INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen har som mål å påvise avvik fra myndighetskrav og beskrive dette i rapporten. For definisjonene av avvik og merknader – se avsnitt ”1. Innledning”

Hensikten med systemrevisjonen var å finne ut av om sykehjemmet har sikret en faglig forsvarlig tjeneste og at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, og om dette var omfattet av et internkontrollsystem. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Medbestemmelse. Dekking av grunnleggende behov
• Medisinsk behandling
• Opplæring og kompetanseutvikling

Revisjonen avdekket 1 avvik og 1 merknad:

Avvik: Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter har ikke utarbeidet et helhetlig internkontrollsystem

Merknad: Legejournalen er ikke ført på en ensartet måte.

Internkontroll og kvalitetssystemer skal vise hvordan virksomheten sørger for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med relevante lov- og forskriftskrav. Et internkontrollsystem skal bidra til å gi forutsigbare resultater for sykehjemmet.

Mangelen på et helhetlig internkontrollsystem ved JORS ble begrunnet med den langvarige ombyggingfasen og omorganiseringen av hele pleie- og omsorgstjenesten i kommunen. Internkontrollarbeidet var nå i startfasen ved at personalet var fordelt til grupper som skal beskrive rutiner for utvalgte temaer. Imidlertid forelå det en del skriftlige materiale, spesielt for rutiner ved medikamenthåndtering. Disse rutinene hadde ingen felles mal, ingen angivelse for oppdatering (når og av hvem) og heller ingen rutiner for avviksmelding og -håndtering. Dette anses som sentrale elementer i et internkontrollsystem. Det vises til Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Pleiepersonalet ved JORS hadde ingen felles oppfatning av verken internkontrollbegrepet eller hvilke lov- og forskriftskrav som gjelder for virksomheten.

Intervjuer og gjennomgang av pasientjournaler viste at personalet arbeider både systematisk og aktivt for å kunne imøtekomme pasientenes grunnleggende behov (jfr. kvalitetsforskriftens § 3). Det samme ble bekreftet av et spørreskjema som ble fylt ut etter intervjuene, samt registreringsskjema i avdelingene i forkant av tilsynet (se beskrivelse i avsnitt 4) .

Tilsynslegefunksjonen ved sykehjemmet er fungerer tilfredsstillende, men tjenesten er marginalisert med kun to leger i hver sin 10% stilling. Imidlertid ble det opplyst at kommunestyret går inn for økning til 30% etter nyttår og planlegger videre til 40% stilling.

Det var hensiktsmessige rutiner og kontroll i forbindelse med legemiddelhåndteringen. Imidlertid ble det ved gjennomgang av tilfeldig utplukkete journaler, påviste at føringen ikke var gjort på en ensartet måte (se merknad 1).

Dato: 15. november 2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden - . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Jevnaker kommune er organisert med rådmann som øverste leder for 16 resultatenheter. Hver av disse enhetene har en RE-leder. For pleie og omsorg har RE-leder ansvar for institusjon, hjemmebasert omsorg, rehabilitering, legevaktsentral m.v.

Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter har 64 plasser fordelt på to langtidsavdelinger med 18 plasser hver, skjermet avdeling (Bergly) med 17 plasser og korttidsavdeling med 11 plasser.

Systemrevisjonen var avgrenset til to av langtidsavdelingene, kalt ytre - og indre sone. Disse to avdelingene er organisert i to geografiske soner, der personalet veksler mellom arbeid inne i institusjonen og i hjemmebasert omsorg, inkludert i bolig for psykisk utviklingshemmede. Personalet kan i en viss utstrekning selv velge hvor mye de vil jobbe ute eller inne. Denne organisasjonsmodellen har tatt utgangspunkt i Gjærevollsutvalgets beskrivelse av ’store integrasjon’ (jfr. NOU 1992:1 Trygghet-Verdighet-Omsorg, kpt 15).

Av tilsendt dokumentasjon går det fram at sykehjemmet har samlet 118 faste årsverk fordelt på ca. 230 ansatte. Sykepleiere/vernepleiere utgjør ca 18% av stillingene, hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere ca 55% og assistenter ca 17%.

Korttidsavdelingen som ble etablert i forbindelse med ombyggingen, kom i gang 1.3.04. Det har tatt noe tid å tilpasse driften, men i høst har denne avdelingen gradvis kunnet betjene langtidsavdelingene ved behov.

Vedlagt rapporten følger utvalgte nøkkeltall 2003 fra Kostra/SSB (se vedlegg 1) .

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Jevnaker kommunes egen dokumentasjon som har betydning for systemrevisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen og pleie/omsorg
• Virksomhetsplan for 2004 – Resultatenhet pleie og omsorg
• Årsrapport pleie/omsorg 2003
• Kriterier for tildeling av pleie- og omsorgstjenester 2004
• Kompetanseplan for resultatenhet pleie og omsorg 2003-06
• Skriftlige rutiner knyttet til medikamenthåndtering og inn- og utskriving av pasienter til avdelingene, samt rutinebeskrivelse av dag- og nattevakt.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 24.8.04

Åpningsmøte ble holdt kl 8.30-9.00 på tilsynsdagen. Det ble redegjort for hensikt og omfang av systemrevisjonen.

Intervjuer - 12 personer ble intervjuet hvorav

• 3 fra ledelsen; resultatenhetsleder og to soneledere
• 1 avd leder/ sykepleiere fra avd
• 2 tilsynsleger (èn pr tlf.)
• 3 sykepleiere, 2 hjelpepleiere og 1 omsorgsarbeider

Bortsett fra ledelsen, var alle tilfeldig utplukket til å bli intervjuet

Verifikasjoner

• 10 pasientjournaler (5 fra hver avd) med tilhørende sykepleierdokumentasjon
• Avviksmeldinger i avdelingene knyttet til medikamenthåndteringen.
• Vurderingsskjema: Grad av ivaretagelse av de grunnleggende behov. Delt ut til avdelingsledere, pleiepersonalet og tilsynslege i etterkant av hvert intervju – se vedlegg 2
• Registreringsskjema fra avdeling øst og vest fra dagvakt søndag 3.10.04 og kveldsvakt mandag 4.10.04. Hensikt med registreringen var å få en indikasjon på pleietyngden relatert til hjelpebehov, antall ansatte og tid til disposisjon – se vedlegg 3.

Sluttmøte ble holdt fra kl 15.00-15.30

Område 1: Internkontroll

Avvik 1 :
Jevnaker omsorgs- og rehabiliteringssenter har ikke utarbeidet et helhetlig interkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjeneste § 3
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonen har utarbeidet en del skriftlig dokumentasjon, i første rekke rutiner for medikamenthåndtering. Øvrig dokumentasjon var enkelte sjekklister og utfyllingsblanketter. Disse manglet felles utforming, inkludert ansvarsfordeling, datering og tidspunkt for revisjon av prosedyrene.
• Institusjonen har ikke et avvikssystem for å melde feil eller nesten-uhell. Innenfor medikamenthåndteringen, fungerte et avvikssystem.
• Gjennom intervjuene kom det fram at institusjonen ikke har prioritert internkontrollarbeidet; fokuset har vært rettet mot ombygging og omorganisering av tjenesten. Imidlertid var tiden nå kommet for å utarbeide et internkontrollsystem/ kvalitetshåndbok, og 11 arbeidsgrupper var under etablering.
• Gjennom intervjuene kom det fram at de ansatte har gjennomgående lite kunnskap om regelverket som gjelder for pleie- og omsorgstjenesten.
• Et mangelfullt internkontrollsystem innebærer ikke i seg selv at virksomheten ikke ellers oppfyller lov- og forskriftskrav, men ledelsen har ikke sikkerhet for at kravene er oppfylt. Et interkontrollsystem skal være egnet til å forebygge svikt i tjenestetilbudet.

Område 2: Dekking av grunnleggende behov

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Område 3: Medisinsk behandling

Merknad 1:
Legejournalen er ikke ført på en ensartet måte.

Merknaden er basert på følgende myndighetskrav

• Forskrift om pasientjournal § 5

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• De to legene ved sykehjemmet hadde forskjellige måter å løse sin journalføring på, ved at den ene noterte journalmerknader direkte inn i Kardex (under rubrikken «Annet Helsepersonell»). Den andre legen førte journal ved å diktere fortløpende i diktafon. Dette medfører mangelfull kontinuitet i journal, der det kreves ”ordnete opptegnelser”. Videre gjør det det vanskelig å få oversikt i journalen for eventuelle legevaktsleger som kommer til stedet, eller når når legevaktslege kontaktes av sykepleier.

Det er gjort prinsippvedtak om innføring av enhetlig journalsystem i 2005, og det er bevilget penger til dette.

Område 4: Opplæring og kompetanseutvikling

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Tony Heyerdahl, underdirektør
Leiv Hov, ass. fylkeslege
Arne Vangen, rådgiver
Henning Pettersen, rådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver (rapportansvarlig)