INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens internkontroll for systematisk styring og forbedring av tjenestene
• System for å sikre ivaretakelse av grunnleggende behov i pleie- og omsorgstjenesten.

Pleie- og omsorgstjenestene i Marnardal har utarbeidet kvalitetshåndbøker for tjenestene i 2002. Håndbøkene skal revideres i oktober 2004.

Tilsynet påpekte 2 merknader

Dato: 26.11.2004

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med pleie- og omsorgstjenestene i Marnardal kommune i perioden 29. mars – . 2004. Revisjonen inngår som en del av vår planlagte tilsynsvirksomhet. Tilsynet skulle vært gjennomført i mai måned, men kommunens ønske om å flytte det til september ble imøtekommet.

Formålet med tilsynet er å vurdere hvordan virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike myndighetskrav. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fra internett hentet vi tall om Marnardal kommune fra SSB.

Fra kommunen har vi fått tilsendt:

• Innholdsfortegnelsen til kommunens internkontrollsystem (HMS)
• Gjeldene organisasjonskart
• Innholdsfortegnelsen til kvalitetspermene for pleie- og omsorg med prosedyre for ansvar og vedtak om tjeneste
• 4 anonymiserte vedtak

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Varsel om tilsyn 29. mars 2004
• Brev fra Marnardal kommune med forhåndsdokumentasjon 7. april 2004
• Elektronisk oversendelse av program for dagen fra Helsetilsynet 25. mai 2004
• Foreløpig rapport fra tilsynet 4. juni 2004
• Svar fra kommunen på den foreløpige rapporten mottatt elektronisk 19.07.04.
• Endelig rapport 20.07.2004

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mars 2004.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2004.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomsyn av kardex for 24 beboere på sykeavdelingen
• Gjennomsyn av perm med avviksmeldinger

Sluttmøte ble avholdt 3.juni

Presentasjon av observasjoner, systematisert på de to områdene:

Område 1: Internkontroll

Helsetjenesten har i tilsynslovens § 3 hatt internkontrollplikt siden 1994. Forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten trådte i kraft 01.01.03. Internkontroll defineres i forskriftens § 3 til å bety: systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial – og helselovgivningen”. Forskriftens § 4 konkretiserer krav til innholdet i internkontrollen.

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for en merknad.

Merknad 1
Det kan ikke dokumenters at avviksmeldinger brukes til systematisk forbedring av virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuer kom det fram at avvik meldes, særlig vedrørende medikamenthåndtering og at pasientene faller
• Gjennom intervjuer kom det frem at ansatte ikke er sikre på hva som skal meldes som avvik
• Melder får ikke tilbakemelding på hva som er gjort i forhold til avviket
• Avviksmeldinger samles i perm hos styrer etter at avd.leder har gjennomgått dem
• Tilsynslege har ikke mottatt melding om avvik (jmf til egen prosedyre)

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Det ble gjort observasjoner som ga grunnlag for en merknad.

Merknad
De ansatte på sykehjemmet som ble intervjuet kjenner ikke innholdet i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorg. Forskriftens kriterier for kvalitet brukes derfor ikke som grunnlag for å vurdere om det foreligger avvik i tjenesten eller ikke.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervju kom det frem at de ansatte ikke kjente innholdet i forskriften om kvalitet i pleie- og omsorg
• Prosedyrer for ivaretakelse av de fleste grunnleggende behov (som forskriften krever) finnes i kvalitetshåndboka
• Tilsynet har ikke gitt grunnlag for å si at brukernes grunnleggende behov ikke ivaretas
• Gjennom intervju kom det frem at sykeavdelingen har en marginal bemanning, spesielt på kveldstid når sykepleier har fagansvar for hele huset, og kan måtte gå til andre avdelinger
• Ved intervju mener de ansatte at det er kvalitetskriteriene å ha mulighet til å ivareta sin egenomsorg og sosiale behov som er de ”mest utsatte” behovene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:
Håkon Kiledal, rådgiver, Helsetilsynet
Sissel Andreassen, rådgiver, Helsetilsynet