INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Verifikasjoner
7. Avvik
8. Deltakere ved tilsynet
9. Vedlegg 1 – Dokumentasjon fra Bergen Røde Kors Sykehjem

Innhold i rapporten
Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte tilsyn ved Bergen Røde Kors Sykehjem 3. mars 2005. Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Denne rapporten beskriver avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Hovedkonklusjon: Sykehjemmet tar imot pasienter med ulike, men omfattende behov for medisinsk behandling, pleie og omsorg. Det er avdelingsvise undervisningsprogram.

En del av virksomheten drives i eldre bygninger der utformingen i seg selv innbærer særskilte utfordringer for smittevern.

Arbeidet med utforming og iverksetting av infeksjonskontrollprogrammet har pågått en tid. Det er klart hvem som har ansvar for utarbeiding, iverksetting og oppfølging av ulike tiltak, men det gjenstår fortsatt noe arbeid med utarbeiding av enkelte skriftlige prosedyrer og iverksetting av tiltak som følger av disse. Det er nært samarbeid mellom pleiepersonell og leger ved posten der tilsynet ble gjennomført. Mistanke om infeksjoner blir raskt meldt til og fulgt opp i samarbeid med avdelingens leger. Sykehjemmet har ikke tatt stilling til opplegg for overvåkning av infeksjoner. Rutiner for håndhygiene, bruk av arbeidstøy, sortering av tøy og rengjøring av utstyr er kjent og fulgt. Erfarne medarbeidere gir opplæring til nyansatte og vikarer. Det er en fadderordning som ivaretar nyansatte og for alle ansatte er det lav terskel for å ta opp problemstillinger med både over- og underordnede på avdelingen, også innen smittevern.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik:

Alle skriftlige prosedyrer, retningslinjer og tiltak som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikke ferdig utarbeidet og iverksatt.

Dato 30. mars 2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bergen Røde Kors Sykehjem, post 6, den 3. mars 2005. Revisjonen inngår som en del av de planlagte tilsyn med virksomheter i helsetjenesten som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Bergen Røde Kors Sykehjem er en privat institusjon som eies av Bergen Røde Kors og drives med driftstilskudd fra Bergen kommune. Da tilsynet ble gjennomført var driftsavtalen med Bergen kommune under reforhandling. Sykehjemmet er under ombygging og fra april 2004 har det vært drift i to bygg (nybygg og hovedbygg). I nybygget er det tre avdelinger; en palliativ avdeling, en somatisk og en demensavdeling. Hovedbygget fra 1969 har to somatiske avdelinger, en korttidsavdeling og en avdeling for somatikk og demens. Det er uklart når sykehjemmet vil være ferdig utbygget. Da tilsynet ble gjennomført var det 174 innlagte pasienter. Tilsynet ble utført i hovedbyggets post 6, en langtidspost med 22 beboere. Posten har fire enerom, det ene av disse har eget bad. De øvrige rommene er dobbeltrom med toalett og bad på korridor. 5 toaletter og to bad deles av 21 personer.

Avdelingssykepleier rapporterer til sjefsykepleier som har det overordnede ansvaret for den sykepleiefaglige virksomheten. Det er 3 årsverk for leger, fordelt på 4 personer, to overleger i 100 %, en i 80 % og avdelingsoverlege i 20 % stilling.

Korrespondanse mellom Bergen Røde Kors Sykehjem og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn ble sendt i brev 13. januar 2005 fra Helsetilsynet Hordaland.
• Opplysninger mottatt fra Bergen Røde Kors Sykehjem 14. februar 2005 fremgår i vedlegg 1.
• Program ble oversendt i brev 17. februar 2005 og korrigert program ble oversendt i brev 23. februar 2005.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon og var avgrenset til følgende områder innen sykehjemmets infeksjonskontroll:

• Infeksjonsforebyggende tiltak; håndhygiene, bruk av arbeidstøy, rengjøring av utstyr
• Infeksjonsovervåkning
• Undervisning og opplæring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Melding om tilsyn ble sendt13. januar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 3. mars 2005

Intervju: Ni personer ble intervjuet

Sluttmøte ble holdt 3. mars 2005

Befaring på beboerrom, kjøkken, vaktrom/kontor, personaltoalett, vaskerom og skyllerom på post 6:

Utstyr for håndvask med flytende såpe, papirhåndkle og hånddesinfeksjon er tilgjengelig på alle boeboerrom, beboertoalett, bad, personaltoalett, skyllerom og kjøkken. Det er mulig å skille reint fra ureint på skyllerommet. Vaktrom/kontor har tilgjengelig hånddesinfeksjon på flaske.

Avvik 1:
Alle skriftlige prosedyrer, retningslinjer og tiltak som inngår i infeksjonskontrollprogrammet er ikke ferdig utarbeidet og iverksatt.

Avvik fra:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2, jfr. § 2-1 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det følger av dokumentasjon mottatt før tilsynet (vedlegg 1), dokumentgjennomgang ved tilsynet og det ble bekreftet i intervju at noen av de skriftlige prosedyrene ikke er utarbeidet.
• Tiltak som kan gi oversikt over infeksjoner, og bruk av disse opplysningene i det videre infeksjonsforebyggende arbeid er ikke iverksatt.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hordaland deltok:
Alme, Laila Nordheim, fylkessykepleier
Robøle, Anne Grete, rådgiver, revisjonsleder
Vabø, Anne-Lisbeth, ass. fylkeslege

Opplysninger mottatt i brev med vedlegg 4. januar 2005:

1. Orientering om Bergen Røde Kors Sykehjem, overordnet målsetting, om nybygg, hovedbygg og pleiefaktor

2. Organisasjonskart gjeldende fra 1. august 2000

3. Orientering om palliativ avdeling ved Bergen Røde Kors Sykehjem

4. Oversikt over ansatte

5. Orientering om nasjonal håndhygienekampanje

6. Program for obligatorisk introduksjonsdag for nyansatte ved Bergen Røde Kors Sykehjem

7. Innføringskurs for pleiemedhjelpere og ferievikarer ved Bergen Røde Kors Sykehjem

8. Fra personalhåndbok Bergen Røde Kors Sykehjem, kap 3.3 Introduksjon av nyansatte

a.  Sjekkliste for leder ved nyansettelse

b. Sjekkliste fadders oppgave ved nyansettelse

c.  Sjekkliste prøvetidssamtale

d. Sjekkliste for leder og fadder ved nyansettelse

9. Stillingsinstruks for direktør, godkjent 8. juni 1999

10. Stillingsinstruks for sjefsykepleier, godkjent 8. juni 1999

11. Stillingsinstruks for avdelingsoverlege, godkjent 8. juni 1999

12.Stillingsinstruks for oversykepleier, udatert

13. Stillingsinstruks for avdelingssykepleier, datert 14. april 2004

14. Stillingsinstruks for sykepleier ved Bergen Røde Kors Sykehjem, godkjent oktober 2000

15. Oversikt kvalitetssikringssystem – BRKS med kopi av prosedyrer i

kap.F: Smittevern

a. F-1 Hygiene og smittevern, iverksatt 22. april 2003, revidert 29. desember 2004

b. F-2 Infeksjonsovervåkning/infeksjonsutbrudd, iverksatt 29. desember 2004

c. F-3 Håndhygiene, iverksatt 12. mai 2003, revidert 29. desember 2004

d. F-4 Retningslinjer for håndtering av stikkende og skjærende gjenstander samt retningslinjer hvis en skulle være uheldig, iverksatt 12. januar 2005

e. F-5 Bruk av arbeidsantrekk, iverksatt 23. september 2002, revidert 12. november 2004

f. F-6 Infeksjoner hos personalet, iverksatt 20. desember 2004

g. F-7 Vaksinasjon, iverksatt 20. desember 2004

h. F-8 Smittespredning, iverksatt 20. desember 2004

i. F-9 Kontaktsmitteisolering på enerom, iverksatt 22. desember 2004

j. F-10 Barrieresykepleie på flersengsrom, iverksatt 8. januar 2005

k. F-11 renhold av senger, dyner og puter

Dokumenter som ble lagt fram ved tilsynet:

Kvalitetshåndbok, to permer for kvalitetssikringssystem som inneholdt diverse prosedyrer:

Administrative

Generelle

Interne bestillinger

Saksbehandling, vedtak og klagebehandling

Legemiddelhåndtering

Smittevern

Sikring av grunnleggende behov

Inntaks- utskrivingsrutiner og flytting internt

Medisinsk teknisk utstyr

Prosedyrer for betalingsordning herunder håndtering av pasientmidler

Håndtering av pasienter for å unngå bruk av tvang

Brannvern

Beredskap

Nyansattperm med diverse retningslinjer, sjekklister

Håndbok i hygiene og smittevern

Hefte med diverse retningslinjer for vaskeri

Undervisningsprogram for 2005

Hygieneperm fra avdeling for sykehushygiene, Haukeland Universitetssykehus

Beredskapsplan for nybygg

Prosedyrekunnskap i sykepleien

Sjekkliste for gjennomlesing av kvalitetshåndboken for ansatte på post 6