INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll i sykestue og sykehjem
• Smittevern i sykestue og sykehjem
• Opplæring i sykestue og sykehjem
• Medikament rutiner i sykestue og sykehjem
• Beredskap i akutte situasjoner ved bruk av sykestueplasser

Mehamn sykestue og sykehjem var preget av en vilje til å klare oppgavene med til dels små sykepleieressurser. Atmosfæren var preget av samarbeid og vilje til å utføre oppgavene de var pålagt på en faglig forsvarlig måte. Arbeidet med videreutdanning drives godt i kommunen, det er imidlertid viktig å organisere internundervisning på samme gode måte slik at behov for kunnskap om livreddende prosedyrer er godt kjent. Når det gjelder drift av sykestueplass og akuttrom er det viktig at omfanget av veiledningsplikten til Helse Finnmark avklares.

Det ble påvist to avvik og gitt to merknader ved tilsynet.

Avvik 1:
Infeksjonskontrollprogram for institusjonen mangler

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner §2.1

Avvik 2:
Fordeling av ansvar og myndighet for arbeidet i akuttavdeling er uklar. Det foregår ikke planlegging for, og rutinemessig øving av akuttsituasjoner.

Det mangler nødvendige prosedyrer for håndtering av akuttsituasjoner

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4a, 4g, 4c

Merknad 1:
Avviksmeldinger brukes ikke i strukturert forbedringsarbeid

Merknad 2:
Utdeling / salg av legemidler til ikke inneliggende pasienter fra Mehamn sykestua vaktrom skjer ikke alltid etter skriftlig ordinasjon fra lege til vaktrom. Krav om påføring av bruksanvisning er ikke nedfelt i prosedyrer.

Dato: 11.02.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Mehamn sykehjem og sykestue i Gamvik kommune 25.-26.10.2004. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Gamvik kommune har 1250 innbyggere og ligger på nordøst siden av Nordkynnhalvøya. Kommunen omfatter tettstedene Mehamn, Gamvik og Skjånes. I tillegg er det en del mindre bosettinger innover Tanafjorden. Området er svært værhardt, og det er betydelige utfordringer med landeveiskommunikasjoner i vinterhalvåret. Det er daglige hurtigruteanløp i Mehamn. Mehamn har også flyplass med flere flyavganger daglig.

Gamvik kommunes sykehjem og sykestue er lokalisert til Mehamn helsesenter. Det omfatter 14 ordinære sykehjemssenger, 1 avlastningsplass, 8 plasser i skjermet enhet for demente samt 1 sykestueplass.

Legekontor med laboratorium er samlokalisert med sykehjem og sykestue på helsesentret. Laboratorietjenester på dagtid utføres av legekontoret.

Legevaktsentral for Gamvik og Lebesby er plassert på sykehjemmets vaktrom. AMK vakttelefon er tilknyttet sentralen hele døgnet. Sentral for trygghetsalarmene befinner seg samlokalisert med øvrige alarmsentraler på vaktrommet.

For øvrig er også helsestasjon og fysioterapi lokalisert til helsesenteret.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, mottatt før tilsynet:

• Internkontrollsystem
• Smittevernplan for Gamvik og Lebesby kommuner
• Kvalitetshåndbok for avdeling Helse, sykehjem, sykestue og skjermet enhet; rengjøring, risikoavfall, medikamenthåndtering
• Opplæringsplan for helse og sosialtjenestene 2004, Gamvik kommune
• Akuttberedskap / bruk av sykestueplass/ statistikk

Dokumenter mottatt under tilsynet:

• Systembok for legevaktsentralen
• IK helse
• Rutiner for salg av medisin til polikliniske pasienter
• Noen praktiske prosedyrer for akuttrom

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynet i Finnmarks brev av 18.05.2004, melding om tilsyn
• Gamvik kommunes oversending av dokumentasjon 28.06.2004
• Helsetilsynet i Finnmarks brev av 10.09.2004 om utsettelse av tilsyn
• Helsetilsynet i Finnmarks brev av 0410.2004, endelig program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.05.2004 og endret 10.09.2004

Åpningsmøte ble avholdt 26.10.2004

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner og omvisning ble gjennomført 25.10

Følgende verifikasjoner ble gjort:

• Sjekk av rutiner for utstyrskontroll
• Sjekk av kardex, 9 pasienter
• Sjekk av annen sykepleiedokumentasjon
• Sjekk av 3 legejournaler for sykehjemspasienter
• Sjekk av 1 legepasient journal for sykestuepasient
• Gjennomgang av utfylte avviksmeldinger medikamenthåndtering
• Sjekk av regnskap for A- preparater
• Omvisning sykestue, sykehjem, akutt rom, sykestue og skjermet enhet

Sluttmøte ble avholdt 26.10.2004

Område 5.1: Internkontroll

Det ble påvist 1 merknad på dette området

Merknad 1:
Avviksmeldinger brukes ikke i strukturert forbedringsarbeid

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sykestua benytter i liten grad egne prosedyrer for avviksmeldinger
• Muntlig og skriftlig avvik blir ikke systematisk drøftet med melder

Øvrige observasjoner:

• Avvik og feil diskuteres fortløpende i forskjellige sammenhenger
• Sykestua/sykehjem har en plan for internkontroll
• Sykestua/sykehjem har skriftlige rutiner for dokumentstyring og maler for de viktigste dokumentene

Område 5.2: Infeksjonskontroll i Mehamn sykestue og sykehjem

Det ble påvist 1 avvik på dette området

Avvik 1:
Infeksjonskontrollprogram for institusjonen mangler

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner §2.1

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det finnes ikke prosedyrer for håndtering av smitte
• Det finnes mangelfulle rutiner for forebygging av smitte
• Opplæring om emnet er mangelfull
• Det mangler tiltak for å beskytte de ansatte mot smitte

Øvrige observasjoner:

• Det fantes prosedyrer for håndvask, håndtering av risikoavfall og rengjøring av diverse utstyr

Område 5.3 opplæring ved Mehamn sykestue

Det er ingen avvik på dette området.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har plan for opplæring
• Virksomheten har plan for opplæring av nyansatte med sjekkliste
• Virksomheten har internopplæring i arbeidstiden

Område 5.4 Medikamenthåndtering

Det ble påvist 1 merknad på dette området.

Merknad 2:
Utdeling / salg av legemidler til ikke inneliggende pasienter fra Mehamn sykestua vaktrom skjer ikke alltid etter skriftlig ordinasjon fra lege til vaktrom. Krav om påføring av bruksanvisning er ikke nedfelt i prosedyrer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Mangelfulle skriftlige rutiner
• Legen ringer rutinemessig om salg av medikamenter, dette gjøres ikke skriftlig
• Krav om påføring av bruksanvisning på medikamentforpakning praktiseres ulikt
• Manglende dokumentasjon ved utlevering av legemidler til pasient

Område 5.5 Bredskap ved akutte situasjoner i sykestue

Det ble påvist 1 avvik på dette området.

Avvik 2:
Fordeling av ansvar og myndighet for arbeidet i akuttavdeling er uklar. Det foregår ikke planlegging for, og rutinemessig øving av akuttsituasjoner.

Det mangler nødvendige prosedyrer for håndtering av akuttsituasjoner.

Avviket er hjemlet i følgende myndighetskrav:

• Forskift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4a, 4g, 4c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De ansatte ikke har systematisk opplæring og trening i akuttsituasjoner utover egentrening
• Det er ikke prosedyrer for håndtering av akuttsituasjoner
• Det er mangelfulle rutiner for sjekk av akuttberedskapsutstyr
• Ansvaret for akuttstuas utstyr var ikke klart for de ansatte
• Ambulansetjenesten brukes ikke i opplæring

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Beate S. Lupton, revisjonsleder
Heidi Fugli, revisor
Irja Mone Urdal, revisor