INNHOLD


Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens internkontroll for systematisk styring og forbedring av tjenestene
• System for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov i pleie- og omsorgstjenesten.

Pleie- og omsorgstjenestene i Kvinesdal har utarbeidet kvalitetshåndbøker for tjenestene i 2002. Håndbøkene skal revideres i oktober 2004.

Tilsynet påpekte to merknader fordi det ikke kan dokumenters at avviksmeldinger brukes til systematisk forbedringsarbeid, og de ansatte på sykehjemmet ikke kjenner innholdet i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. Forskriftens kriterier for kvalitet brukes derfor ikke som grunnlag for å vurdere om det foreligger avvik i tjenestene eller ikke.

Dato: 20.juli 2004

1.    Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med pleie- og omsorgstjenestene i Kvinesdal kommune i perioden 29. mars – 20. juli 2004. Revisjonen inngår som en del av vår planlagte tilsynsvirksomhet.

Formålet med tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike myndighetskrav. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Hovedtillitsvalgt for Sykepleieforbundet i Kvinesdal kommune har sendt oss en bekymringsmelding angående kvaliteten på pleie- og omsorgstjenestene i kommunen. I sakens anledning ble det innhentet diverse informasjon (sak 2003/4583), som ble benyttet som bakgrunnsinformasjon ved dette tilsynet. Vi så derfor nærmere på sykeavdelingen ved Kvinesdalheimen ved dette tilsynet.

Kvinesdal kommune har 5547 innbyggere. Kvinesdal omsorgsenter er en samlokalisering av sykehjemmet Kvinesdalheimen, avdeling for rehabilitering, hjemmesykepleien og hjemmehjelptjenesten. Kommunen har også sykehjemmet Fjotlandsheimen og aldershjemmet Fedaheimen.

Sykeavdelingen ved Kvinesdalheimen har 24 beboere, fordelt på to avdelinger. Avdelingen har seks ansatte på jobb på dagtid og fire på kveldstid. På natten er det totalt fire ansatte på jobb på hele omsorgsenteret. Det er som hovedregel alltid en sykepleier på jobb. Hvis ikke har de bakvakt. På kveldsvakt er sykepleier ansvarlig for hele Omsorgsenteret, totalt ca 60 brukere.

Kommunen ved pleie- og omsorgstjenestene har deltatt i effektiviseringsnettverk i regi av KS siden 2002. I den forbindelse er det gjennomført to bruker- og ansatteundersøkelser hvor de scoret høyt på fornøyde brukere. De deltar også i prosjektet ”Fra penn til tastatur… digitalisering av pleie- og omsorgstjenestene” sammen med to andre kommuner. Det pågår nå et omfattende arbeid med å lage en helhetlig plan for pleie- og omsorgstjenestene, basert på verdiene: ”Trygghet, egenmestring, kreativitet”.

Fra kommunens hjemmesider hentet vi:

• Organisasjonskart
• Oversikt over virksomheter i pleie- og omsorgstjenesten
• Tjenestebeskrivelse for langtidsopphold i institusjon og hjemmesykepleie

Tall om Kvinesdal kommune fra SSB ble hentet på internett.

Fra kommunen har vi fått tilsendt:

• Kvalitetshåndbok for Kvinesdal omsorgsenter, Fjotlandheimen og Fedaheimen
• Kvalitetshåndbok for hjemmesykepleien.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn 29. mars 2004
• Brev fra Kvinesdal kommune med forhåndsdokumentasjon 7. april 2004
• Elektronisk oversendelse av program for dagen fra Helsetilsynet 25. mai 2004
• Foreløpig rapport fra tilsynet 4. juni 2004
• Svar fra kommunen på den foreløpige rapporten mottatt elektronisk 19.07.04.
• Endelig rapport 20.07.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mars 2004.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2004.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomsyn av kardex for 24 beboere på sykeavdelingen
• Gjennomsyn av perm med avviksmeldinger

Sluttmøte ble avholdt 3.juni

Presentasjon av observasjoner, systematisert på de to områdene:

Område 1: Internkontroll

Helsetjenesten har i tilsynslovens § 3 hatt internkontrollplikt siden 1994. Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten trådte i kraft 01.01.03. Internkontroll defineres i forskriftens § 3 til å bety: systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial – og helselovgivningen”. Forskriftens § 4 konkretiserer krav til innholdet i internkontrollen.

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for en merknad.

Merknad 1
Det kan ikke dokumenters at avviksmeldinger brukes til systematisk forbedring av virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer kom det fram at avvik meldes, særlig vedrørende medikamenthåndtering og at pasientene faller
• Gjennom intervjuer kom det frem at ansatte ikke er sikre på hva som skal meldes som avvik
• Melder får ikke tilbakemelding på hva som er gjort i forhold til avviket
• Avviksmeldinger samles i perm hos styrer etter at avd.leder har gjennomgått dem
• Tilsynslege har ikke mottatt melding om avvik (jmf til egen prosedyre)

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for en merknad.

Merknad
De ansatte på sykehjemmet som ble intervjuet kjenner ikke innholdet i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. Forskriftens kriterier for kvalitet brukes derfor ikke som grunnlag for å vurdere om det foreligger avvik i tjenesten eller ikke.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem at de ansatte ikke kjente innholdet i forskriften om kvalitet i pleie- og omsorg
• Prosedyrer for ivaretakelse av de fleste grunnleggende behov (som forskriften krever) finnes i kvalitetshåndboka
• Tilsynet har ikke gitt grunnlag for å si at brukernes grunnleggende behov ikke ivaretas
• Gjennom intervju kom det frem at sykeavdelingen har en marginal bemanning, spesielt på kveldstid når sykepleier har fagansvar for hele huset, og kan måtte gå til andre avdelinger
• Ved intervju mener de ansatte at det er kvalitetskriteriene å ha mulighet til å ivareta sin egenomsorg og sosiale behov som er de ”mest utsatte” behovene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Håkon Kiledal, rådgiver, Helsetilsynet
Sissel Andreassen, rådgiver, Helsetilsynet