Innhald i rapporten
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Resultat av verifikasjonar
6 Merknad
7 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Haugaland DPS

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Haugaland DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk og døgnavdeling (Aksdal), Psykiatrisk klinikk 9. og 10. februar 2005. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og var avgrensa til følgjande område:

• Organisering, ansvar og oppgåver
• Ivaretaking av at retten til vurdering blir oppfylt
• Ivaretaking av at retten til nødvendig helsehjelp blir oppfylt innan medisinsk forsvarleg tid
• Behandlingstilbod til alvorleg sjuke pasientar
• Rettleiing til kommunehelsetenesta og samarbeid med andre einingar i spesialisthelsetenesta og med kommunehelsetenesta

Denne rapporten omtalar merknad som ble påpeikt innan dei reviderte områda.

Det blei ikkje påpeikt avvik ved dette tilsynet.

Hovudkonklusjon: Verksemda er tilrettelagt for å ivareta dei oppgåvene tilsynet omfatta. Haugaland DPS er under oppbygging og utvikling. Behandlingstilbodet skal leggjast om til meir poliklinisk verksemd, aktiv behandling i døgnavdelingane og ambulant verksemd i samarbeid med kommunane. Rekruttering av legar, særleg psykiatrar, og psykologspesialistar og tiltak for å behalde tilsette er ei særleg utfordring. Ei anna utfordring er å skape ei felles forståing av oppgåvene, utarbeide og iverksetje tiltak som kan bidra til å betre struktur på utgreiing og behandling. Legebemanninga er knapp og i påvente av rekruttering, er det føreteke interne omdisponeringar og legar blir leigde inn til korttidsvikariat. Senteret har felles bakvaktsordning med døgnseksjonen, Haugesund sjukehus. Retingsliner for tilkalling av lege og kva tid bakvakt eller kommunal legevakt skal nyttast, er kjende og følgde.

Ansvars- og oppgåvedeling mellom einingar i DPS-et og ansvar for bestemte funksjonar er fastsett og kjent t.d. fagleg ansvarleg for vedtak og ansvar for mottak, vurdering og prioritering av tilvisingar. Det er utarbeidd retningsliner for pasientflyt i Psykiatrisk klinikk og for utarbeiding av individuell plan. Tilvisingar blir vurderte innan tidsfristen og nødvendig helsehjelp blir gitt innan behandlingsfristen. Rettleiing til kommunehelsetenesta blir gitt i ansvarsgruppemøte eller tilsvarande møte, per telefon, i epikriser til fastlege og eventuelle samarbeidspartnarar i kommunehelsetenesta ved avslutning av behandling eller utskriving frå døgnavdeling.

Ved tilsynet blei det gitt ein merknad:

Felles rutinar for planmessig utgreiing, diagnostikk og behandlingsevaluering er påbegynt, men ikkje ferdig utarbeidde og iverksette.

Dato: 14. mars 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon vedHaugaland DPS (psykiatrisk poliklinikk og allmennpsykiatrisk avdeling, Aksdal), Psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF 9. – 10. februar 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Psykiatrisk klinikk i Helse Fonna HF omfattar verksemd ved to sjukehus og fire DPS Haugaland DPS blei oppretta i 2004 og har mellombels godkjenning for tvunge psykisk helsevern med døgnopphald fram til 2. juli 2005. Verksemda omfattar ein allmennpsykiatrisk poliklinikk, tre døgnavdelingar (ei rehabiliteringsavdeling og to allmennpsykiatriske avdelingar) og eit behandlarteam døgn. Teamet er tverrfagleg samansett med psykiater, psykologspesialist, lege og fysioterapeut og skal vurdere, diagnostisere og behandle pasientar som er innlagt i døgnavdelingane. Rehabiliteringspoliklinikk, ambulerande tenester og dagbehandling høyrer og til dette teamet. Funksjonsleiar for kvar av einingane rapporterer til seksjonsleiar for DPS-et. Seksjonsleiar er medlem av leiargruppa for Psykiatrisk klinikk og har fag-, personal- og budsjettansvar for seksjonen.

Tenestetilbod ved Haugaland DPS under oppbygging. Arbeid som er i gang for å utvikle og omstrukturere verksemda omfattar organisatoriske tilhøve, innhald i tenestetilbod, samarbeid med kommunar og andre verksemder i spesialisthelsetenesta. Talet på plassar i døgnavdelingane skal etter planen reduserast til 29. Verksemda i DPS-et skal evaluerast i løpet av 2005.

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev 7. desember 2004 frå Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysningar mottekne i brev med vedlegg, telefaks og e-post frå Helse Fonna HF, er lista i vedlegg 1.
• Program blei oversendt i brev 21. januar 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland. Korrigert program og oversyn over planlade verifikasjonar (stikkprøvar) blei oversendt i brev 28. januar 2005.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 7. desember 2004.

Opningsmøte blei halde 9. februar 2005.

Intervju: 14 personar blei intervjua.

Verifikasjonar: 48 pasientjournalar blei gjennomgått

Sluttmøte blei halde 10. februar 2005.

A.  Om tilvisingar til poliklinikken var vurderte innan seinast 30 virkedagar, om det var sendt svar til pasient og tilvisande instans med opplysningar om rett til nødvendig helsehjelp, behandlingsfrist og om var opplyst om klagerett.

22 pasientjournalar blei gjennomgått. Alle tilvisingar var vurderte innan 30 dagar. Pasient og tilvisande instans hadde fått tilbakemelding om rett til nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist, eventuelt avslag på tilvising. Det er gitt opplysningar om klagerett.

B.  Om det var utarbeidd behandlingsplan, eventuelt påbegynt individuell plan i samarbeid med kommunehelsetenesta, og om epikrise var sendt for pasientar som hadde avslutta behandling ved poliklinikken.

9 pasientjournalar blei gjennomgått. Ein pasient var overført til annan behandlingsstad. Behandlingsopplegg og evaluering gjekk fram av journalnotat. Med unntak for pasienten som var overført til annan behandlingsstad og ein pasient der behandlinga var avslutta tidleg i januar 2005, var epikrise sendt tilvisande instans innan 8 dagar.

C.  Om pasientar utskrivne frå døgnavdeling hadde behandlingsplan/individuell plan, om det var sendt epikrise til tilvisande instans og eventuelt relevante opplysningar til andre i kommunehelsetenesta i samband med utskriving.

9 pasientjournalar blei gjennomgått. Behandlingsplan/individuell plan var utarbeidd, epikrise var med eitt unntak sendt tilvisande instans og eventuelt annan kontaktperson i kommunen kort tid etter utskriving.

D.  Om pasientar innlagt i døgnavdeling har behandlingsplan/individuell plan

8 pasientjournalar blei gjennomgått. Alle hadde behandlingsplan, fire hadde utarbeidd individuell plan, for to pasientar var individuell plan var under utarbeiding saman med kommunehelsetenesta og for ein nyleg innlagt pasient, var behov for individuell plan til vurdering, ein hadde ikkje individuell plan og kommunehelsetenesta var orientert.

Merknad 1:
Felles rutinar for planmessig utgreiing, diagnostikk og behandlingsevaluering er påbegynt, men ikkje ferdig utarbeidde og iverksette

Merknaden byggjer på følgjande observasjonar:

• Det er opplyst at dette arbeid er påbegynt, men at fråver av felles retningsliner medfører at det er den enkelte behandlar som vurderer kva som er tilstrekkeleg. I intervju blei det uttrykt ønskjer om og etterlyst meir struktur på utgreiing, evaluering og vurdering av behandling.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Carlsen, Dagfinn, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Rogaland
Pape, Tor-Arne, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland
Tjøsvoll, Rune, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland

Opplysningar mottekne i brev med vedlegg 4. januar 2005:

1. Helse Fonna Mål og tiltaksplan, oppdatert juni 2004

2. Årleg melding frå helseføretaka til Helse Vest RHF 2003

3. Plan for psykisk helsevern Helse Fonna HF 2004

4. Kvalitetsstrategi for psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF, godkjent oktober 2004

5. Prosjektdirektiv internkontroll i Helse Fonna HF, versjon 3 november 2004

6. Avvikskontrollsystemet i psykiatrisk klinikk (utskrift frå elektronisk system ”QLM”)

Generell avviksbehandling, utskrift 23. desember 2004

Avviks/skadeprosess tilsette, utskrift 23. desember 2004

Avviks/skadeprosess pasientar, utskrift 23. desember 2004

Legemiddelfeil, utskrift 23. desember 2004

7. Skildring FHK-prosjektet (utskrift power-point presentasjon)

8. Orientering om samarbeid mellom Helse Bergen HF, Psykiatrisk klinikk Helse Fonna HF og SINTEF om individuelle planar, datert 3. januar 2005

Oppsummering av samarbeidsmøte 10. desember 2004 om individuelle planar, mellom psykiatrisk klinikk i Helse Fonna HF og psykiatritenestene i kommunane i opptaksområdet

9. Notat til klinikkdirektørar om utarbeiding av ny bereskapsplan, datert 29. juni 2004

10.  Innhaldsoversikt for kompetanseutviklingsplan for psykiatrisk klinikk (planen er under utvikling)

11.  Pasientflyt ved psykiatrisk klinikk, Helse Fonna HF, godkjent 15. november 2004

12.  Malar svar etter vurdering av tilvising

Rett til nødvendig helsehjelp, sett på venteliste (mal 2)

Innhenting av meir opplysningar (mal 3)

Ikkje rett til nødvendig helsehjelp, men sett på venteliste (mal 4)

Avslag på søknad (mal 5)

13.  Målsetting og strategiplan for Haugaland DPS

14.  Målsetting for utdanning og kompetanseutviklingsplan for Haugaland DPS

15.  Budsjett 2004 og 2005

16.  Organisasjonskart

17.  Presentasjon av underavdelingar i Psykiatrisk klinikk

18.  Presentasjon av Haugaland DPS

19.  Kommentarar frå seksjonsleiar Haugaland DPS i høve tilsynet, datert 20. desember 2004

20.  Funksjonsbeskrivelse for leder av behandlerteam døgnavdelingen ved Haugaland DPS

21.  Funksjonsbeskrivelse for leder ved poliklinikk Haugaland DPS

22.  Tildeling av vedtaksmynde til psykologspesialist, datert 15. desember 2004

23.  Oversikt personell ved Haugaland DPS

24.  Inntak og utskrivingsrutinar

25.  Resultat av kontroll med svar på tilvisingar, datert 31. august 2004

Opplysningar mottekne i e-post 19,21. og 25. januar 2005:

26.  Funksjonsbeskrivelse for leder ved døgnavdelingen ved Haugaland DPS

27.  Utkast til organisering av DPS – Haugaland og DPS- Karmøy

28.  Oversikt tilsette i behandlarteam døgn og ved poliklinikken, Haugaland DPS

29.  Statistikk 2004 for Haugaland og Døgnseksjonen (generelt uttrekk)

Dokumentasjon motteken i brev 31. januar 2005

30.  Årleg melding som svar på styringsdokument 2004, Helse Fonna HF, januar 2005

31.  Statistikk 2004 for Haugaland og Døgnseksjonen (generelt uttrekk)

32.  Funksjonsbeskrivelse for leder ved døgnavdelingen Haugaland DPS

Dokumentasjon motteken før og uavhengig av tilsynet:

33.  Søknad om godkjenning av Haugaland DPS som institusjon som skal ha ansvar for tvunge psykisk helsevern med døgnopphald, datert 30. april 2004

34.Godkjenning av institusjonar for tvunge psykisk helsevern – Helse Fonna HF, brev 2. juli 2004 frå Sosial- og helsedirektoratet

35.Vurdering av regional opptrappingsplan for psykisk helse Helse Vest RHF, brev 29. juli 2004 frå Sosial- og helsedirektoratet

36.Oversikt over institusjonar som er godkjende for å ha ansvar for tvunge psykisk helsevern, brev 30. juli 2004 frå Sosial- og helsedirektoratet

37. Samdata psykisk helsevern, SINTEF-rapport 2/04

Dokumentasjon motteken ved tilsynet 9. – 10. februar 2005

38. Målsetting og strategiplan for Haugaland DPS, utarbeidd våren 2004, revidert februar 2005

39. Organisasjonskart for Haugaland DPS per 1. januar 2005