Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kvalitetsforskriften
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven
• Grunnleggende behov – medisinsk undersøkelse og behandling, døgnrytme, ernæring og sosiale behov
• Praktisk bistand
• Journalføring

Det ble påpekt 5 avvik og 5 merknader

Kvalitetsforskriften

På dette området ble det påpekt ett avvik.

Det er ikke utarbeidet et tilfredsstillende system av prosedyrer som søker å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et krav i kvalitetsforskriften, og har primært som formål å sikre at den enkelte får dekket grunnleggende behov på en tilfredsstillende måte. I tillegg er et slikt system nødvendig for at ledelsen skal få den informasjon de trenger for å vite om virksomheten drives forsvarlig.

Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven

På dette området ble det påpekt 2 avvik og 1 merknad

Vedtak om tjenester ble truffet uten at saken var tilstrekkelig opplyst. Det er viktig at den som treffer vedtak har alle nødvendige opplysninger slik at søkeren får et riktig vedtak både i forhold til type tjenester og til omfang. Dette er et avvik fra bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven, sosialtjenesteloven og forvaltningsloven.

Pasienter som fylte vilkårene for å få sykehjemsplass fikk likevel avslag med den begrunnelse at det ikke var plass. Det ble i stedet satt inn mer tjenester i hjemmet. Dersom en pasient fyller vilkårene for plass må søknaden innvilges. Det følger av bestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven om rett til nødvendig helsehjelp. Dersom kommunen ikke har plass må det settes inn tjenester i hjemmet som tilsvarer heldøgns omsorg og pleie. Dette forholdet anses som en merknad.

Fastsettelse av egenbetaling for tjenester utenfor institusjon og egenbetalingen ble ikke truffet i vedtaks form. Egenbetalingen ble fastsatt uten at det ble gjort en konkret vurdering av den enkeltes økonomiske situasjon. Dette er et avvik fra bestemmelser i forskrift til sosialtjenesteloven.

Grunnleggende behov – medisinsk undersøkelse og behandling, døgnrytme, ernæring og sosiale behov

På dette området ble det påpekt ett avvik og 4 merknader

Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger. Samarbeid mellom ulike tjenesteytere er viktig for å sikre at brukerne får forsvarlige tjenester. Dette er et avvik fra bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven og kvalitetsforskriften

Ufaglærte brukes i stor utstrekning til medikamentutdeling i hjemmesykepleien. Medikamentutdeling er et område med stor risiko for feil. Det er kun unntaksvis anledning til å gi myndighet til å gjøre dette til andre enn sykepleiere/ vernepleiere. Forholdet anses som en merknad.

Når det gjelder dekking av de øvrige grunnleggende behov, er det vanskelig å fastslå om brukerne faktisk får dekket disse fordi kommunen ikke har noe fungerende system for å sikre dette. Det er gitt merknader i forhold til døgnrytme og sosiale aktiviteter og sosial kontakt fordi tilsynet avdekket at en del pasienter ikke får dekket sine grunnleggende behov på dette området.

Praktisk bistand

Brukerne fikk ikke alltid den praktiske bistand de har behov for i henhold til kommunens egen standard. Forholdet anses som en merknad.

Journalføring

Journalføringen var ikke tilfredsstillende når det gjelder regelmessighet og kontinuitet. God journalføring er viktig for å sikre kommunikasjon mellom de som skal yte tjenester slik at brukerne får forsvarlig behandling. Den mangelfulle journalføringen er et avvik fra bestemmelser i journalforskriften.

Dato: 11.02.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Elverum kommune i perioden 14. september 2004 – 11.2.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark gjennomfører i inneværende år. Det er Helsetilsynet i fylket som fører tilsyn med helselovgivningen mens Fylkesmannen fører tilsyn med sosiale tjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Elverum kommune hadde pr 1.7.2004 vel 18.700 innbyggere. Pleie- og omsorgstjenestene er organisert i en pleie-, rehabilitering og omsorgsavdeling (PRO). Legetjenesten er organisert i en helseavdeling. Begge rapporterer direkte til rådmannen. PRO har 7 enheter. En av disse er PRO servicekontor. Dette kontoret behandler alle søknader om tjenester. De innhenter nødvendige opplysninger og dokumentasjon og fatter vedtak om tildeling av tjenester. De andre enhetene er tjenesteytende enheter som iverksetter PRO-servicekontors vedtak. En av de tjenesteytende enheter er Jotunhaugen som var den enheten vi konsentrerte oss om ved dette tilsynet. Enheten driver både hjemmesykepleie og hjemmehjelpstjenester i et geografisk definert område.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for 2003 – kapittelet om PRO
• Virksomhetsplan for 2004 – kapittelet om PRO
• Oversikt over virksomhetens system for internkontroll
• Dokumentasjon på internkontrollsystemet for de temaer revisjonen er rettet mot
• Organisasjonskart PRO
• Relevante stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i relevante tjenester
• Oversikt over en del skjemaer som er i bruk

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet/ Fylkesmannen i Hedmark:

• Brev herfra datert 14.09.2004 med varsel om tilsyn
• Brev fra Elverum kommune datert 19.10.2004 med oversendelse av dokumentasjon
• Brev herfra datert 15.11.2005 med program for tilsynet m.v.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.09.2004

Åpningsmøte ble avholdt 01.12.2004

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført 30.11.2004

• 5 siste vedtak om avslag på hjemmesykepleie
• 5 siste vedtak om innvilgelse av hjemmesykepleie
• 5 siste vedtak om avslag på hjemmehjelp
• 5 siste vedtak om innvilgelse av hjemmehjelp
• Journaler på de 3 siste pasientene som er innskrevet i hjemmesykepleien og som har individuelle planer
• Journaler på de 5 siste pasientene som er innskrevet i hjemmesykepleien og som ikke har individuelle planer
• Kopi av meldte avvikshendelser
• Internrevisjonsrapporter
• Brukerundersøkelser
• Standard for tildeling av praktisk bistand

Sluttmøte ble avholdt 01.12.2004

5.1 Kvalitetsforskriften

Avvik 1
Kommunen hadde ikke utviklet og implementert et tilfredsstillende system av prosedyrer som sikrer at brukerne av helse- og sosialtjenester får dekket sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I den tilsendte dokumentasjon fant vi èn prosedyre som omhandlet dette: nr 6.17: Rutiner for å få dekket grunnleggende behov. Den er hovedsakelig en beskrivelse av ansvar og oppgavefordeling mellom PRO-servicekontor og hjemmebaserte tjenester. Dekking av grunnleggende behov er også omhandlet delvis i prosedyre 2.3: Primærkontaktens arbeidsoppgaver og ansvarsområder, prosedyre 3.1: Saksbehandling ved tildeling av tjenester i RO og prosedyre 3.2: Rapporteringsrutiner ved endring av tjenestebehov.
• Intervjuene avdekket at det ikke var arbeidet systematisk med prosedyrer ift kvalitetsforskriften og at selve forskriften var lite kjent.
• Det var ikke omforente kriterier for tildeling av tjenester ved PRO-servicekontor noe som i for stor grad kunne gjøre tildeling av tjenester avhengig av hvem som behandlet saken. Intervjuene avdekket at det kunne hindre en riktig prioritering ved tildelingen slik at noen brukere kunne få for mye eller for lite tjenester i forhold til behovet.

Kommentar:
Prosedyrene skal sikre at brukerne får dekket sine grunnleggende behov. Arbeidet på dette området bør baseres på at man først definerer noen kvalitetsmål/ standarder på hvert område. Det betyr at man konkretiserer hva tilfredsstillende dekking av de ulike grunnleggende behov betyr i Elverum kommune. Dernest må pasientenes behov kartlegges og en pleieplan utarbeides. Den må baseres på den kartlegging som er gjort og på de kvalitetsmål som er satt. Så må man registrere hvorvidt man makter å gi tjenester som holder mål i forhold til egne kvalitetsmål. Dette vil gi nyttig styringsinformasjon til ledelsen på alle nivåer: ”i hvilken grad når vi de mål vi selv har satt oss”. Uten et slikt system vet kommunen egentlig lite om tjenestetilbudet, og det blir også vanskelig for tilsynsmyndigheten å fastslå hvorvidt tjenestene på dette området er forsvarlige.

5.2 Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven

Avvik 2
Vedtak om tjenester ble truffet uten at saken var tilstrekkelig opplyst.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, sosialtjenesteloven § 8-1 og forvaltningsloven § 17, 1. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble sjelden innhentet medisinske opplysninger fra lege når vedtak ble fattet.
• Verifikasjonene viste at kartleggingsskjemaene ikke alltid var fullstendig utfylt.
• Under intervjuene kom det flere synspunkter på at PRO-servicekontors kartlegging ikke forkant var tilstrekkelig. Dette skulle ha medført at det var mange endringsvedtak like etter første vedtak var fattet.

Merknad 1
Pasientene fikk avslag på sykehjemsplass selv om vilkårene for rett til plass var oppfylt

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dette ble bekreftet i intervjuer at man fulgte følgende praksis: Når en pasient som bodde hjemme hadde rett til sykehjemsplass fikk vedkommende avslag med plassmangel som begrunnelse samtidig som volumet på tjenestene i hjemmet som regel ble økt.

Kommentar:
I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har den som bor eller midlertidig oppholder seg i en kommune rett til nødvendig helsehjelp. Sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie er en av de deltjenestene kommunen har plikt til å tilby jf kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Når en pasient fyller kriteriene for å få sykehjemsplass skal søknaden innvilges. Dersom det ikke er plass, må man samtidig sette inn tjenester i hjemmet som tilsvarer heldøgns omsorg og pleie.

Avvik 3
Det ble ikke fattet enkeltvedtak om vederlag utenfor institusjon.

Avvik fra følgende mydighetskrav

• Forskrift til lov om sosiale tjenester m.v. §§ 8-1 og 8-3, 1. ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner

• Hva som skulle betales for tjenester ble presentert i en orientering som ble vedlagt selve vedtaket. Det fremsto ikke som en del av selve vedtaket med de rettigheter det medfører for brukeren.
• Det ble ikke gjort noen konkret vurdering av den enkeltes økonomiske situasjon når egenbetalingen ble fastsatt.

5.3 Grunnleggende behov – medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik 4
Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kvalitetsforskriften § 3, og kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3 og 6-3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennom intervjuene ble det avdekket at det ikke var et tilfredsstillende systematisk samarbeid med fastlegene og at kvaliteten på det samarbeidet som fant sted, var svært personavhengig.
• Det var ikke faste møter mellom fastlegene og hjemmesykepleien

Kommentar:
Dette avviket ble påpekt også i 2001. Kommunen skrev i sin redegjørelse etter tilsynet datert 28.01.2002 at avviket ikke var lukket, men at det var berammet et møte om saken med helsetjenesten. Vi oppfattet det slik at kommunen ville bringe dette forholdet i orden og avsluttet oppfølgingen av dette avviket i tillit til at kommunen ville ordne opp. Det har kommunen altså ikke gjort. Helsetilsynet anser dette som meget beklagelig.

Merknad 2
Ufaglærte ble i stor utstrekning benyttet til medikamentutdeling i hjemmesykepleien.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Dette ble avdekket i intervjuene at ufaglærte ble benyttet i stor utstrekning. De var gitt opplæring og det forelå delegasjonsvedtak.

Kommentar:
Dette forholdet reguleres i forskrift om legemiddelforsyningen i den kommunale helsetjenesten. I § 8-6 heter det at det kun unntaksvis skal gis myndighet til å dele ut medisiner til andre enn sykepleier/ vernepleier. Bestemmelsen gjelder sykehjem, men i hjemmesykepleien er risikoen for svikt enda større slik at praksis her bør være enda strammere enn i sykehjem. I hjemmesykepleien i Elverum er det mer regelen enn unntaket at andre enn sykepleier/ vernepleier deler ut medikamenter, herunder mange ufaglærte.

5.4 Grunnleggende behov – døgnrytme, ernæring og sosiale behov

Hvorvidt brukerne faktisk fikk dekket sine grunnleggende behov var vanskelig å fastslå for tilsynsyndigheten fordi kommunen ikke hadde noe fungerende system for å sikre dette. Det vises i denne sammenheng til avvik 1

Merknad 3
En del pasienter fikk ikke bestemme sin egen døgnrytme.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

I forbindelse med intervjuene kom det fram at flere pasienter ikke fikk komme opp når de selv ønsket og at de ikke fikk hjelp til morgenstellet før langt ut på formiddagen.

Merknad 4
En del pasienter med udekket behov for sosiale aktiviteter og sosial kontakt fikk ikke dekket disse behovene.

Merknaden er basert på følgende observasjon

• Forskriftens bestemmelser om dette var lite kjent. Dekking av disse behovene var liten grad omtalt i vedtakene og intervjuene avdekket at dette i liten grad ble vurdert etter at vedtak var fattet.

Kommentar:
I kvalitetsforskriften §3 er ett av de grunnleggende behov som listes opp sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet.

5.5 Praktisk bistand

Merknad 5
Brukerne fikk ikke alltid den praktiske bistand de har behov for.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Elverums kommune standard for bistand til rengjøring er at gulv som trafikkeres daglig skal vaskes en gang pr. uke. I flere vedtak var det tildelt vask hver tredje uke. Intervjuene bekreftet at det som var tildelt av rengjøring ikke alltid var tilstrekkelig

Kommentar:
Det følger av sosialtjenesteloven § 4-3 jf § 4-2 bokstav at brukerne har krav på nødvendig hjelp til praktisk bistand

5.6 Journalføring

Avvik 5
Journaldokumentasjonen var ikke tilfredsstillende når det gjelder regelmessighet og kontinuitet.

Avvik fra følgende myndighetskrav

• Journalforskriften §8

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen mal eller operativ prosedyre for hvordan opplysninger skal dokumenteres
• I forbindelse med verifikasjon av journalene fant vi liten kontinuitet i de opptegnelser. Bl.a kunne det være sporadiske notater selv hos pasienter med svært alvorlige lidelser. Observasjoner om helsetilstand som var nedtegnet ble ikke regelmessig fulgt opp ved å dokumentere iverksatte tiltak.
• Det var delvis problematisk å få en oversikt over både ressurser, problemområder, iverksatte tiltak og effekten av disse hos den enkelte pasient.

Kommentar:
Dette avviket ble konstatert også ved vårt tilsyn i 2001. Kommunen skrev i sin redegjørelse etter tilsynet datert 28.01.2002 at en prosedyre vedr. dette var utarbeidet og iverksatt. Dette har åpenbart ikke vært fulgt godt nok opp fra kommunens side idet forholdene var nærmest uendret fra forrige tilsyn.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Ass.fylkeslege Sven Anders Haugtomt, seksjonssjef/ sykepleier Irene Hanssen og seksjonssjef/ jurist Ellen Trosvik.

Fagleder Øyvin Palm fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.