INNHALD

Innhald i rapporten
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Resultat av verifikasjonar
6 Merknader
7 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Døgnseksjonen, Haugesund sjukehus, Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF

Innhald i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved akuttposten, Døgnseksjonen, Haugesund sjukehus, Psykiatrisk klinikk 8. februar 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område:

• Organisering, ansvar og oppgåver
• Plikt til å yta øyeblikkeleg hjelp
• Behandlingstilbod til alvorleg sjuke pasientar
• Rett til å klage på tvangsbehandling
• Rettleiing til kommunehelsetenesta og samarbeid ved utskriving til anna nivå i spesialisthelsetenesta og til kommunehelsetenesta

Denne rapporten omtalar merknader som ble påpeikte innan dei reviderte områda.

Det blei ikkje påpeikt avvik ved dette tilsynet.

Hovudkonklusjon: Verksemda ved akuttposten er tilrettelagt for å ivareta dei oppgåvene tilsynet omfatta. Overlegebemanning i akuttposten er knapp. Det er klart kven som har ansvaret for ulike oppgåver. Utanom dei faste daglege møta og behandlarmøte kvar veke som overlege er med på, er det avtalt ordningar som skal sikre at overlege kan konsulterast eller om nødvendig tilkallast. Tilviste pasientar som treng øyeblikkeleg hjelp blir tekne imot. Det er ulik praksis for oppfølging av pasientar som sjølve oppsøkjer akuttposten. Arbeid med utvikling av faglege retningsliner for standardisering av behandling av ulike tilstandar er påbegynt. Tiltak for stabilisering, utgreiing og behandling blir iverksett for alle innlagte pasientar. Praksis for å dokumentera at det er gitt informasjon om rett til å klage på tvangsinnlegging og tvangsbehandling, er ulik. Retningsliner for pasientflyt mellom akuttpost og DPS blir følgde. Rettleiing til kommunehelsetenesta blir gitt i form av epikriser til innleggande lege/fastlege og kommunikasjon med kontaktperson i kommunen for pasientar som har eit hjelpetilbod. Epikrisetida er kort.

Ved tilsynet blei det gitt to merknader:

1. Det er ulik praksis for oppfølging av pasientar som sjølve tek direkte kontakt med akuttposten.

2. Det er ulik praksis for å dokumentere at pasientar har fått informasjon om retten til å klage på vedtak om tvang.

Dato: 11. mars 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved akuttposten, Døgnseksjonen, Haugesund sjukehus, Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF 8. februar 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Psykiatrisk klinikk i Helse Fonna HF omfattar verksemd ved to sjukehus og fire DPS. Ved sjukehuset i Haugesund er det ein døgnseksjonen, ein seksjon for alderspsykiatri og ein seksjon for poliklinikk og dagbehandling. Sjølvmordsførebyggjande team inngår i denne seksjonen. Pasientar som det ved innlegging i somatisk avdeling etter sjølvmordsforsøk blir sendt intern tilvising på til Psykiatrisk klinikk, får tilbod om tilsyn og oppfølging.

Døgnseksjonen har fire einingar; ein lukka akuttpost, ein intermediær post (kvar post har 12 senger), ambulant team og eit behandlarteam. Seksjonsleiar er med i leiargruppa for Psykiatrisk klinikk og har fag-, personal- og budsjettansvar for seksjonen. Det er utarbeidd retningsliner for pasientflyt i Psykiatrisk klinikk. Akuttposten har ikkje overbelegg. Grunnlaget for akuttinnlegging er risiko for sjølvmord eller psykotiske tilstandar der behandling på lågare nivå ikkje er tilstrekkeleg. I 2004 var det 349 innlagt i posten, gjennomsnittleg liggetid var 9 døgn. Dei aller fleste pasientane var frivillig innlagt.

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev 7. desember 2004 frå Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysningar mottekne i brev med vedlegg, telefaks og e-post frå Helse Fonna HF, er lista i vedlegg 1.
• Program blei oversendt i brev 21. januar 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland. Korrigert program og oversyn over planlagde verifikasjonar (stikkprøver) blei oversendt i brev 28. januar 2005.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 7. desember 2004.

Opningsmøte blei halde 8. februar 2005.

Intervju: 10 personar blei intervjua.

Verifikasjonar: 25 pasientjournalar blei gjennomgått

Sluttmøte blei halde 8. februar 2005.

A. Om det var dokumentert i pasientjournal at pasientar som var mottekne i somatisk akuttmottak etter sjølvmordsforsøk hadde fått psykiatrisk tilsyn og oppfølging.

Ni pasientjournalar blei gjennomgått. Sju hadde fått psykiatrisk tilsyn. To blei innlagt akuttposten.

B. Om diagnose, utgreiing, behandlingsplan (eventuelt påbegynt individuell plan), informasjon om klagerett ved tvangsbehandling, pasientansvarleg lege, epikrise, og mottakar av epikrise var dokumentert i pasientjournal til pasientar som var utskrivne frå akuttposten

Ti pasientjournalar blei gjennomgått. I alle journalar var diagnose, utgreiing, iverksett behandling, behandlingsplan dokumentert og opplysning om pasientansvarleg lege og journalansvarleg dokumentert. Individuell plan var påbegynt for tre pasientar. To pasientar var tvangsinnlagt, i ein journal var det dokumentert at informasjon om rett til å klage var gitt. Epikrise var sendt til innleggande instans innan ti dagar. Seks pasientar var overførte til DPS. Det var epikrise og sendt til DPS eller kontaktpersonar i kommunehelsetenesta.

C. Om tentativ diagnose, utgreiing, inkl. somatisk undersøking, behandlingsplan (eventuelt påbegynt individuell plan), informasjon om klagerett ved tvangsbehandling, pasientansvarleg lege var dokumentert i pasientjournal til pasientar innlagt i akuttposten.

Sju pasientjournalar blei gjennomgått. Ein pasient var innlagt til observasjon. Alle var somatisk undersøkte. Tentativ diagnose, utgreiing og påbegynt behandling var dokumentert i seks journalar. Opplysning om pasientansvarlege var dokumentert i fire journalar. Tre pasientar var tvangsinnlagt. Det var ikkje dokumentert at informasjon om klagerett var gitt.

Merknad 1:
Det er ulik praksis for oppfølging av pasientar som sjølve tek direkte kontakt med akuttposten.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• I intervju blei det gitt ulike opplysningar om korleis pasientar som sjølve kjem til akuttposten for øyeblikkeleg hjelp blir mottekne og følgde opp. Enkelte oppmodar pasienten om å kontakte fastlege eller legevakt for tilvising, andre tilkallar vakthavande lege eller avgjer alt etter av kven som har vakt, å tilkalle lege eller be pasienten om å kontakte legevakt.

Merknad 2:
Det er ulik praksis for å dokumentere at pasientar har fått informasjon om retten til å klage på vedtak om tvang.

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• I intervju blei det opplyst at alle pasientane får informasjon om retten til å klage, om ønskjeleg også hjelp til å fremje klage, men det blir ikkje alltid dokumentert i pasientjournalen at slik informasjon er gitt.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Carlsen, Dagfinn, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Rogaland
Pape, Tor-Arne, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland

Opplysningar mottekne 4. januar 2005:

1. Helse Fonna Mål og tiltaksplan, oppdatert juni 2004

2. Årleg melding frå helseføretaka til Helse Vest RHF 2003

3. Plan for psykisk helsevern Helse Fonna HF 2004

4. Kvalitetsstrategi for psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF, godkjent oktober 2004

5. Prosjektdirektiv internkontroll i Helse Fonna HF, versjon 3 november 2004

6. Avvikskontrollsystemet i psykiatrisk klinikk (utskrift frå elektronisk system ”QLM”)

Generell avviksbehandling, utskrift 23. desember 2004

Avviks/skadeprosess tilsette, utskrift 23. desember 2004

Avviks/skadeprosess pasientar, utskrift 23. desember 2004

Legemiddelfeil, utskrift 23. desember 2004

7. Skildring FHK-prosjektet (utskrift power-point presentasjon)

8. Orientering om samarbeid mellom Helse Bergen HF, Psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF og SINTEF om individuelle planar, datert 3. januar 2005

Oppsummering av samarbeidsmøte 10. desember 2004 om individuelle planar, mellom psykiatrisk klinikk i Helse Fonna HF og psykiatritenestene i kommunane i opptaksområdet

9. Notat til klinikkdirektørar om utarbeiding av ny bereskapsplan, datert 29. juni 2004

10.  Innhaldsoversikt for kompetanseutviklingsplan for psykiatrisk klinikk (planen er under utvikling)

11.  Pasientflyt ved psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF, godkjent 15. november 2004

12.  Malar svar etter vurdering av tilvising

Rett til nødvendig helsehjelp, sett på venteliste (mal 2)

Innhenting av meir opplysningar (mal 3)

Ikkje rett til nødvendig helsehjelp, men sett på venteliste (mal 4)

Avslag på søknad (mal 5)

13.  Oppsummering etter kontroll med svar frå psykiatrisk klinikk, august 2004

14.  Organisasjonskart, seksjon for akutt og intermediær døgnbehandling

15.  Målsettingsdokument for seksjon for akutt og intermediær døgnbehandling

16.  Oversikt bemanning seksjon for lukka og open post

17.  Kompetanseutviklingsplan for døgnseksjonen, psykiatrisk klinikk, Haugesund, datert november 2004

18.  Stillingsbeskrivelse seksjonsleder døgnbehandling Haugesund, datert 26. mars 2004

19.  Eksempel på dokumentasjon i pasientjournal hvem som er journalansvarlig og pasientansvarlig lege. Journalansvarlig er også informasjonsansvarlig lege

20.  Vedtaksmyndighet – faglig ansvarlig for vedtak ved psykiatrisk klinikk Haugesund sjukehus, datert 15. desember 2004

21.  Stillingsinstruks for overlege ved post 2

22.  Delegasjon av vedtaksmyndighet til overlege, datert 9. mars 2004

23.  Delegasjon av vedtaksmyndighet til psykologspesialist, datert 16. september 2003

24.  Stillingsbeskrivelse for leder lukket post, døgnbehandling Haugesund

25.  Stillingsbeskrivelse for leder åpen post, døgnbehandling Haugesund

26.  Stillingsbeskrivelse for leder akutt ambulant team

27.  Førebelse retningsliner for utarbeiding av individuell plan

28.  Retningsliner for behandling av pasientar med personlighetsforstyrrelser ved døgnseksjonen, daterte 4. oktober 2004

29.  Orientering om retningsliner for behandling av pasientar med personlighetsforstyrrelser i seksjon for akutt og intermediær døgnbehandling til legar i psykiatrisk klinikk, dater 11. oktober 2004

30.  Sjekkliste ved innkomst post 1 – lukka avdeling

31.  Prosedyre for behandling av søknader til open post 2, seksjon døgn, psykiatrisk klinikk, Haugesund sjukehus, Helse Fonna

32.  Malar svar etter vurdering av tilvising, jf punkt 12

33.  Sjekkliste for vurdering av prioritet

34.  Resultat av kontroll med svar

35.  Informasjon til pasient om psykiatrisk klinikk, Haugalandet

36.  Ambulant akutteam ved psykiatrisk klinikk, Haugesund

37.  Prosjektbeskrivelse, opplevelse av tvang i akuttpsykiatrien: Fra teori til praksis

Opplysningar mottekne i e-post 18.januar 2005:

38.  Oversikt medlemmer i sjølvmordsførebyggjande team

Opplysningar mottekne i telefaks 20. januar 2005:

39.  Tilsette i akuttpost, seksjon for døgnbehandling

Opplysningar mottekne i e-post 25.januar 2005:

40.  Rapport for akuttposten ved Døgnseksjonen, Haugesund sjukehus

Dokumentasjon motteken i brev 31. januar 2005

41.  Årleg melding som svar på styringsdokument 2004, Helse Fonna HF, januar 2005

42.  Statistikk 2004 for Haugaland og Døgnseksjonen (generelt uttrekk)

43.  Rapport for akuttposten ved Døgnseksjonen, Haugesund sjukehus

Dokumentasjon lagt fram ved tilsynet:

44.  Rapport for akuttposten ved døgnseksjonen, Haugesund sjukehus

45.  Brev 31. januar 2005 til Sentralt fagråd om prosedyrar ved døgnseksjonen for behandling av pasientar med personlighetsforstyrrelse

46.  Informasjonsskriv til pasient om rett til å klage til kontrollkommisjonen og til Fylkesmannen i Rogaland

47.  Plan for undervisning og personalmøte akuttposten januar og februar 2005

48.  Utkast til diagnoserelaterte prosedyrar for

depresjon

mani

psykose

personlighetsforstyrrelse

rus

angst og panikkangst

forvirringstilstander

psykisk utviklingshemming

vold- utagering