INNHOLD

Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Fødeavdelinga, Stord sjukehus

Samandrag
Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Seleksjon av fødande
• Overvaking og oppfølging av fødande
• Handtering av akutte situasjonar
• Læring og forbetring

Denne rapporten omtalar påpeikt avvik og merknad innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Seleksjonskriteria er kjende og følgde. Det har ikkje vore overflytting av kvinner i fødsel siste året. Informasjonen ved innkomst blir tilpassa tilstanden til kvinna. Funn ved innkomst og under fødselsforløpet blir følgde opp. Jordmødrene har låg terskel for å tilkalle lege og lege er tilgjengeleg i løpet av få minutt. Overlegebemanninga er knapp og medfører stor vaktbelastning for einskilde legar. Det er ikkje avdekt forhold som tilseier at den praktiske oppfølginga under fødslar og tiltak ved akutte eller uventa situasjonar ikkje har vore forsvarlege.

Perinealrupturar grad III og IV blir ikkje alltid sydde på operasjonsstove. I pasientjournal er nødvendig dokumentasjon av vurderingar, avgjerd om tiltak og om legens informasjon til fødekvinner i etterkant av uventa og akutte hendingar i mange tilfelle knapp eller fråverande.

Tilsynet har avdekt forhold som inneber risiko for svikt i tenestetilbodet. Det gjeld til dømes lite systematisk tilrettelegging for fagleg oppdatering og opplæring som sikrar at fast tilsette og vikarar kjenner til og følgjer prosedyrar for ulike oppgåver. Det er sjeldan praktisk øving på handtering av ulike akuttsituasjonar og resultatdata blir ikkje brukte til evaluering og forbetring.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt ein merknad:

Avvik 1: Dokumentasjon i pasientjournal av vurderingar og hendingar, og informasjon frå lege til fødekvinnene i etterkant av uventa og akutte situasjonar er knapp eller manglande.

Avvik 2: Perinealrupturarar grad III og IV blir ikkje alltid sydde på operasjonsstove.

Merknad: Tiltak for å sikre at verksemda ved Fødeavdelinga skal vere forsvarleg er mangelfulle og inneber risiko for svikt.

Dato: 13. april 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fødeavdelinga, Stord sjukehus, Helse Fonna HF 9. – 10. mars 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Gyn-/fødeseksjonen er ei integrert avdeling med 15 stillingsheimlar for jordmødrer og 3 overlegeheimlar. Det blir leid inn jordmødrer til å dekkje inn ledig stilling for jordmor og andre ledige vakter. Ved seksjonen er det for tida ein fast tilsett overlege, ein annan overlege er inntil vidare tilsett i ½ stilling for ein månad om gongen. For å dekkje vaktene blir det elles leigd inn overlegar frå vikarbyrå. Frå 1. april 2005 blir det iverksett 3-delt vakt.

Gyn-/fødeseksjonen inngår i Kvinne/barn klinikk og blir leia av seksjonsleiar som mellom anna har ansvar for personal, kvalitet, produksjon og budsjett . Assisterande seksjonsleiar er delegert oppgåver som gjeld dagleg drift, oppfølging av pleiepersonell i seksjonen og skal sjå til at pleiepersonell utfører oppgåver i samsvar med interne retningsliner og krav i regelverk.

I 2004 var det 549 fødslar ved Fødeavdelinga.

Dokumentasjon frå Fødeavdelinga, Stord sjukehus:

Opplysningar mottekne i brev 14., e-post 24. og brev 28. februar 2005 frå Fødeavdelinga, Stord sjukehus lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom Helse Fonna HF og Helsetilsynet i Hordaland:

Melding om tilsyn blei sendt i brev 12. januar 2005 frå Helsetilsynet Hordaland.

Program og oversyn over planlagde verifikasjonar (stikkprøver) blei oversendt i brev 23. februar 2005 og korrigert program blei oversendt i brev 1. mars 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12. januar 2005.

Opningsmøte blei halde 9. mars 2005.

Intervju: 8 personar blei intervjua.

Synfaring i Fødeavdelinga blei gjennomført 9. mars 2005.

Verifikasjonar:

A. Pasientjournalar

I pasientjournalar med partogram frå mars 2004 til mars 2005 blei det undersøkt:

1. Om funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillande følgde opp og at overvakinga under fødselen har vore forsvarleg.

60 pasientjournalar blei gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. CTG-registreringer manglar signatur av jordmor og det mangla opplysning om kva tidspunkt (dato og klokkeslett) lege har vurdert registreringane. Overvaking og evt. intervensjon er dokumentert, men i fleire journalar er det lite dokumentasjon av vurderingar som er gjort i denne samanheng. I ein del journalar går det fram at tida som CTG-apparatet er nytta til å lytte under fødselen, er svært kort (mindre enn 2 minutt).

2. Om instrumentelle og operative forløysingar er dokumenterte.

32 pasientjournalar blei gjennomgått. Opplysningar om indikasjon for intervensjon er kort eller manglar. Barnets tilstand etter forløysing er dokumentert (Apgar), men journalnotat med legens vurdering av barnet kunne ikkje verifiserast i alle journalar, til dømes ved låg Apgar score og ved tvillingfødsel der barna blei overflytta til barneavdeling i Haugesund eller Bergen.

3. Om det er dokumentert at foreldre er informerte etter instrumentelle og operative forløysingar.

32 pasientjournalar blei gjennomgått. Gjennomgåande mangla det dokumentasjon av at lege hadde informert mor/foreldre etter forløysing.

B. Avviksmeldingar

Det blei undersøkt om mottekne avviksmeldingar i perioden september 2004 – mars 2005 var følgde opp.

I Permen ”internkontroll” kap. 7 var det for perioden mars 2004 og mars 2005 ikkje rapportert avvik på internt skjema for avviksrapportering og det var ingen skjema (IK-2448) med melding om betydeleg eller fare for betydeleg personskade. Frå 2003 var det fem meldingar på skjema IK-2448. Alle var følgde opp med interne tiltak.

Sluttmøte blei halde 10. mars 2005.

Område 1: Seleksjon av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader ut over det som er omtalt under punkt fire.

Område 2: Overvaking av fødande

Avvik 1:
Dokumentasjon i pasientjournal av vurderingar og hendingar, og informasjon frå lege til fødekvinnene i etterkant av uventa og akutte situasjonar er knapp eller manglande.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om helsepersonell § 40, Forskrift om pasientjournal § 8 og Lov om pasientrettigheter § 3-2.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomgang av pasientjournalar viser at journalnotata er svært korte og inneheld lite om kva vurderingar og tiltak som er sette i verk. Vurderingar og tiltak i forhold til dårlege nyfødde er i fleire tilfelle mangelfullt dokumentert. I journalane mangla dokumentasjon av at lege hadde informert mor/foreldre etter instrumentelle og operative forløysingar.
• I intervju og ved gjennomgang av pasientjournalar går det fram at jordmor vurderer, men signerer ikkje CTG-registeringar. Tidspunkt (dato og klokkeslett) når lege har vurdert CTG manglar i nokre journalar.

Avvik 2:
Perinealrupturar grad III og IV blir ikkje alltid sydde på operasjonsstove.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved gjennomgang av pasientjournalar der det er gjort instrumentell forløysing (vakuum eller tang) går det fram at perinealrupturar grad III og IV er sydd på Fødeavdeling.
• Det følgjer av intern prosedyre ”Perineal ruptur”, datert 22.10.2002 at rifter grad III og IV skal suturerast av gynekolog på operasjonsstove. Dette blei også stadfesta i sluttmøtet. I intervju kom det fram at prosedyren ikkje er kjend av alle og at rupturar grad III og IV blir sydde på Fødeavdelinga i lokalbedøving.

Område 3: Handtering av akutte situasjonar

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader ut over det som er omtalt under område to og fire.

Område 4: Læring og forbetring

Merknad:
Tiltak for å sikre at verksemda ved Fødeavdelinga skal vere forsvarleg er mangelfulle og inneber risiko for svikt.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er faste avdelingsmøte kvar månad, men elles lite tilrettelagt for fagleg oppdatering av tilsette ved Fødeavdelinga. Det ligg til dømes ikkje føre opplæringsplan. I intervju blir det opplyst at internundervisning er lite systematisk og at det er avgrensa høve til å delta på eksterne kurs. Vikarar (legar og jordmødrer) får ikkje alltid opplæring i interne rutinar.
• Det blir med ujamne mellomrom gjennomført praktiske øvingar i behandling av dårleg nyfødde, men ikkje praktisk øving på handtering av andre akuttsituasjonar, til dømes vanskeleg skulderforløysning, store blødningar og alle delar av alarm-rutinane. Enkelte uventa hendingar blir drøfta i avdelingsmøte, men det er ikkje rutinar for systematisk gjennomgang av slike enkelthendingar.
• Få faste legar og mange vikarar medfører stor vaktbelastning på nokre av legane. Ein lege har til dømes 18 vakter i løpet av ein månad. Det blir opplyst at mange vikarar medfører liten kontinuitet, usikkerheit for anna personell i avdelinga og gjer at rutinane i avdelinga ikkje alltid blir følgde.
• Dei skriftleg prosedyrane er ikkje kjende og følgde av personalet, til dømes prosedyrar for bruk av CTG under fødsel, for langsam framgang, for induksjon av fødsel og for postpartumblødningar/atoni. Dersom kvinna er framandspråkleg og fødselen skjer på kvelds- eller nattetid, blir det ikkje alltid nytta tolk.
• Avdelinga har ikkje program for registrering av fødeverksemd og det er ikkje teke stilling til kva opplysningar som skal registrerast. Resultatdata som ligg føre er usikre. Gjennom-gang av pasientjournalar viser til dømes at store blødningar og store rifter ikkje alltid er koda eller registerte. I 2004 var frekvensen på operative forløysningar (sectio, vakuum og tang) om lag 28 %. Data som ligg føre blir ikkje nytta til evaluering og vurdering av forbetringsområde.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Bernitz Stine, fag- og forskningsjordmor Sykehuset Østfold, sakkunnig jordmor
Øian, Pål, professor/overlege Universitetssjukehuset Nord-Norge, sakkunnig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland

Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Fødeavdelinga, Stord sjukehus

Opplysningar mottekne i brev 14. februar 2005:

1. Orientering om utvikling og målsetting for Fødeavdelinga, Stord sjukehus, datert 4. februar 2005

2. Oversikt fødslar 2003

3. Organisasjonskart Kvinne/barn klinikk, Helse Fonna HF

4. Funksjonsbeskriving for ansvarshavande jordmor ved Føde- Gyn. avdelinga, datert 13. mars 2003

5. Stillingsbeskriving for ass. seksjonsleiar, gynekologisk seksjon, datert 26. november 2004

6. Arbeidsoppgåver for barnepleiarar på fødestova ved fødsel, datert 15. oktober 2002

7. Arbeidsoppgåver på barselromma – informasjon og rettleiing av mødrene, datert 20. februar 2003

8. Sjekkliste for avdelingsansvar føde – dagvakt

9. Sjekkliste for avdelingsleiar føde – ettermiddag

10. Fordeling av arbeidsoppgåver ved fødeavdelinga

11. Oversikt tilsette ved fødeavdelinga

12. Orientering om opplæringsplan for fagleg etter- og vdareutdanning for legar, jordmødrer og anna helsepersonell ved Fødeavdelinga, datert 4. februar 2005

13. Utskrift av struktur på styrande dokument, Fonna Kvalitet, aktivitetar for styring og kontroll, og modell for kompetanseutviklingsprosessen

14. Innhaldsregister prosedyrar mødre

15. Innhaldsregister prosedyrar barn

16. Mottak av pasient til Fødeavdelinga – informasjon ved innkomst, datert 30. januar 2001

17. Informasjonsbrosjyre ”Velkomen til fødeavdelinga”

18. Informasjonsbrosjyre ”Maria-gruppa”

19. Informasjonsbrosjyre ”Amming”

20. Informasjonsskriv til kvinner som skal ha planlagt keisarasnitt

21. Overflytting – seleksjon av gravide til anna insititusjon, udatert

22. Overvaking ved ukomplisert fødsel – og evt. fødsel med uventa forløp / risikofødsel, udatert

23. Tilkalling av lege til føde-gyn.avdelinga, udatert

24. Postpartum blødning /atoni, datert 22. oktober 2002

25. Handtering av akutte situasjonar/tilkalling/samarbeid med andre avdelingar, udatert

26. Organisering ved behandling av nufødde asfyktiske barn på vakktid eller når barnelege ikkje er tilgjengeleg, datert 6. oktober 1998

27. Fagleg ansvar for pasientar som ligg på FIA (intensivavdeling), datert 5. februar 1997

28. Varsling ved katastrofesectio, datert 9. september 2004

29. Oversikt fødslar 2004

30. Saksgang avviksbehandling

31. Flytskjema, prosedyre for induksjon hos pasientar utan tidlegare sectio

32. Flytskjema, prosedyre for induksjon hos pasientar med tidlegare sectio

33. Oversikt keisarsnitt 1998 - 2003

34. Diverse prosedyrar i samband med infeksjonskontrollprogram ved fødeavdelinga

35. Kvalitetssikring 1998, kvinner forløyste med sectio og deira kontakt med barnet etter fødselen, datert 28. september 1998

36. Postoperativ smertelindring, datert 8. desember 2004

37. Legevisitt på gyn.avdeling, datert 10. januar 2001

38. Innlegging av gravide kvinner på Stord sjukehus, datert 30. januar 2004

39. Brev om prosjektet ”Journal følgjer pasient”, datert 7. januar 1998

40. Rutinar for vaginal kirurgi ved fødeavdelinga, udatert

41. Diktering etter operative inngrep på fødeavdelinga, datert 12. mars 2001

Dokumentasjon motteken i e-post 24. februar 2005:

42. Akutt fetal bradykardi, revidert 22. oktober 2002

43. Cervixmodning, datert 11. oktober 2000

44. CTG-overvaking under fødselen, datert 8. desember 2004

45. Fødselsinduksjon, udatert

46. Navlestrengs Ph, datert 1. desember 2002

47. Overtidig svangerskap, udatert

48. Oxytocin drypp til stimulering i utdrivingstida - og etter fødsel, datert 15. oktober 2002

49. Perineal ruptur, datert 22. oktober 2002

50. Retentio placenta, datert 22. oktober 2002

51. Skulderdystoci, dater 22 . oktober 2002

52. Tvillingar, datert 6. november 2001

Dokumentasjon motteken 28. februar 2005:

53. Stillingsbeskrivelse for seksjonsleder Gyn./Føde Stord

54. Skjema ”Resuscitering av nyfødte”