. Det er følgelig vanskelig å spore medisinske utredninger og endringer som er gjort i forhold til den enkelte pasient. (jfr. §4 i journalforskriften).
• Tilsynslegene har det overordnete ansvaret for journalen. Kommunen som arbeidsgiver og ansvarlig for sykehjemmet, har ikke lagt til rette for et moderne journalsystem (sykepleiernotater/rapporter, evt datajournal og sekretærhjelp) Det ble imidlertid opplyst at det arbeides med innføring av et slikt system (jfr. §6 i journalforskriften).
• Opplysninger/observasjoner som legene har gitt til sykepleier, eller som sykepleier har ført på egenhånd, er ikke ført fortløpende og ikke signert av lege i den medisinske journalen ved sykehjemmet.(jfr. §7 i journalforskriften)
• Som følge av overnevnte observasjoner, er samlet sett ikke § 8 i journalforskriften (Krav til journalens innhold) etterlevd.

Område 4: Opplæring og kompetanseutvikling

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området (det vises til observasjoner i avvik 1)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Svein Helgesen, seniorrådgiver/ jurist
Tony Heyerdahl, underdirektør
Henning Pettersen, rådgiver
Leiv Hov, ass.fylkeslege
Anne Lofthus, rådgiver (rapportansvarlig)