INNHOLD

Sammendrag:
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag:
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tvangsbegrepet, herunder grensene for bruk av tvang.
  Kommunens internkontroll med fatting av vedtak, både forlengelser av eksisterende vedtak og nye vedtak.
• Brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet

Bakgrunnen for valg av de reviderte områdene:

Fra 01.01.04 kom en endring i sosialtjenesteloven som innebærer at et nytt Kap. 4A er iverksatt. Fylkesmannen er pålagt å føre tilsyn med kommunens virksomhet. Tilsynet rettet seg mot kommunens virksomhet og om denne var i tråd med de lovkrav som kan utledes av sosialtjenesteloven Kap. 4A. Dette er regler som skal ivareta rettssikkerheten for psykisk utviklingshemmede.

I noen tilfeller er det nødvendig å benytte tvang og makt for å regulere utagerende atferd eller håndtere nødsituasjoner. Dersom det er aktuelt å benytte tvang eller makt, vil Kap. 4A komme til anvendelse. Loven har en rekke bestemmelser som regulerer brukernes rettigheter, og stiller strenge krav til kommunens saksbehandling. Forebygging av tvang og maktbruk omfattes også av Kap. 4A.

Den viktigste forutsetningen for å ivareta menneskene som omfattes av loven, er at de ansvarlige og de ansatte i kommunen som er i kontakt med psykisk utviklingshemmede forstår hva som menes med tvang og makt slik loven definerer begrepet. Saksbehandlingsreglene er strenge. Der det oppstår nødsituasjoner skal det nedtegnes skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner, og kommunen skal ha et system for å behandle disse. Gjennomføring av systematiske tvangstiltak krever at fylkesmannen har forhåndsgodkjent vedtaket. Kommunen skal tilrettelegge for minst mulig bruk av tvang og makt, og brukerne er gitt omfattende rettssikkerhetsgarantier.

De viktigste spørsmålene som ble stilt i intervjuene dreide seg om:

• kunnskap om og forståelse av det juridiske tvangsbegrepet i Kap. 4A
• kommunens opplæring av de ansatte (opplæringsplan)
• forekomst av tvangsbruk mht. brukernes rettigheter og selvbestemmelse (mat/døgnrytme/fritid/valgmuligheter/seksualitet/låsing av dører mv.)
• forekomst av skjerming (isolasjon) og gjennomføring av dette
• vedtaksprosessen, herunder fornyelser av vedtak
• ansvarsforholdene i tjenesten og kommunens internkontroll i praksis
• brukermedvirkning og systematisk ivaretakelse av denne

Gjennomføringen:

Tilsynet er gjennomført også i kommunene Arendal og Froland etter samme mal. Resultatene vil bli sammenfattet, og vil sammen med alle rapportene bli lagt ut på fylkesmannen hjemmeside www@fylkesmannen.no. Dette skjer i januar / februar 2005.

Funn:

Fylkesmannen avdekket gjennom intervjuer at de ansatte ikke hadde god nok kjennskap til tvangsbegrepet i Kap. 4A. Det betyr ikke at alle hadde mangelfull kunnskap, men at kunnskapen gjennomgående ikke var god nok i alle ledd.

Følgen av manglende kunnskap om tvangsbegrepet er at det i enkelte tilfeller med overveiende sannsynlighet vil bli brukt tvang og makt uten at man er klar over hvilke strenge saksbehandlingsregler som skal følges. Det er avdekket ett tilfelle der det benyttes systematiske tvangstiltak uten at man har sett det som nødvendig å få tiltaket godkjent av fylkesmannen. Da fylkesmannen gjennomførte tilsynet var vedtak om godkjenning innsendt Fylkesmannen ca. to uker før, men ennå ikke godkjent. I ettertid er vedtaket godkjent og det foregår pr. i dag ikke uhjemlet tvangsbruk.

Tvangsbegrepet er et juridisk begrep, og for å forstå dette må man ha innsikt i den subjektive og den objektive siden. Den subjektive siden (motstand) er åpenbar og noe samtlige av intervjuobjektene forstår godt. Den objektive siden er også viktig å ha fokus på. For tvang kan forekomme selv om brukeren ikke fysisk eller verbalt motsetter seg tiltaket. Dette er meget aktuelt for brukere med små muligheter for å kommunisere med miljøarbeiderne. Videre er det nødvendig å vite om de særlige grenser for tvang, herunder skjermingstiltak, forbudte straffemetoder og bruk av mekaniske tvangsmidler.

Formålsbetraktninger om nødvendigheten av å gjennomføre tvangstiltak, må ikke blandes sammen med vurderingen om man har med tvang å gjøre i den enkelte situasjon eller det enkelte tilfelle.

Fylkesmannen konkluderer med at kommunen må gjennomføre systematisk og målrettet opplæring for å høyne bevissthetsnivået både på ledernivå og blant miljøarbeidere. Det er kommunens plikt å sørge for at alle de ansatte fra ufaglærte assistenter opp til ansvarlige ledere får den nødvendige opplæringen som må til for å kunne ivareta sine ulike arbeidsoppgaver. Forståelsen av tvangsbegrepet må være god nok i alle ledd.

Med internkontroll menes planlagt og målrettet styring av virksomheten, der man sikrer at målene nås, og alltid har en ambisjon om å avdekke mangler og iverksette forbedringer. Internkontroll er et redskap for styring av virksomheten, slik at man når de mål som er satt. Tilsynet retter seg mot den praksis kommunen har. Der myndighetskravene ikke nås, kan man si at man har for dårlig intrenkontroll.

Det ble avdekket manglende kjennskap til internkontrollsystemet, noe som også kan skyldes at det ikke er tilgjengelig for alle. Interkontrollsystemet må følges opp i praksis, ellers er det stor fare for at avvik skjer. (Der man ser at rutinene ikke følges, men praksis likevel er god nok, bør man vurdere å endre rutinene slik at de kommer i overensstemmelse med god praksis.) Følgene av at løpende vedtak ikke har blitt fornyet innen utgangen av gyldighetsdato, er at man har fortsatt omfattende tvangstiltak uten at nytt godkjent vedtak har vært på plass.

Det kom frem at miljøarbeiderne la mye arbeid i å tolke brukernes signaler om hva de likte/ikke likte. En systematisk ivaretakelse av brukerne mening/oppfatning ville være en forbedring, ikke minst ved evaluering av vedtak om omsorgstiltak som skal gjøres minst en gang i året. Dog er brukernes hjelpeverge/pårørende meget godt ivaretatt, og det var samlet sett tilstrekkelig grunnlag å konkludere med brukermedvirkning ble ivaretatt etter lovens minstekrav.

Følgende avvik og merknader ble avdekket:

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Avvik 1: ”Kjennskapet til lovens tvangsbegrep er ikke god nok til at man i alle ledd I organisasjonen er i stand til å gjenkjenne bruk av tvang og makt.”

Avvik 2: ”Det har i ett konkret tilfelle foregått tvangsbruk som ikke er lovhjemlet, dvs. at løpende vedtak ikke er fornyet i tide.”

Merknad 1: ”Kjennskapen til kommunens internkontroll er varierende blant de ansatte. Forståelsen av den interne organisering mht. ansvarsforhold er sprikende, slik at det er ulike oppfatninger av ansvarslinjen.”

Merknad nr 2: ”Det trengs opplæring/veiledning i utfylling av skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner. Dette for å sikre at det blir skrevet meldinger når det skal, samt at de forklaringer og redegjørelser som personalet skal gjøre fremstår som forståelige og nødvendige for dem selv.”

Merknad nr 3: ”Kommunen bør sikre at brukernes oppfatninger/meninger synliggjøres slik at de kan bli en del av vurderingene i vedtaksprosessen og ved utforming av tjenestene.”

Positive ting å bemerke:

Risør har i mange år arbeidet med lovverket angående rettssikkerhet og bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede, med den målsetting å implementere det i organisasjonen. Kommunen har fulgt opp de enkelte tilfellene med vedtak og skadeavvergende meldinger, ikke bare de mest alvorlige tilfellene. Det er tydelig at man har arbeidet med å få et bedre internkontrollsystem, og at kommunen er inne i en prosess der man stadig forbedrer seg.

Fylkesmannen møtte engasjerte og dyktige miljøarbeidere som gjør en god jobb for at tjenestetilbudet, dvs. hverdagen til brukerne, skal bli av god kvalitet. De hadde også til dels gode kunnskaper om lovverket. Vi merket oss særlig den enkelte miljøarbeiders bevissthet i forhold til å ta brukernes ønsker på alvor, og respektere deres syn i den grad man er i stand til å tolke deres signaler.

Vårt inntrykk har vært at kommunen anstrenger seg for å bli gode både på tjenester og forvaltning, og at man ønsker å etterleve de strenge reglene som gjelder mht. bruk av tvang og makt i tjenesteytingen.

Vi regner med at kommunen vil gjøre fremskritt også fremover i tid.

Dato: 22.12.04

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon foretatt 04.11.04. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2004.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Risør kommune en kystkommune (191,5 kvadratkilometer) med et innbyggertall rundt 7000. De var tidligere vertskommune for en sentralinstitusjon. Kommunen måtte tidlig tilpasse seg regelverket, og har brukere som krever spesiell oppfølgning og store økonomiske ressurser. Fylkesmannen har mottatt meldinger om skadeavvergende enkelttilfeller og godkjent vedtak om begrenset tvangsbruk fra Risør kommune helt siden loven om tvang og makt kom. Det betyr at regelverks eksistens og hovedinnholdet i det har vært godt kjent blant ledere og ansatte i kommunen de siste fem til seks årene. Fylkesmannen har vært på mange tilsyn, og kjenner kommunen godt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Fylkesmannen sendte 28.09.04 varsel om tilsynsbesøk.
• Fylkesmannen mottok 18.10.04 en oversendelse fra kommunen med en oversikt som omfattet beskrivelse av følgende områder: organisasjonskart, oversikt over tjenestesteder, delegasjonsreglement, opplæringsplan, rutiner interkontrollsystem (CD), turnusplan for Sandnes ressurssenter og diverse dokumentasjon i forbindelse med vedtak etter Kap. 4A.
• Fylkesmannen sendte 26.10.04 brev om hvilke intervjuobjekter som var plukket ut, og program for gjennomføringen av tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28.09.04.

Formøte skulle vært avholdt 27.10.04, men det ble avlyst fordi de aktuelle personene i kommunen var opptatt den dagen.

Åpningsmøte ble avholdt 04.11.04 (utvidet åpningsmøte med diverse informasjon).

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Fylkesmannen gjennomgikk det innsendte materialet.

Sluttmøte ble avholdt 04.11.04 kl. 15.00 til 15.50

Område 1:
Tvangsbegrepet, herunder grensene for bruk av tvang. Kravet til kommunen er at innholdet i tvangsbegrepet skal være kjent fra overordnet faglig ansvarlig og nedover i organisasjonen til alle ansatte som arbeider med mennesker med psykisk utviklingshemming.

Lovhjemmel er lov om sosiale tjenester § 2-3 og § 4A-2 annet ledd og § 4A-6.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, (FOR 2002-12-20 nr 1731) iverksatt 01.01.03 vil også være et hjemmelsgrunnlag.

Avvik 1:
”Kjennskapet til lovens tvangsbegrep er ikke god nok til at man i alle ledd I organisasjonen er i stand til å gjenkjenne bruk av tvang og makt.”

Avvik fra følgende myndighetskrav: lov om sosiale tjenester § 4A-2 annet ledd:

”Som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette kapitlet regnes tiltak som tjenestemottakeren motsetter seg eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt.”

Kommentar: For å kunne følge lovens saksbehandlingsregler og kunne ivareta rettssikkerheten for brukerne, er det avgjørende at de ansatte kan gjenkjenne hva som er tvang. Tvangsbegrepet er et juridisk begrep, og for å forstå dette må man ha innsikt i den subjektive og den objektive siden. Tvang kan forekomme selv om brukeren ikke fysisk eller verbalt motsetter seg tiltaket. Videre skal man vite om særlige grenser for tvangsbruk, herunder skjermingstiltak, ulovlige straffemetoder og mekaniske tvangsmidler. Kommunen må ha fokus på forståelsen av tvangsbegrepet, slik at man sikrer at alle ansatte til enhver tid kan gjenkjenne tvangsbruk og at saksbehandlingsreglene for dette kommer til anvendelse.

Avviket er basert på følgende observasjoner: i intervjuene var det varierende kunnskaper, dvs. at det var noen uklare oppfatninger blant de ansatte, særlig mht. den objektive siden av tvangsbegrepet (der det ikke er uttalt eller synbar motstand).Denne observasjonen ble gjort ved mer enn ett tilfelle. Myndighetskravet er at alle skal kunne redegjøre for de ulike sidene av tvangsbegrepet. Manglede kunnskaper om tvangsbegrepet kan medføre stor risiko for at tvang og makt benyttes i noen tilfeller enten på feil måte, eller at vilkårene for bruken av tvang og makt ikke er tilstede.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om sosiale tjenester § 2-3: ” Kommunen har ansvaret for nødvendig opplæring av sosialtjenestens personell. Personalet er forpliktet til å delta i opplæring som blir bestemt, og som anses nødvendig for å holde deres kvalifikasjoner ved like.”

Kommentar: Det er ikke slik at kommunen ikke har gjennomført opplæring, og kunnskapene varierte fra meget gode til feil oppfatning av helt sentrale ting som for eksempel den objektive siden av tvangsbegrepet. Det foregår en del opplæring som de ansatte uttrykker tilfredshet med. Vi antar likevel at opplæringstiltak bør rettes spesifikt mot tvangsbegrepet og forståelsen av alle sider ved dette.

Område 2:
Kommunens prosess mht. fatting av vedtak både når det gjelder førstegangsvedtak og fornyelse av godkjente vedtak som går ut på dato. Kravet er at kommunen sikrer at virksomheten og tjenestene er i samsvar med lov og forskrift når det er behov for å fatte vedtak om tvang og makt som angår personer med psykisk utviklingshemming.

Lovhjemmel er lov om sosiale tjenester § 4A-7 og § 4A-9, og internkontrollforskriften § 4 bokstavene f) g) og h).

Avvik 2:
” Kommunens interkontrollsystem følges ikke, med det resultat at det ikke fattes vedtak om forlengelse av løpende vedtak i tide.”

Avvik fra følgende myndighetskrav: § 4A-7 fjerde ledd, fjerde punktum: ”Vedtaket kan ikke i verk-settes før det er godkjent av fylkesmannen.” Internkontrollforskriften § 4 bokstavene f) g) og h).

Avviket er basert på følgende observasjoner: I intervjuer kom det frem at vedtak ikke var fornyet. Fylkesmannen vet av erfaring at det ikke er praktisk mulig å stoppe alle tvangstiltak umiddelbart. Tidligere vedtak godkjente vedtak fra Risør er en del av dokumentunderlaget, og av disse fremgår det hvor lenge hvert vedtak gjelder. Ved en anledning har ikke kommunen fornyet et løpende vedtak slik at det mangler godkjenning og således er et brudd på myndighetskravet. Dette er nå i orden og vedtaket er pr. i dag godkjent av Fylkesmannen.

Kommentar: Internkontrollsystemet (styringssystemet) følges ikke opp praksis, det medfører forsinkelser og resultatet er at loven brytes. At vedtak skal fornyes er kjent blant alle involverte.

Merknad 1:
”Kjennskapen til kommunens internkontroll er varierende blant de ansatte. Forståelsen av den interne organisering mht. ansvarsforhold er sprikende, slik at det er ulike oppfatninger av ansvarslinjen.”

Kommentar: Alle trenger ikke samme kjennskapen til internkontrollsystemet for at det skal fungere. Det vil være en stor fordel om alle sikres nødvendig tilgang, og ikke minst at alle har forståelse for hva internkontrollsystemet er. Når ansvarslinjer er uklare, øker sjansene for svikt. Fylkesmannen er kjent med at kommunen gjør et arbeid for å få dette bedre på plass.

Merknad nr 2:
”Det trengs opplæring/veiledning i utfylling av skadeavvergende meldinger i nødsituasjoner. Dette for å sikre at det blir skrevet meldinger når det skal, samt at de forklaringer og redegjørelser som personalet skal gjøre fremstår som forståelige og nødvendige for dem selv.”

Kommentar: Meldingen går til fylkesmannen som kan reagere på disse dersom det er nødvendig, og hjelpeverge/pårørende kan også klage på vedtaket om bruk av tvang og makt i nødsituasjoner. Meldingene er også til bruk internt, og må anses for å være en måte å avdekke eventuelle avvik i det daglige, og få til forbedring.

Merknad nr 3:
”Kommunen bør sikre at brukernes oppfatninger/meninger synliggjøres slik at de kan bli en del av vurderingene i vedtaksprosessen og ved utforming av tjenestene.”

Kommentar: Vi har sett etter systematiske måter for å fange opp brukernes signaler. Brukernes mening er ofte ikke lett å få frem, og man bør være opptatt av dette over tid for å sikre reell brukermedvirkning. Hjelpeverge og pårørende synes å ha en sterk stilling, så den siden av brukerperspektivet er godt ivaretatt. Dette er en krevende og utfordrende oppgave, og Fylkesmannen kan ikke se at kommunen på noen måte har brutt med myndighetskravet om brukermedvirkning, men på dette området er det store muligheter for utvikling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Fylkesmannen deltok:
Lasse Svenstrup Andersen og Egil Nordlie
Som observatør var Anne Brit Dræge fra Fylkesmannen tilstede.