INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Internkontroll
• Tverrfaglig samarbeid
• Faglig forsvarlighet

Døgnpostene har stabil og kompetent bemanning på miljøsiden.

På tilsynstidspunkt syntes det imidlertid å være grunn til å stille spørsmål om døgnpostene var tilstrekkelig bemannet hva spesialister angår, for at pasienter som ble innlagt var sikret vurdering av klinisk psykolog eller psykiater. Imidlertid ble det arbeidet med planer for a sikre dette før sommerferien startet for alvor.

Det ble avdekket ett avvik og gitt fem merknader:

Avvik:
Mange pasienter mangler individuell plan

Merknad 1:
Internkontrollbegrepet er ikke godt nok kjent i avdelingen

Merknad 2:
Undervisning og veiledning av enkelte nytilsatte behandlere kommer sent i gang eller mangler

Merknad 3:
Faglige retningslinjer/føringer for utredning og behandling er ikke tydelige nok

Merknad 4:
Det er vanskelig å få oversikt over medisinering ved journalgjennomgang.

Merknad 5:
Behandlerkapasiteten ved postene er knapp hva spesialister angår

Avviket og merknadene til sammen gjør at Helsetilsynet i Rogaland stiller spørsmål om hvorvidt virksomheten ved postene er innen rammen av faglig forsvarlighet. Vi fikk opplyst at postene umiddelbart skulle slås sammen for å styrke behandlingstilbudet til innlagte ungdommer. Tiltaket skulle gjelde til ferieavviklingen var slutt.

Dato: 07.03.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved SUS, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, Post C1A og post C1B i perioden 2. og 3. juni 2004. Revisjonen inngår som en del av Helsetilsynet i Rogaland sin planlagte tilsynsvirksomhet i 2004.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjonen innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Frem til 1. januar 2004 hadde sjukehuset egen barnepsykiatrisk og egen ungdomspsykiatrisk avdeling. Fra 1. januar 2004 iverksatte Psykiatrisk klinikk omfattende endringer i organisasjonen. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ble etablert ved sammenslåing av de to avdelingene med felles faglig og administrativ ledelse. Avdelingen har god møtestruktur med hensyn til å ivareta faglige og administrative oppgaver. For C1A og C1B arbeides det med å finne en egnet møtestruktur for å ivareta så vel faglig som administrative oppgaver på en rasjonell måte.

I løpet av de siste tre årene er det etablert desentraliserte poliklinikker i Egersund, Bryne og Sandnes. De desentraliserte poliklinikken er bygd opp som en konsekvens av nye stillinger opprettet av midler fra opptrappingsplanen for psykisk helse. Noen av fagpersonene som har tiltrådt disse stillingene har tidligere hatt sitt arbeidssted i Stavanger.

Samtidig har etterspørselen etter tjenester økt, slik at det er ventelister på utredning ved poliklinikkene.

Postene C1A og C1B er to sengeposter ved ungdomsenheten, med plikt til å ta imot øyeblikkelig hjelp. Mellom 80 og 90 % av innleggelsene er øyeblikkelig hjelp.

På tilsynstidspunkt var 3 assistentleger (hvorav en vikar) og 3 psykologer (alle vikarer, en sykmeldt til august) tilsatt. Den ene postlederen som var overlege, skulle ut i permisjon. Avdelingsoverlegen måtte derfor ivareta sengeposter og en desentralisert poliklinikk, i tillegg til å gi veiledning og administrative oppgaver som er var tillagt stillingen. Den andre postlederen var klinisk psykolog og skulle ha faglig og administrativ ledelse ved de for sommeren sammenslåtte postene.

Legene deltar i vaktturnus, som er felles for hele Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Vedtatt organisasjonskart
• Oversikt over ansatte, deres fagbakgrunn og posttilhørighet
• Diverse prosedyrer
• Informasjonsbrosjyre
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Rogaland:
• Varsel om tilsyn
• Sending med etterspurt dokumentasjon
• Program for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. april 2004

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2004 kl. 08.15

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Gjennomgang av 40 journaler + 2 kardexer (2. juni 2004)

Sluttmøte ble avholdt 3. juni 2004 kl. 15.00

Område 1: Styring og ledelse

Ingen avvik

Merknad 1:
Mangelen på spesialister gjør det noe uklart hva som er avdelingsoverlegens oppgaver og ansvar i den daglige kliniske virksomheten i postene.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Det fremgikk i intervjuene at avdelingsoverlegen var involvert i nesten all klinisk virksomhet ved postene.

Område 2: Internkontroll

Ingen avvik.

Merknad 1:
Internkontroll som begrep var lite kjent i avdelingen.

Merknad 2:
Kvalitetssikringspermen var noe tilfeldig sammensatt, og det gikk ikke frem hvem som hadde godkjent prosedyrer/regler og når det evt. var gjort.

Område 3: Tverrfaglig samarbeid

Ingen avvik eller merknader.

Område 4: Faglig forsvarlighet

Avvik:
Mange pasienter mangler individuell plan.

Avvik fra :

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5
• Pasientrettighetsloven § 2-5
• Psykisk helsevernloven § 4-1

Avviket er basert på opplysninger i intervju og ved gjennomgang av journaler.

Merknad 1:
Behandlerkapasiteten er knapp hva spesiallister i psykologi og psykiatri angår.

Merknad 2:
Undervisning og veiledning av enkelte nyansatte behandlere kommer sent i gang eller mangler.

Merknad 3:
Faglige retningslinjer/føringer i avdelingen er ikke tydelige nok.

Merknad 4:
Det er vanskelig å få oversikt over medisinering ved gjennomgang av journalene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Rogaland deltok:
Dagfinn Carlsen, ass. fylkeslege
Paul Grude, seniorrådgiver/jurist
Torild Ånestad, rådgiver/fysioterapeut

Observatør:
Seniorrådgiver/psykiater Unni Rønneberg, Statens helsetilsyn