Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Særlege tilhøve
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon frå Bergen kommune

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Gullstøltunet, avdeling Rosenlund, den 25. januar 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: I avdelinga tilsynet blei gjennomført, er retningsliner for infeksjonsførebyggjande tiltak kjende og følgde. Opplæring til nytilsette og vikarar er samordna og tilrettelagt slik at alle skal vere innforstått med kva som er forventa praksis. Tilsette seier at det er ein innarbeidd praksis for å gje kvarande konstruktive tilbakemeldingar og at dei trivest i avdelinga.

Sjukeheimen har nyleg inngått avtale om sjukehushygienisk bistand i samband med utarbeiding av infeksjonskontrollprogram og opplæring av alle tilsette er i gang. Som følgje av denne opplæringa er praksis umiddelbart lagt om på enkelte område. På enkelte andre område er det avdekt behov for endringar, og praktiske løysingar er under utforming. Arbeidet med lokal utforming og gjennomføring av infeksjonskontrollprogrammet har ei tydeleg leiarforankring og tilsynslegane er trekte inn i arbeidet.

Ved tilsynet er det påpeikt eitt avvik:

Nødvendig skiftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utarbeidde og sette i verk.

Dato: 16. februar 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Gullstøltunet, avdeling Rosenlund, den 25. januar 2005. Revisjonen inngår som eit av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Gullstøltunet har 90 plassar fordelt på fem avdelingar. Der er 30 plassar for alders demente fordelt på tre avdelingar. Der er to somatiske avdelingar med 30 plassar i kvar avdeling. Det er tre tilsynslegar ved sjukeheimen, kvar i 20% stilling. Kvar avdeling er leia av avdelingssjukepleiar. Styrar har økonomi, personal og fagansvar.

For utarbeiding og gjennomføring av infeksjonskontrollprogram har Gullstøltunet frå januar 2005 ein toårig avtale om sjukehushygienisk bistand frå Avdeling for sykehushygiene, Haukeland universitetssjukehus. Det er utpeika ein hygienekontakt i kvar avdeling.

• Melding om tilsyn blei sendt i brev av 29. november 2004.
• Program blei oversendt i brev av 6. januar 2005.
• Dokumentasjon frå Bergen kommune som blei motteken i brev av 17. desember 2004 og dokument som blei lagt fram ved tilsynet, lista i vedlegg 1.

Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:

• Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
• Infeksjonsovervaking,
• Undervisning og opplæring.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 29. november 2004.

Program blei sendt januar 2005.

Opningsmøte blei halde 25. januar 2005

Intervju: Sju personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 25. januar 2005

Synfaring på pasientrom, skyllerom, vaktrom og personaltoalett: Det er stellefrakk på kvart pasientrom, vask, såpe og papirhandkle på kvart bad og dispensarar for handdesinfeksjon rett ved dør på pasientrom. Det er vask, såpe, papirhandkle og dispensar for handdesinfeksjon på skyllerom, dispensar for handdesinfeksjon på vaktrom, vask, såpe og papirhandkle på personaltoalett. I anretning/opphaldsrom er det dispensar for handdesinfeksjon.

Avvik:
Nødvendig skiftleg dokumentasjon og tiltak som skal inngå i infeksjonskontrollprogrammet ved sjukeheimen er ikkje ferdig utarbeidde og sette i verk.

Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2. jf. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten.

Avviket byggjer på følgjande observasjonar:

• Det blei opplyst i intervju at ikkje alle nødvendige skriftlege rutinar er utarbeidde. I samband med undervisning frå Avdeling for sykehushygiene er det avklara at praksis skal endrast, men alle konkrete løysningar og tiltak er ikkje endeleg avklara.
• Sjukeheimen har inga ordning som gir leiinga oversikt over førekomst av infeksjonar.

8. Deltakarar ved tilsynet

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessjukepleiar, revisjonsleiar
Robøle, Anne Grete, rådgjevar

Dokumentasjon motteken i brev med vedlegg 17. desember 2004:

1. Organisasjonskart for 2004 og 2005

2. Oversikt over autorisert helsepersonell ved Gullstøltunet pr. 15.12.2004

3. Avtale om sykehushygienisk bistand

4. Kvalitetssystemet ved Gullstøltunet, innholdsoversikt

5. Innholdsfortegnelse, prosedyrebok

6. Prosedyre for håndhygiene, håndtering av skittentøy og bruk av stellefrakk

7. Innholdsfortegnelse over relevante lover, forskrifter og rundskriv

8. Invitasjon til orienteringsdag 7. juni 2004

9. Diverse sjekklister og informasjon til bruk ved ansettelse av fast vikar

10.  Informasjon til nyansatte på Gullstøltunet

11.  Gullstøltunet – Informasjon til vikarar

12.  Brannvern i helseinstitusjoner – studiehefte

13.  En bedre dag med omsorgsfull pleie! Norsk helseinformasjon

Dokument som blei lagt fram ved tilsynet:

1. Skjema ”Ansettelse av fast vikar”, datert 24. januar 2005

2. Innholdsfortegnelse prosedyrebok, datert 18. januar 2005

3. Innholdsfortegnelse kvalitetsystem ved Gullstøltunet, datert 18. januar 2005

4. Hygienekontaker på Gullstøltunet 2005

5. Arbeidsbeskrivelse for avdelingsleder på dementavdeling ved Gullstøltunet, dater 30. desember 2004

6. Arbeidsbeskrivelse/ansvarsområde for avdelingssykepleier ved somatisk avdeling på Gullstøltunet, datert 30. desember 2004

7. Karantenebestemmelser

8. Sjekkliste, bekreftelse på gjennomgang av hygieneperm for sykehjem og langtidsinstitusjoner, datert 18. januar 2005

9. Gullstøltunet, informasjon til vikarer

10.  Informasjon til nyansatte