INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å finne ut om kommunens oppgaver innen miljørettet helsevern og smittevern blir utført i henhold til gjeldende regelverk.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet i utgangspunktet kommunens internkontrollsystem for det miljørettede helsevernet på følgende områder:

• Organisering og ansvar
• Kommunens tilsynsoppgaver – herunder barnehager/skoler og vannforsyning
• Smittevern

Aktiviteten innen tjenesteområdet miljørettet helsevern i Alvdal er for tiden lav. Dette har blant annet sammenheng med en nedprioritering av området til fordel for kurativ virksomhet for kommunelege 1 de siste par årene. Tidsbruken til samfunnsmedisinske oppgaver for kommunelege 1 er helt nede i tre uketimer fra 2005.

Når det gjelder smittevernarbeidet hvor kommunelege 1 (smittevernlegen) og de to helsesøstrene er sentrale, er situasjonen noe bedre. Tidligere smittevernplan fra 1999 er fullstendig revidert i 2004. Det er også utarbeidet en plan for helsemessig og sosial beredskap.

Innen de reviderte områdene er det funnet tre avvik fra myndighetskrav. Helsetilsynet i Hedmark har også funnet grunnlag for en merknad hvor det foreligger et forbedringspotensiale uten at det er direkte avvik fra myndighetskrav.

Under området organisering og ansvar er det funnet to avvik: Det ene avviket (avvik 1) er gitt fordi kommunen ikke har utviklet internkontrollen i tilstrekkelig grad for det miljørettede helsevern. Det foreligger noen enkelte utkast til metoder og prosedyrer, men det mangler en overordnet forankring og dokumentstyrings- og avviksmeldingssystem.

Det andre avviket (avvik 2) er gitt fordi det fortsatt mangler kommunal godkjenning av en videregående skole noe som skulle vært gjennomført for flere år siden.

Under området kommunens tilsynsoppgaver – herunder barnehager/skoler og vannforsyning ble det funnet et avvik (avvik 3) begrunnet i at tilsynsoppgavene innen miljørettet helsevern ikke ble utført i henhold til regelverket. Det forelå ingen plan for tilsynet og det er heller ikke gjennomført noe konkret tilsyn ved barnehager/skoler, vannforsyning, camingplasser eller serveringssteder (røykeloven) i 2004.

Endelig ble det under området smittevern ikke funnet noe avvik i forhold til myndighetskravene. Det ble imidlertid gitt en merknad (1) fordi den nylig reviderte smittevernplanen fra 2004 hadde en uklar status når det gjelder godkjenning i kommunen.

Dato: 10. mars 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Alvdal kommune i perioden 22. oktober 2004 – 10. mars 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år. Forrige systemrevisjon i helsetjenesten i Alvdal var i 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ved denne systemrevisjonen var utgangspunktet kommunens internkontrollsystem for det miljørettede helsevern på områdene:

• Organisering og ansvar
• Kommunens tilsynsoppgaver – herunder barnehager/skoler og vannforsyning
• Smittevern

Alvdal kommune har ca 2400 innbyggere som i hovedsak bor i og nær sentrum og i hoveddalføret. Store områder i vest er høyfjell og utmark. Kommunen har fire barnehager, to barneskoler, en ungdomskole og en videregående skole (landbruk). Ett stort kommunalt vannverk forsyner ca. halvparten av befolkningen og ulike næringsvirksomheter, bl. a. meieri.

Den andre halvparten av befolkningen får vann fra noen mindre private vannverk og en rekke enkeltvannforsyninger i den spredte bebyggelsen. I kommunen er det fem campingplasser/turistgårder.

Barnehagene, barneskolene og ungdomsskolen er godkjent av kommunen etter forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler. Den videregående skolen er ennå ikke godkjent.

Fram til 1. januar 2004 var Alvdal kommune tilsluttet Næringsmiddeltilsynet for Nord-Østerdal sammen med fem andre kommuner. Fra 2004 har det statlige distriktskontoret for Mattilsynet i Nord-Østerdal overtatt tilsynsoppgavene for planter, fisk, dyr og næringsmidler. Kommunens hovedvannverk er godkjent av Mattilsynet i 2004 etter drikkevannsforskriften.

Riksveg 3 går gjennom kommunen og har stor gjennomgangstrafikk med en betydelig andel tungtrafikk.

Fra 2001 har Alvdal kommune vært ”trygt lokalsamfunn” etter WHO`s kriterier – som den sjette kommunen i landet. I denne sammenheng blir det fortløpende foretatt registrering av alle ulykkesskader i Alvdal som krever behandling ved legekontoret. Alt planarbeid i kommunen har samfunnssikkerhet som en overbygning, og dokumentasjon og bruk av planverk skjer med utstrakt bruk av data (intranett).

Kommunen er organisert etter tonivå-modellen med rådmann/organisasjonsleder og 17 enheter (virksomhetsområder). Oppgaver innen miljørettet helsevern og smittevern tilligger enhet legetjenesten og enhet helsestasjon - med kommunelege 1 og de to helsesøstrene som utførere. Kommunelege 1 er delegert myndighet fra rådmannen innen miljørettet helsevern etter kommunehelsetjenesteloven, tobakkskadeloven og smittevernloven - i henhold til kommunens delegasjonsreglement. Kommunelege 1 er også smittevernlege. Kommunens vedtatte smittevernplan fra 1999 er revidert i 2004. Det er også utarbeidet Plan for helsemessig og sosial beredskap i 2004. Tidsbruk til off. legearbeid innen miljørettet helsevern, smittevern og beredskap er under en dag pr uke. Fra 2005, når de to enhetene for legetjenesten og helsestasjon slås sammen, blir tidsbruken på dette området maksimalt tre 3 timer pr uke for kommunelege 1.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som Helsetilsynet i Hedmark har mottatt pr brev:

• Årsmelding legetjenesten 2003
• Årsmelding helsestasjon 2003
• Organisasjonskart, administrativt
• Delegasjonsreglement, delegering fra kommunestyret til rådmannen og fra rådmannen til administrasjonen 1998
• Oversikt over bemanning ved legekontor og helsestasjon pr nov. 2004
• Utkast til internrevisjon og avviksbehandling, 6 dokumenter
• Oversikt over campingplasser i Alvdal
• Infoskriv om godkjenning, og metodikk for godkjenning og tilsyn med campingplasser
• Godkjenningssaker for 5 camingplasser/turistgårder 2003
• Oversikt over barnehager og skoler i Alvdal 2004
• Søknadsskjema for godkjenning av skoler og barnehager m.v. udatert
• Godkjenningssaker for 3 barnehager 2001
• Godkjenningssaker for 3 skoler 2002/2003
• Oversikt over vannverk i Alvdal
• Godkjenningssaker for 3 vannforsyningsanlegg og 2 serveringssteder 2003/2004
• Diverse prosedyrer/skjema fra legekontor og helsestasjon innen smittevern og miljørettet helsevern

Mottatt tidligere:

• Revidert smittevernplan for Alvdal, april 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark til Alvdal kommune av 22. oktober 2004 om dette tilsynet med forespørsel om diverse dokumenter.
• Alvdal kommunes to svarbrev av 18. november 2004 vedlagt dokumenter
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark av 1. desember 2004 med program for tilsynsbesøket 8. desember

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. oktober 2004. Programmet for tilsynsbesøket ble oversendt 1. desember 2004.

Åpningsmøte ble avholdt ved starten av tilsynsbesøket 8. desember 2004 i kommunestyresalen i Alvdal.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet. Disse representerte faglig og adminstrativt personale som er sentrale innen miljørettet helsevern og smittevern i Alvdal. I tillegg ble det gjennomført samtale med en representant for kommunal teknikk i kommunen og en fra det lokale mattilsynet om utvalgte tema.

Verifikasjoner

Det ble ikke gjennomført noen befaringer ved dette tilsynsbesøket.

Helsetilsynet fikk seg forelagt til gjennomsyn kommunalteknikks perm vedrørende IK-system og beredskapsplan for det kommunale vannverket. Permen inneholdt også resultater av Mattilsynets revisjoner av vannverket som ble godkjent i 2004.

Helsetilsynet mottok i tillegg formannskapets innstilling vedr. sammenslåing av enhet for legetjeneste og enhet for helsestasjon fra 1.1. 2005.

Et prosedyreskjema utarbeidet av helsestasjonen om syke barn og barnehage ble også fremlagt.

Innholdet i ovennevnte perm, formannskapets innstilling og prosedyreskjema var i samsvar med det som kom fram under intervjuene og innholdet i skriftlig dokumentasjon mottatt på forhånd.

Avslutningsmøte ble avholdt samme dag som tilsynsbesøket, 8. desember 2004. Helsetilsynet i Hedmark foretok her en oppsummering av tilsynet med presentasjon av resultatene.

Område 5.1: Organisering og ansvar

Avvik 1
Internkontrollen er ikke utviklet i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De mottatte metoder/prosedyrer dekker bare få deler av det aktuelle området (miljørettet helsevern) og er mangelfulle i forhold til krav til innhold i internkontrollen
• Det er ingen overordnet forankring av og plan for arbeidet med internkontroll
• Det er ikke noe fungerende avviksmeldingssystem
• Det er ufullstendig oversikt over tilsynspliktige virksomheter
• Intervjuene bekreftet de ovennevnte punkter og viste at mange rutiner baserer seg på muntlige tradisjoner noe som i gitte situasjoner er meget sårbart

Kommentar:

• Formålet med internkontroll framgår av § 1 i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten hvor det heter: ”… skal bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene.”
• Det foreligger enkelte utkast til faglige prosedyrer som del av tjenesteområdets internkontroll f. eks. for campingplasser og for ulykkesregistrering, men den overordnede forankring og dokumentstyrings- og avviksmeldingssystem mangler.

Avvik 2
Det gjenstår godkjenning av Storsteigen videregående skole.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noen dokumentasjon på godkjenning av Storsteigen videregående skole
• Manglende godkjenning ble bekreftet gjennom intervjuene

Kommentar:

• Også videregående skoler skal ha kommunal godkjenning etter forskriften. Når det gjelder Storsteigen er det tidligere gjennomført befaring i forhold til kommunal godkjenning, men nye utbygginger på skolen og spørsmål omkring Arbeidstilsynets godkjenning har stanset godkjenningsprosessen.

Område 5.2: Kommunens tilsynsoppgaver – herunder barnehager/skoler og vannforsyning

Avvik 3
Kommunens tilsynsoppgaver på det miljørettede helsevernområdet blir ikke utført i henhold til regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 4a-2.
• Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 25.
• Forskrift om vannforsyning og drikkevann § 16. 2. ledd
• Forskrift om miljørettet helsevern § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av de mottatte dokumenter framgår det ingen fullstendig oversikt over tilsynspliktige virksomheter
• Risikovurdering før tilsyn knyttet til behov og omfang (tilsynsplan) mangler - med unntak for campingplasser
• Det er manglende oppfølging av vilkår i forbindelse med godkjenning av barnehager og skoler
• Det er manglende uttalelse fra kommunen til Mattilsynet i forbindelse med godkjenning av kommunens hovedvannverk i 2004
• Det er manglende tilsyn ved serveringssteder ved endringer i tobakkskadeloven i 2004
• Intervjuene bekreftet de ovennevnte punkter

Kommentar:

• Kommunens tilsynsoppgaver innen miljørettet helsevern framgår av de ovennevnte myndighetskrav i kommunehelsetjenesteloven, den generelle forskriften om miljørettet helsevern fra 2003 og flere spesialforskrifter. Omfanget av tilsyn innen miljørettet helsevern i Alvdal har hatt en synkende tendens de siste par årene etter at befaringer i forbindelse med godkjenninger av barnehager, skoler og mindre vannforsyningsanlegg var gjennomført. Om en ser bort fra tilsyn med og godkjenninger av campingplasser som det er redegjort for, er det ikke gjennomført noe planmessig tilsyn innen miljørettet helsevern i 2004.

Område 5.3: Smittevern

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Merknad 1
Godkjenningsstatus på smittevernplanen er uklar.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I den reviderte smittevernplanen fra april 2004 står det at kommunestyret skal godkjenne planen
• Intervjuene viste at smittevernplanen var kjent og ble fulgt, men det var forskjellige oppfatninger om planen skulle behandles i kommunestyret

Kommentar:

• Uklarheten går på den reviderte smittevernplanens status og behandling i kommunen.
• Den reviderte smittevernplanen for Alvdal fra 2004 inneholder kapitler om forankring, lokale forhold, smittevern i normalsituasjon og i beredskapssituasjon, barnevaksinasjonsprogram, tuberkulosekontrollprogram og oppdaterte varslingslister. Disse hovedlinjene i planen bør kommunestyret av beredskapsmessige grunner være kjent med.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

* samtale på utvalgte tema

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Rådgiver Bjørn Stårvik - revisjonsleder
Seksjonssjef Inger Marie Tofthagen - revisor
Folkehelserådgiver Åse Jofrid Sørby - revisor