Innhold

Sammendrag
1 Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentgrunnlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn

Sammendrag

Helsetilsynet i Oppland gjennomførte 12. mai 2004 tilsyn ved Sundheim bo- og treningssenter, som er sykehjemmet i Nord-Fron kommune. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon ved langtidsavdelingene Øst og Vest.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Hensikten med systemrevisjonen var å se til hvorvidt sykehjemmet har sikret en faglig forsvarlig tjeneste og at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, og om dette var omfattet av et internkontrollsystem. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Medbestemmelse. Dekking av grunnleggende behov
• Medisinsk behandling
• Opplæring og kompetanseutvikling

Revisjonen avdekket 2 avvik og 2 merknader:

Avvik 1: Sundheim bo – og treningssenter har et mangelfullt utarbeidet internkontrollsystem som ikke er egnet til å forebygge svikt i tjenestetilbudet.

Avvik 2: Pasientmedvirkning er ikke satt i system ved at den enkelte pasient gis medbestemmelse ved den daglige utførelsen av tjeneste.

Merknad 1: Mangelfull dekking av pasientenes grunnleggende behov

Merknad 2: Mangelfull introduksjon og opplæring av vikarer

Internkontroll og kvalitetsutvikling skal vise hvordan virksomheten sørger for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med relevante lov- og forskriftskrav. De ansatte ved Sundheim kjente ikke til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene. Kjennskap til egen kvalitetshåndbok for helse- og sosialetaten var mangelfull. Tjenesten har ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som skal søke å sikre at pasientene får dekket sine grunnleggende behov i samsvar med kvalitetsforskriftens § 3.

Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet er velfungerende. Det var gode rutiner og kontroll i forbindelse med legemiddehåndteringen.

Helsetilsynet i Oppland konkluderer med at pasientene ved Sundheim bo- og treningssenter i dag får oppfylt de lovmessige rettigheter til helsehjelp og de får dekket sine grunnleggende behov i samsvar med kvalitetsforskriftens § 3. Imidlertid er tjenesten meget sårbar i forhold til kravet om faglig forsvarlig tjeneste, og det er i dag en risiko for at svikt kan skje som følge av marginal bemanning, høyt sykefravær og hyppig bruk av vikarer.

Lillehammer 21. juni 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sundheim bo- og treningssenter, Nord-Fron kommune 12. mai 2004. Sundheim er godkjent som sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (heretter omtalt som sykehjem).

Revisjonen inngår i den planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år for Helsetilsynet i Opplands. Imidlertid ble revisjonen framskyndet på grunn av medieoppslag senvinter/vår 2004 med påstander om uforsvarlig bemanning og mangelfull pleie og behandling for sykehjemspasientene. I tillegg har Helsetilsynet i Oppland mottatt bekymringsmeldinger fra kommunelege I og brev fra Norsk sykepleierforbund (hhv. datert 10.2.04 og 21.4.04) .

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer myndighetene har satt.

Systemrevisjonen gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighets krav.
• Merknader er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Sundheim bo- og treningssenter er sykehjemmet i Nord-Fron kommune. Institusjonen har 83 plasser fordelt på to langtidsavdelinger; avd øst med 24 plasser og avd vest med 23 plasser. Videre er det 20 plasser i kortiddsavdeling og 16 plasser i skjermet enhet for senil demente.

Systemrevisjonen var avgrenset til langtidsavdelingene.

Av tilsendt dokumentasjon går det fram at Sundheim har samlet 45 faste årsverk fordelt på 129 ansatte med forskjellige stillingsbrøker. Sykepleiere utgjør 15,2 årsverk, hjelpepleiere 25,7 årsverk, vernepleiere 1 årsverk og fagarbeidere 2,3 årsverk.

Avdeling vest har samlet 23,4 årsverk fordelt på 43 personer, tilsvarende tall for avd øst er 24,2 /42 .

Helse- og sosialetaten i Nord-Fron kommune ble omorganisert 1.1.2004. Helse- og sosial-sjefen er overordnet institusjonsleder, leder hjemmetjenesten, tjenester for funksjonshemmede, medisinsk ansvarlig leder og sosialavdelingen. I perioden 1991 – 2003 var pleie- og omsorgstjenesten organisert med tre (geografiske) soneledere og felles personell for hjemmebasert- og institusjonsbasert omsorg (såkalt ’stor integrasjon’ – jfr. NOU 1992:1 Trygghet – verdighet – omsorg).

Vedlagt rapporten følger utvalgte nøkkeltall 2003 fra Kostra/SSB (se vedlegg 1) .

Nord-Fron kommunes egen dokumentasjon som har betydning for systemrevisjonen:

• Kommunedelplan for omsorg 2002-2005
• Årsmelding 2003 kpt 5
• Bemanningsplan for pleie- og omsorgsavdelinga (datert 23.4.04)
• Kvalitetshandbok for helse- og sosialetaten (utgåve 2 revidert 22.04.04)
• Evaluering av Nord-Fron modellen (datert 17.02.03)
• Tilleggsrapport til evaluering av Nord-Fron modellen (datert 26.06.03)
• Opplæringsplan for helse- og sosialetaten 2003-2006 med kurskatalog for 2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt kl 8.30-9.00 på tilsynsdagen. Det ble redegjort for hensikt og omfang av systemrevisjonen.

Intervjuer - 12 personer ble intervjuet hvorav 3 fra ledelsen; adm.sjef, helse- og sosialsjef og avd leder sykehjemmet. 1 tilsynslege, 5 sykepleiere og 3 hjelpepleiere (fordelt med 4 fra begge avd).

Verfikasjoner

• 10 pasientjournaler (5 fra hver avd) med tilhørende sykepleierdokumentasjon
• Avviksmeldinger i avdelingen
• Vurderingsskjema: Grad av ivaretagelse av de grunnleggende behov. Delt ut til pleiepersonalet og tilsynslege i etterkant av hvert intervju – se vedlegg 2
• Registreringsskjema fra avdeling øst og vest fra dagvakt søndag 9.5.04 og kveldsvakt 13.5.04. Hensikt med registreringen var å få en indikasjon på pleietyngden relatert til hjelpebehov, antall ansatte og tid til disposisjon – se vedlegg 3.

Oppsummeringsmøtet ble avholdt tilsynsdagen fra kl 15.00-15.30

Område 1: Internkontroll

Helsetilsynet ønsket å undersøke om sykehjemmet har internkontroll som sikrer at tjenestene er planlagt, organisert og utført i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.

Avvik 1:
Sundheim bo – og treningssenter har et mangelfullt utarbeidet internkontrollsystem som ikke er egnet til å forebygge svikt i tjenestetilbudet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Alle som ble intervjuet hadde enten liten eller ingen kjennskap til de lov- og forskriftskrav som er relevant for sykehjemmet .
• Det er utarbeidet en fyldig kvalitetshåndbok for helse- og sosialtjenesten med eget kapittel 6 for institusjonsomsorgen, samt kapittel 2 som omhandler bl.a. avviksmeldinger. De fleste av pleiepersonalet var kjent med at håndboka eksisterte, men var hadde ikke oversikt over innholdet. Alle begrunnet dette med at den daglige travelheten ga lite rom for slik lesing.
• Sykehjemmet har kun delvis gjennom kvalitetshåndboka, utarbeidet skriftlige nedfelte prosedyrer som søker å sikre at pasientene får tilfredstilt sine grunnleggende behov. Prosedyrene 6.3, 6.5, 6.6 og 6.9 er relevante i denne sammenheng, men dekker ikke alle punkter i kvalitetsforskriftens § 3
• Det forelå ingen felles oppfatning av hvorledes melding for avvik skal foregå. Til tross for at de fleste av de intervjuede var kritiske til dagens sykehjemsdrift (knapp bemanning og redusert ivaretagelse av pasienter), ble ikke avviksmeldinger benyttet som mulighet til å si fra om feil, mangler eller avvik fra kommunens egne standarder eller krav gitt i kvalitetsforskriften for pleie- ogomsorgstjenester.
• I kvalitetshåndbokas avsnitt 2.6. ‘Prosedyre for avviksmelding’ er det fastsatt at mindre avvik skal rettes opp av avdelingsleder, større avvik av h/s-sjef eller styringsgruppe og kritiske avvik av administrasjonssjef. Ingen av de intervjuede, heller ikke administrativt personell, var kjent med definisjonen av og skillet mellom mindre-større-kritiske avvik.
• Det blir arrangert møte hver 6. uke med h/s-sjef og mellomledere i etaten. Hver 4. uke møtes h/s-sjef og hver enkelt avdelingsleder. Allikevel bekreftet administrasjonen at tilbakemeldinger fra personalet ved sykehjemmet, hovedsakelig var basert på et uformellt system der innspillene bli tatt i mot som de kommer. Personalet på sin side opplyste gjennomgående at de sjelden fikk tilbakemeldinger på konkrete innspill eller klager som var gitt tjenestevei. Dette gjaldt forhold som berørte kvalitetssvikt, og angikk like ofte andre forhold enn bemanningsproblemene.
• Sykepleierene i begge avdelinger har siden 6/1-04 skrevet fortløpende i en kombinert logg- og avviksbok. Denne boka er ikke omtalt som metode i kvalitetshåndbokas 2.6. ‘Prosedyre for avviksmelding’, og er et opplegg uten lederforankring. I stedet for å føre i eget avviksskjema (vedlegg 12 i kvalitetshåndboka), føres bekymringer, større og mindre avvik uten at ledelsen nødvendigvis får kjennskap til innholdet.
• Systemrevisjonen har imidlertid kunne fastslå et rimelig velfungerende internkontrollsystem for legemiddelhandtering (jfr kvalitetshandboka 12.8 ‘Legemiddel-handteringsrutine med vedlegg). Verifikasjonen viste at avvikssystemet ble aktivt brukt (skjema: Registrering av feilmedisinering).

Område 2: Medbestemmelse. Dekking av grunnleggende behov

Avvik 2:
Pasientmedvirkning er ikke satt i system ved at den enkelte pasient gis medbestemmelse ved den daglige utførelse av tjenesten

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om pasientrettigheter § 3-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 e)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 – 3. ledd
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie §§4-4 og 4-9

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at pleiepersonalet ønsket større bruker-/pasient-medvirkning, men at pasientenes reelle innflytelse på sitt dagligliv var begrenset.
• I intervjuene kom det også fram at tidspresset i morgen- og kveldsstellet ga lite rom for at pasientene selv kunne gjøre deler av eget stell. I stedet for medvirkning blir pasientene passifisert og det utvikles ’lært hjelpesløshet’.
• I kvalitetshandboka er det utarbeidet en prosedyre for innhenting av opplysninger om beboeren sitt tidligere liv (punkt 6.7). De fleste av pleiepersonalet som ble intervjuet, var kjent med at prosedyren eksisterte, men ikke hva som stod der. Følgelig hadde prosedyren heller ikke kommet til praktisk nytte.
• Dette avviket innebærer ikke at pasientene ved Sundheim ikke har rett til medbestemmelse. Derimot mangler det et system som sikrer medvirkning. Med slik uformell tilnærming , vil det bli opptil den enkelte ansatte å sette standard i forhold til tid til disposisjon, sin kapasitet og sitt engasjement.

Merknad 1:
Mangelfull dekking av pasientenes grunnleggende behov

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie §4-4
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 f)

Pasientene får i hovedsak dekket sine grunnleggende behov, men tjenesten synes å være svært sårbar i forhold til krav om faglig forsvarlig tjeneste og de spesifikke krav gitt i kvalitetsforskriften. Unntaket er ivaretagelse av medisinsk undersøkelse og behandling (rehabilitering var ikke tema for revisjonen). Imidlertid har revisjonen sett at faren for svikt er størst ved (rangert):

• selv å ta avgjørelsen om tidspunkt for deltagelse i sosiale aktiviteter, være utendørs eller gå/trille en tur
• få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
• selv å styre privatliv, ro og hvile
• å følge normal døgnrytme

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det fram at personalet ikke var kjent med de prosedyrer som søker å sikre at pasientene får tilfredstilt sine grunnleggende behov (prosedyrene 6.3, 6.5, 6.6 og 6.9 i kvalitetshandboka – se for øvrig avvik 1). Personalet hadde ingen felles forståelse for hva som er ‘bra nok’. Imidlertid viser verifikasjonen at sykepleier-kardex gir en del informasjon, men det ble opplyst at det i varierende grad ble lest av personalet. Tidspress ble opplyst å være årsaken til dette.
• Gjennom intervju kom det fram at de ansatte opplevde at de hadde for stort arbeidspress til å kunne gi pasientene en optimal aktivisering og stimulering. Det ble gjennomgående opplyst om at det ikke lenger var tid til å la pasientene nyte friluft eller gå/trille en tur.
• Gjennom intervju var det flere som var bekymret for en øket bruk av lettere beroligende medikamenter. Opplysninger fra enkelte journaler kan bekrefte dette. Rastløse og urolige pasienter kan være et uttrykk for psykisk og fysisk understimulering.
• Vurderingsskjemaene for ivaretagelse av de grunnleggende behov (se vedlegg 2) som ble delt ut til personalet etter hvert intervju, kan indikere at de vesentligste grunnleggende behov blir ivaretatt: Med score 1-6 (1: ingen ivaretagelse til 6: full ivaretagelse) er den generelle vurderingen for avdelingene sett under ett for avd vest 3,0 og for avd øst 3,7. Mulighet for sosial kontakt og aktivisering scorer lavest, deretter ivaretagelse personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• Registreringene i avdelingene (søndag 9. og tirsdag 11. mai - se vedlegg 3), kan indikere at de grunnleggende behov blir ivaretatt, men delvis på en marginal måte. I denne registreringen ble det inkludert behov knyttet til toalettbesøk, morgen- eller kveldsstell, måltider og behov for mating. Registreringene kan ikke understøtte antagelse om en faglig uforsvarlig tjeneste, men at den framstår som sårbar med hensyn til pasientenes behov.

Område 4: Opplæring og kompetanseutvikling

Merknad 2:
Mangelfull introduksjon og opplæring av vikarer

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunen § 6-1
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 c)
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie §4-4

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju ble det opplyst at behovet for vikarer er stort ettersom sykefraværet for siste kvartal var 14,76 % for alle avdelingene på Sundheim (tilsvarende 6,73% for hjemmesykepleien).
• De intervjuede påpekte at ulempen med hyppig bruk av vikarer gjorde at mange ikke hadde oversikt over de enkeltes pasienters behov og helsetilstand.
• Administrasjonen viste til eget opplæringskurs for nyansatte. For inneværende halvår arrangeres dette èn gang (14.6 – i følge Kurskatalog for helse- og sosialtjenesten 2004). Imidlertid ble det påpekt fra personalet som ble intervjuet, at mange vikarer eller nyansatte begynner med arbeide ute i avdelingene uten tilstrekkelig opplæring.
• Det ble opplyst i intervjuene at så langt som mulig, får vikarene to vakter hvor vedkommende følger en erfaren ansatt. Flere opplevde at vikaropplæringen var slitsom og begrenset egen effektivitet. Imidlertid ble det vist til eksempler der vikarene ”ble kastet ut i det”, for eksempel ny sykepleier som hadde sin første vakt alene på natten uten opplæring.
• Verfikasjon viste at føring av sykepleier-kardex ga variabel og upålitelig informasjon for nye ansatte/vikarer med hensyn til å forstå pasientenes grunnleggende behov.