Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Sundheimen 24. januar 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område av infeksjonskontrollen ved sjukeheimen:
- Infeksjonsførebyggjande tiltak; handhygiene, bruk av arbeidsklede, reingjering av utstyr
- Infeksjonsovervaking
- Undervisning og opplæring
Denne rapporten omtalar avvik og merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.
Hovudkonklusjon: Sjukeheimen har vore i drift i snart eitt år og rutinar for ivaretaking av forskjellige oppgåver er i ferd med å bli innarbeidde.
Det står enno att ein del arbeid før infeksjonskontrollprogrammet er utarbeidd og sett i verk som del av styringssystemet (internkontrollen) ved Sundheimen. Teikn på infeksjonar hos pasientane blir fanga opp og behandla, men sjukeheimen har ikkje opplegg for å ha oversikt over førekomst av infeksjonar over tid. Ved tilsynet kom det fram at utarbeidde skriftlege rutinar i ulik grad er kjende og følgde. I det vidare arbeidet med iverksetting og gjennomføring av infeksjonskontrollprogrammet, blir oppfølging frå leiinga og opplæring av tilsette og vikarar sentralt for å sikre at dei oppdaterte skriftlege rutinane (styrande dokument) er kjende og følgde.
Avvik 1: Alle skriftlege retningsliner og prosedyrar som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje utarbeidde.
Avvik 2: Det manglar eit opplegg for at leiinga skal ha nødvendig oversikt over førekomst av infeksjonar ved sjukeheimen.
Merknad 1: Handhygiene, bruk av hanskar og stellefrakk blir ikkje alltid utført i samsvar med retningslinene ved sjukeheimen.
Merknad 2: Opplæring av tilsette og vikarar er lite samordna.
Dato: 21. februar 2005
1. Innleiing
Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Sundheimen, den 24. januar 2005. Revisjonen inngår som eit av dei planlagde tilsyn med verksemder i helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneverande år.
Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om
- aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
- verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.
Systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.
- Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
- Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.
2. Særlege tilhøve
Sundheimen som blei teken i bruk i februar 2004, har 40 plassar fordelte på fem grupper. To av gruppene er tilrettelagt for alders demente. Fagleiar (sjukepleiar) har det sjukepleiefaglege ansvaret for verksemda og rapporterer til einingsleiar for omsorgstenesta. Det er starta arbeid med å avklare ansvarsfordeling mellom fagleiar og sjukepleiar på kvar av gruppene.
Tilsynslege er på sjukeheimen 2 dagar pr. veke og kan konsulterast i kontortida andre vekedagar.
I samband med ein del infeksjonar kort tid etter innflytting, blei det innhenta råd og hjelp til utarbeiding av rutinar for mellom anna handhygiene, bruk av beskyttelsesutstyr og arbeid på skyllerom. Sundheimen har med verknad frå januar 2005 inngått ein toårig avtale om sjukehushygienisk bistand frå Avdeling for sykehushygiene, Haukeland universitetssjukehus og det er utpeikt hygienekontakter ved kvar gruppe. Det er ikkje nærare konkretisert kva ansvar tilsynslege skal ha i høve til den praktiske gjennomføringa av infeksjonskontroll-programmet.
5. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:
Melding om tilsyn blei sendt 29. november 2004.
Program blei sendt 7. januar 2005.
Opningsmøte blei halde 24. januar 2005.
Intervju: 7 personar blei intervjua.
Sluttmøte blei halde 24. januar 2005.
6. Resultat av verifikasjonar
Synfaring på pasientrom, anretning/kjøkken, skyllerom, rom for tillaging av medisinar og personaltoalett: Det er stellefrakkar på kvart pasientrom, handvask, såpe, tørkepapir og dispensarar for handdesinfeksjon på pasientrom, anretning/kjøkken og skyllerom. På personaltoalett er det utstyr for handvask. På ”medisinrom” er vask og tørkepapir, men ikkje såpe eller dispensar for handdesinfeksjon.
7. Avvik
Avvik 1:
Alle skriftlege retningsliner og prosedyrar som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikkje utarbeidde.
Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jf. § 2-1.
Avviket byggjer på følgjande observasjonar:
- I vedlegg til smittevernplan frå mars 2004 for Sund kommune er det angitt kva prosedyrar/retningsliner som skal dokumenterast skriftleg.Ved tilsynet blei rutinar i internkontrollhandbok kapittel B.2. Smittevern lagt fram, jfr. vedlegg 1 pkt 1.
- Arbeid med revidering av eksisterande rutinar og utarbeiding av manglande skriftleg dokumentasjon er påbegynt. Tidspunkt for planlagt ferdigstilling er ikkje fastsett.
Avvik 2:
Det manglar eit opplegg for at leiinga skal ha nødvendig oversikt over førekomst av infeksjonar ved sjukeheimen.
Avvik frå følgjande krav: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2.
Avviket byggjer på følgjande observasjonar:
- Infeksjonar blir oppdaga og handterte enkeltvis. Det blei opplyst i intervju at sjukeheimen ikkje har etablert ordning for å ha oversikt over førekomst av infeksjonar.
8. Merknader
Merknad 1:
Handhygiene, bruk av hanskar og stellefrakk blir ikkje alltid utført i samsvar med retningslinene ved sjukeheimen.
Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:
- Det blei opplyst i intervju at oppslåtte retningsliner ikkje alltid blir følgde. Det er ikkje gitt opplæring om når handdesinfeksjon kan nyttast og når handvask skal utførast. Fleire brukar både handvask og handdesinfeksjon. Hanskar blir brukte i stellesituasjonar der dette ikkje er nødvendig. Enkelte er ukjende med kva handhygiene som skal utførast før og etter bruk av hanskar. Stellefrakk blir ikkje brukt ved arbeid med ureint utstyr på skyllerom.
Merknad 2:
Opplæring av tilsette og vikarar er lite samordna.
Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:
- Opplæring av tilsette og vikarar blir gitt av fleire utan at innhald og opplysningar om korleis praksis skal vere, er samordna. Det blei opplyst at det kan bli gitt forskjellig informasjon om korleis praksis skal vere og at somme ikkje får relevant informasjon. Ein del informasjon blir gitt gjennom oppslag utan å sikre at innhaldet blir forstått og følgd, til dømes informasjon om kva tid handdesinfeksjon er tilstrekkeleg, jf. merknad 1.
- Tilsette etterlyser felles retningsliner for korleis praksis skal vere.
9. Deltakarar ved tilsynet
I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.