Enkelte av avvikene som ble identifisert ved tilsynet er lukket, dvs. forholdene er brakt i samsvar med regelverket. For de øvrige avvikene har Helsetilsynet i Oppland 27. juni 2005 akseptert institusjonens plan for lukking.

Innhold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll og kvalitetssystemer. Organisering av virksomheten.
• Behandlingsplanlegging og -gjennomføring
• Faglig forsvarlig bemanning
• Opplæring og kompetanseutvikling.

Det ble påvist 9 avvik og 1 merknad innen de reviderte områdene:

Konklusjon

Avvik 1 til 5 kan ses i sammenheng og er til dels overlappende. Avvikene 1,2,3 og 5 var også påvist som avvik eller merknad ved Helsetilsynet i Opplands systemrevisjoner ved Sofienberg i 1998 og 2002 (daværende Fylkeslegen i Oppland ). Det samme gjelder dels avvik 8. Ved de tidligere tilsynene har det vært avvik grunnet for liten samlet fagbemanning. Nå har fysioterapi- og sykepleiertjenesten fått noe mer ressurser, mens tilsynslegestillingen har blitt redusert fra 0,3 til 0,2 årsverk siden forrige tilsyn.

De organisatoriske forhold ved Sofienberg helse- og rehabiliteringssenter er usystematiske, uoversiktelige og mer eller mindre i uoverenstemmelse med myndighetskrav for helsetjenesten, samt at bemanningsituasjonen er presset. Disse vilkår til tross, så gjør det tilstedeværende personalet en god innsats for å gjennomføre den daglige driften.

Dato: 21. februar 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sofienberg helse- og rehabiliteringssenter (opptreningsinstitusjon gr 2) 7. januar 2005 . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet for Helsetilsynet i Oppland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sofienberg helse- og rehabiliteringssenter godkjent som opptreninsinstitusjon gr. 2 med 65 plasser. Det ble opplyst om at det sjeldent oversteg 55 pasienter, dette for å sikre at alle fikk enkeltrom. Samlet bemanning er på 25 årsverk, hvorav helsepersonellet er fordelt på 5 årsverk fysioterapeuter, 1 for aktivitør, 0,2 for tilsynslege, 2,8 for sykepleier og 1,8 for hjelpepleier.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart med spesifisering av antall årsverk for de forskjellige stillingskategoriene.
• Strategidokument for 2004
• Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:
• Varsel om tilsyn sendt 11.11.04, opprinnelig berammet til 1.12.04
• E-post 19.11.04 fra Helsetilsynet med ny tilsynsdato, etter anmodning fra Sofienberg.
• E-post 20.12.04 fra Helsetilsynet, hvor det purres på dokumenter som ble spesifisert i varselsbrevet.
• Mottak av dokumenter 29.12.04
• Dagsplan for tilsynsdagen sendt pr e-post 4.1.05

Kommentar:

I forbindelse med tilsynsvarselet (brev datert 11.11.04), ble det bedt om en rekke dokumenter som forberedelse til tilsynsbesøket. Kun et fåtall ark ble oversendt, mens det ble på tilsynsdagen ble lagt fram relevant dokumentasjon fra de ansatte i sykepleier- og fysioterapeutavdelingen.

Helsetilsynet måtte purre for å få tilsendt dokumentene (pr e-post 19.12)

Helsetilsynet i Oppland og Arbeidstilsynet 3. distrikt gjennomførte tilsynsbesøk samtidig. Aktivitene foregikk adskilt, og en formoder at arbeidstilsynet følger opp med egen rapport.

Styreleder var tilstede på tilsynsdagen, og ba om en felles samtale med Helsetilsynet og Arbeidstilsynet om forholdet mellom arbeidsgivers styringsrett og Helsepersonellovens § 17 i tilknytning til en konkret sak. Dette ble arrangert utenom de planlagte intervjuene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 11.11.04

Åpningsmøte ble avholdt tilsynsdagen (25 min)

Intervjuer 6 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

15 tilfeldig valgte journaler fra pasienter som har hatt opphold i løpet av desember 2004, ble gjennomgått systematisk for å kartlegge følgende: Inntaksrutiner i forhold til pasientens diagnose, individuell behandlingsplaner, epikriser og journalføring. I tillegg ble alle 64 tilgjengelige journaler gjennomgått for å sjekke diagnose og hvorvidt de fikk fysioterapi eller ikke.

Sluttmøte ble avholdt (30 min)

Utkast til rapport ble sendt til institusjonen 25.1. for retting av evt faktiske feil. Helsetilsynet mottok tilbakemelding 11.2.05

• Internkontroll og kvalitetssystemer. Organisering av virksomheten.
• Behandlingsplanlegging og -gjennomføring
• Faglig forsvarlig bemanning
• Opplæring og kompetanseutvikling.

Område 1: Internkontroll og kvalitetsystemer. Organisering av virksomheten

Avvik 1 til 5 kan ses i sammenheng og er til dels overlappende.

Avvik 1
Institusjonen mangler internkontrollsystem som oppfyller de lovpålagte krav til styringssystem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av de tilsendte dokumentene, var det intet som tydet på at et internkontrollsystem var etablert eller under utarbeidelse. Men tilsynsdagen den 7. jan. ble det lagt fram metodebeskrivelser for sykepleier- og fysioterapitjenesten. Dette er et godt start-bidrag til et helhetlig internkontrollsystem.
• Ingen av de intervjuede hadde kjennskap til om det var en arbeidsgruppe eller annet forum for internkontroll-/kvalitetsarbeide i institusjonen. Pleiepersonell og fysioterapeuter har tidligere arbeidet internt med metodebeskrivelser, og som de hadde tenkt å revidere i løpet av de neste månedene (jfr. strekpunktet over)

Kommentar:

Ved tilsyn 28.8.98 ble det gitt merknad på manglende internkontrollsystem. Ved neste tilsyn 19.6.02 ble det gitt avvik for det samme. Det ble da påpekt at det er grunnlag for å forvente mer av helsetjenestene, og spesielt at Sofienberg har valgt å se bort i fra det som ble påpekt i 1998. Å påvise dette avviket for tredje gang, er sterkt beklagelig. Internkontrollsystem slik det framgår av tilsynslovens § 3, og spesifisert i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, er et lovpålagt styringssystem for å sikre at helsetjenesten planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres på en systematisk måte.

Avvik 2
Manglende kjennskap til Forskrift om opptreningsinstitusjoner og annet relevant lovverk

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• Lov om helsepersonell § 16 (Organisering av virksomhet som yter helsehjelp)
• Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 1-2,1-3 og 2-5
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 b)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten oppfyller ikke sin plikt til å sørge for at helsepersonellet kan utføre sine plikter faglig forsvarlig. Kunnskapene om myndighetskravene som regulerer virksomheten var svært mangelfulle hos personell som ble intervjuet. Dette gjelder de aller fleste lover og forskrifter som regulerer denne virksomheten.

Kommentar:

Samme avvik ble påvist ved tilsyn 19.6.2002, og er følgelig ikke lukket. Relevante lov- og forskriftskrav er utgangspunktet for innholdet i et internkontrollsystem.

Avvik 3
Institusjonene har ikke opprettet kvalitetsutvalg.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesten § 3-4 (Kvalitetsutvalg)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Tiltross for at kvalitetsutvalget var tegnet inn på organisasjonskartet, kunne alle de intervjuede opplyse at de ikke var noe utvalg i funksjon og at det heller ikke var bestemt hvem som skulle sitte i utvalget.

Det var ingen klar oppfatning fra ledelsens side hvilket mandat et kvalitetsutvalg kan ha.

Avvik 4
Det sendes ikke skademeldinger til Helsetilsynet i Oppland.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesten § 3-3 (Meldeplikt)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Denne meldeplikten var ikke kjent i organisasjonen. Det ble opplyst ved intervjuene at det var skjedd to dødsfall siste året. Det ene var unaturlig og skulle vært meldt til Helsetilsynet i Oppland og ikke kun til politiet.

Avvik 5
Organisasjons- og funksjonsplanen er mangelfull i henhold til krav i ”Forskrift om opptreningsinstitusjoner”.

Vurdert opp mot følgende myndighetskrav:

• Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 1-2,1-3 og 2-5
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 a

Avviket er basert på flere observasjoner, relatert til § 2-5 (Organisatoriske forhold) hvor innholdet i en organisasjons- og funksjonsplan er spesifisert i punktene a-e :

§2-5 pkt a) behandlings- og opptreningstilbud.

• Tilsynet viste at dette ikke var tilfredsstillende ivaretatt.

Observsjon:

• Ingen dokumenter ble forelagt tilsynet som gir spesifikke opplysninger/beskrivelser om hvilket behandlings- og opptreningstilbud institusjonen har lagt opp til. Imidlertid kan dette dels leses fra Sofienbergs hjemmeside på internett som tilsynet sporet opp på eget intiativ. Websiden viste seg å ikke være oppdatert.

§ 2-5 pkt c) Samarbeid med den øvrige helsetjenesten:

• Tilsynet viste at dette ikke var tilfredsstillende ivaretatt.

Observasjon:

• Utover vanlig arbeide med henvisninger og epikriser, var det ingen spesifikke opplegg rundt samarbeide med kommunehelsetjenesten. Det forelå ingen dokumentasjon eller opplysninger som viser til at opptreningsinstitusjonen som spesialisthelsetjeneste ivaretar sin veiledningsplikt overfor kommunethelsetjenesten (jfr spesialisthelsetjenesteloven § )

§ 2-5 pkt d) Arbeidsområder og ansvarsforhold for de ulike stillingene:

• Tilsynet viste at dette var delvis ivaretatt.

Observasjon:

• Helsetilsynet fikk på forhånd tilsendt et organisasjonskart, som delvis beskriver dette. Men når det gjelder ansvarsforhold, ble ikke tilsynet forelagt noen stillingsinstrukser eller lignende.
• I følge organisasjonskartet er lege sideordnet sykepleier- og fysikalsk avdeling. Dette til tross for at tilsynslege er medisinskfaglig ansvarlig (jfr. § 2-4 (Personell) pkt b) ), og i prinsippet burde vært overordnet de to nevnte.

Område 2: Behandlingsplanlegging og - gjennomføring

Avvik 6
Journalene signeres ikke rutinemessig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonellovens §40 /Forskrift om pasientjournal § 7 (Krav til journalføringen)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av utvalgte pasientjounaler, fant tilsynet i alle journaler mangelfull signering på pasientopplysninger som var ført på data.

Avvik 7
Det er ikke konsekvent dokumentert i journalen at det ved innleggelse er utarbeidet individuelle behandlingsprogram for den enkelte pasient.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-6 (Innleggelse) 3. ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av pasientjournalene, fantes ingen eksempel på pasienter som hadde en eksplisitt tverrfaglig behandlingplan.
• I de fleste journaler hadde sykepleiere og fysioterapeuter satt opp plan og noen ganger føyd til mål for oppholdet. Imildlertid var det få spor etter harmonisering mellom deres respektive planlegging og en evt felles evaluering med pasienten underveis i oppholdet.

Område 3: Faglig forsvarlig bemanning

Avvik 8
Legetjenesten er for marginal i omfang i forhold til det behandlingstilbud som kan forventes av en institusjon i spesialisthelsetjenesten, og med det antall pasienter som mottas.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-3 (Plikt til forsvarlighet)
• Forskrift for opptreningsinstitusjoner § 2-4
• Helsepersonellovens §16, jfr §4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede opplyste gjennomgående at tilsynslegefunksjonen var for knapp i omfang, men at samtlige var fornøyd med tilsynslegens innsats mens han var tilstede.
• Tilsynslegen har en 20% stilling (1 dag pr uke). Hvis institusjonen har fullt belegg (65 plasser), har Sofienberg den knappeste legedekning av samtlige opptrenings-institusjoner i landet. Hvis det tas utgangspunkt i 55 plasser, som ledelsen oppga som det vanligste, er legedekningen jamngod med den nest dårligste av opptrenings-institusjonene (kilde: Statistikk fra Sintef nov. 2003, etter oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet).
• Dersom legen anvender all tilgjengelig tid til direkte pasientarbeide, er det til disposisjon 7 minutter pr pasient pr uke. Imidlertid bruker tilsynslegen noe av tiden sin til inntaksmøtet. Det ble opplyst at legen ikke rekker å snakke med alle pasientene.
• Som medisinsk faglig ansvarlig forventes tilsynslegen i følge forskriftens § 2-4, å delta i det løpende pasientarbeide og i tverrfaglig samarbeide (inntaksteam m.v.). Tilsynslegen har også , i samråd med institusjonsleder, ansvar for opplæring, fagutvikling og internkontroll- /kvalietetssikring av det helsefaglige tilbudet ved institusjonen. Disse pliktene var ikke ivaretatt innenfor den trange tidsrammen.

Virksomheten har mangelfull kompetanse til å behandle pasienter med psykiske lidelser og psykososiale problemer.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 2-3 (Plikt til forsvarlighet)
• Forskrift for opptreningsinstitusjoner §§ 2-3, 2-4
• Helsepersonellovens §16, jfr §4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I Sintefs statistikk fra nov. 03, framkom det at 14,6 % av pasientene har psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser som hoveddiagnose. Det ble opplyst under intervjuene at denne prosenten antagelig hadde steget.
• Ved gjennomgang av de 15 utplukkede journalene, fant man 4 pasienter innenfor nevnte kategori.
• Inntaket av denne pasientgruppen skjer til tross for personalet stort sett ikke har formell kompetanse på dette. Imidlertid er en av sykepleiere under videreutdanning til psykiatrisk sykepleier. Det forelå ingen planer om å skolere fysioterapeutene tilsvarende.
• Opplysninger fra intervjuene peker på at institusjonens samlede kompetanse er rettet mot fysikalsk medisin (muskel- og skjellettlidelser), hvilket er i samsvar med formålet for opptreningsinstitusjoner. Fagpersonalet mente at de ikke var skolert til å sikre opptrening og etterbehandling for pasienter med psykiske lidelser og/eller psykososiale problemer.

Merknad 2
Det er ikke utarbeidet retningslinjer som sikrer at fysikalsk behandling av ambulante pasienter ikke skjer til fortrengsel for de innlagte pasientene.

Kommentar: En ansatt fysioterapeut har 70% driftsavtale med Sør-Fron kommune som privatpraktiserende fysioterapeut, i tillegg til sin hele stilling i opptreningsinstitusjonen. Det var ingen fast planlegging av tidspunkt for når de ambulante pasientene kom til behandling. Imidlertid forelå det ingen klare observasjoner på at dette skjedde til fortrengsel for inneliggende pasienter, selv om ambulante pasienter også kunne komme til behandling på dagtid. Ledelsen anbefales av tilsynet å evaluere denne dobbelpraksisen.

Område 4: Opplæring. Kompetanseutvikling

Det ble ikke påvist avvik eller merknader på dette området. Imildertid vises til avvik 1 der det bl.a. påpekes at det ikke er utarbeidet en opplæring- og kompetanseplan

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Jørgen Storebakken, rådgiver/ sykepleier
Tove Kristin Jevne, ass fylkeslege
Anne Lofthus, rådgiver/fysioterapeut
Observatør: Martha Østbye, spesialrådgiver, Helse Øst

(Jurist Ingebjørg Wickstrøm, Arbeidstilsynet 3. Distrikt, gjennomført tilsyn etter Arbeidsmiljøloven samme dag)