Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon motteken frå Fødeavdelinga, Voss sjukehus, Helse Bergen HF

Samandrag

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Seleksjon av fødande
• Overvaking og oppfølging av fødande
• Handtering av akutte situasjonar
• Læring og forbetring

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Hovudkonklusjon: Fødeavdelinga er lita og oversiktleg. Ansvarsforholda mellom legar og jordmødrer er avklarte. Samarbeidet mellom jordmødrer og legar i avdelinga og med anestesiavdelinga fungerer godt. Sjukehuset har i fleire år nytta overlegevikarar for å dekka alle vakter.

Seleksjonskritera for kva kvinner som kan føde ved sjukehuset blir følgde. Det har ikkje vore overflytting av kvinner i fødsel siste året. Dei fødande får informasjon om tilbodet ved Fødeavdelinga før fødselen. Informasjon ved innlegging blir tilpassa tilstanden til kvinna. Tolk blir nytta ved behov. Funn ved innkomst og under fødselen blir følgde opp, men dokumentasjon i pasientjournal av at jordmor har vurdert CTG-registeringar og av at lege har informert mor/foreldre etter operative forløysningar manglar ofte.

Prosedyrar for handtering av akutte situasjonar er kjende og følgde. Praktisk øving på handtering av akutte tilfelle er avgrensa til behandling av dårleg nyfødd. Enkeltsaker blir drøfta med personell som var involvert i etterkant av uventa og/eller akutte hendingar og blir også drøfta i andre møte med tilsette.

Når det gjeld dokumentstyring manglar enkelte styrande dokument oppdatering og det er forskjellige versjonar av skriftlege prosedyrar for enkelte arbeidsoppgåver. Det er ikkje teke stilling til kva resultatdata Fødeavdelinga skal registrere og korleis desse opplysningane skal nyttast internt til evaluering og forbetring.

Ved tilsynet blei det påpeikt eitt avvik og gitt to merknader.

Avvik: Dokumentasjon i pasientjournal av at jordmor har vurdert CTG-registeringar og av at lege har informert mor/foreldre etter operative forløysningar, er ofte mangelfull eller fråverande.

Merknad 1: Praktisk øving på handtering av akutte situasjonar er avgrensa til behandling av dårleg nyfødd.

Merknad 2: Styringssystemet (internkontrollen) er ufullstendig dokumentert.

Dato: 6. april 2005

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Fødeavdelinga, Voss sjukehus, Helse Bergen HF 8. mars 2005. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Hordaland i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonen omfatta undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Einingsleiar for kirurgisk/gynekologisk eining er næraste administrative overordna for avdelingsoverlege for føde/gyn og for avdelingsjordmor som er leiar for føde/barsel. Avdelingsoverlege har det medisinsk faglege ansvaret ved Fødeavdelinga. Det er to fast tilsette overlegar og 8 ½ stilling for jordmødrer. Sjukehuset har i fleire år vore avhengig av utanlandske overlegevikarar for å dekkja alle vakter. Ved tilsynet blei det opplyst at arbeidsmengda på vaktene varierer, men at denne generelt ikkje er særleg omfattande.

I 2004 var det 319 fødslar ved Fødeavdelinga som er ei kombinert føde-/barsel-/gynekologisk avdeling i kirurgisk/gynekologisk eining. Talet på fødslar ligg under volumkravet som sentrale styresmakter har vedteke for fødeavdelingar. Ifølgje samarbeidsavtale som er inngått mellom Voss sjukehus og Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus 17. desember 2003, skal sjukehusa saman dekkje Helse Bergens behov for fødselshjelp og gynekologiske sjukehustenester. Pasientinntaket skal samordnast og avtalen skal bidra til at Fødeavdelinga, Voss sjukehus oppfyller volumkravet som er stilt til fødeavdelingar. Avtalen omfattar og hospiteringsordning ved Kvinneklinikken for legar og jordmødrer frå Fødeavdelinga, Voss sjukehus og utarbeiding av felles metodebøker med nødvendige lokale tilpassingar. Ved tilsynet blei det opplyst at ikkje alle sider ved samarbeidsavtalen har fungert like godt. Inneverande år er det ikkje lagt opp til hospitering ved Kvinneklinikken.

Det er ikkje barnelege ved Voss sjukehus. Alle nyfødde blir undersøkte fødselsdagen eller første kvardag av ein gynekolog med nødvendig kompetanse til å vurdere nyfødde.

For å bidra til at sjukehuset skal ha eit forsvarleg tilbod ved behov for gjenoppliving og stabilisering m.v. av nyfødde, blei det 15. november 2003 inngått samarbeidsavtale med Barneklinikken, Seksjon for nyfødde, Haukeland Universitetssjukehus. Avtalen omfattar mellom anna at barnelege frå Seksjon for nyfødde har undervisning i utvalde tema for personalet ved Fødeavdelinga. Dette samarbeidet har fungert godt.

Dokumentasjon frå Fødeavdelinga, Voss sjukehus:

• Opplysningar mottekne i brev 11. februar 2005 med vedlegg frå Fødeavdelinga, Voss sjukehus lista i vedlegg 1.

Korrespondanse mellom Helse Bergen HF og Helsetilsynet i Hordaland:

• Melding om tilsyn blei sendt i brev 12. januar 2005 frå Helsetilsynet Hordaland.
• Program og oversyn over planlagde verifikasjonar (stikkprøver) blei oversendt i brev av 23. februar og korrigert program blei oversendt 1. mars 2005 frå Helsetilsynet i Hordaland.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn blei sendt 12. januar 2005.

Opningsmøte blei halde 8. mars 2005.

Intervju: Sju personar blei intervjua.

Synfaring på Fødeavdelinga blei gjennomført 7. mars.

Verifikasjonar av pasientjournalar:

I pasientjournalar med partogram frå mars 2004 til mars 2005 blei det undersøkt om:

1. Funn ved innkomst er dokumenterte, tilfredsstillande følgde opp og at overvakinga under fødselen har vore forsvarleg.

49 pasientjournalar blei gjennomgått. Funn ved innkomst er dokumenterte. Ein del CTG-registreringar (både innkomst CTG og registeringar under fødselen), manglar namn på pasient, signatur av jordmor og opplysningar om tidspunkt for vurdering. Overvaking og eventuell indikasjon for intervensjon er dokumentert.

2. Instrumentelle og operative forløysingar er dokumenterte.

30 pasientjournalar ble gjennomgått. Fagleg vurdering, indikasjon for intervensjon og barnets tilstand etter forløysing er dokumentert.

3. Foreldre er informerte etter instrumentelle og operative forløysingar.

30 pasientjournalar blei gjennomgått. Det har vore utreisesamtale med jordmor. Dokumentasjon av at lege har informert mor/foreldre manglar.

Sluttmøte blei halde 8. mars 2005.

Område 1: Seleksjon av fødande

Ved tilsynet kom det ikkje fram opplysningar som gav grunnlag for å påpeike avvik eller gi merknader.

Område 2: Overvaking av fødande

Avvik:
Dokumentasjon i pasientjournal av at jordmor har vurdert CTG-registeringar og av at lege har informert mor/foreldre etter operative forløysningar, er ofte mangelfull eller fråverande.

Avvik frå følgjande krav frå styremaktene:

• Lov om helsepersonell § 40 og Forskrift om pasientjournal § 8, jf Lov om pasientrettigheter § 3-2

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennomgang av pasientjournalar viser at CTG-registeringar ofte manglar namn på pasient, signatur frå jordmor som har vurdert registeringa og opplysning om tidspunkt vurderinga blei gjort. Det er ikkje dokumentert i pasientjournal at lege har informert mor/foreldre etter instrumentelle eller operative forløysningar. Praksis blei stadfesta i intervju.

Område 3: Handtering av akutte situasjonar

Merknad:
Praktisk øving på handtering av akutte situasjonar er avgrensa til behandling av dårleg nyfødd.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• I intervju og opplysningar mottekne før tilsynet går det fram at det er regelmessige øvingar på behandling av dårlege nyfødde. Det er ikkje tilsvarande øvingar på ”alarmrutinar”, hastesectio, vanskelege skulderforløysningar eller store blødningar.

Område 4: Læring og forbetring

Merknad:
Styringssystemet (internkontrollen) er ufullstendig dokumentert.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Det er uklart om det er bestemt korleis struktur på styrande dokument og utforming av skriftlege prosedyrar skal vere. Enkelte skriftlege prosedyrar manglar godkjenning og dato. For enkelte oppgåver er det fleire og forskjellige prosedyrar, til dømes for CTG-registering ved stimulering av rier, pitocindosering ved postpartum blødningar og rutinar ved sectio.
• Avdelinga har ikkje program for registrering av fødeverksemd og det er ikkje teke stilling til kva resultatdata som skal registrerast årleg og korleis desse opplysningane skal nyttast i internt arbeid med forbetring av tenestetilbod.
• Stillingsbeskrivingar er ikkje oppdaterte og samsvarar ikkje med reelt innhald i stillingane.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet deltok:
Arianson, Helga, fylkeslege, Helsetilsynet i Hordaland, revisjonsleiar
Bernitz, Stine, fag- og forskningsjordmor, Sykehuset Østfold, sakkunnig jordmor
Øian, Pål, professor og overlege, Universitetsssykehuset Nord-Norge, sakkunnig gynekolog
Robøle, Anne Grete, rådgjevar, Helsetilsynet i Hordaland

Opplysningar mottekne i brev 11. februar 2005:

1. Mål og visjon for Voss sjukehus

2. Målsetting fødeavdelinga, Voss sjukehus, datert 6. oktober 2003

3. Årsmelding 2004 Føde/barselavdelinga 2004 Voss sjukehus

4. Organisasjonskart for Voss sjukehus, datert 10. januar 2005

5. Stillingsbeskriving for einskaplege leiarar, datert 11. juni 2003

6. Funksjonsbeskriving på FSV for avdelingsoverlege gyn/føde, udatert

7. Funksjonsbeskriving på FSV for overlege gyn/føde, udatert

8. Funksjonsbeskriving på FSV for avdelingsjormor, udatert

9. Funksjonsbeskriving Voss sjukehus, HelseBergen for assisterande avdelingsjordmor, datert 8. desember 2003

10. Funksjonsbeskriving på FSV for off. godkjend jordmor ved Fødeavdelinga, udatert

11. Funksjonsbeskriving på FSV for jordmor 1, udatert

12. Funksjonsbeskriving på FSV for spesialhjelpepleiar, udatert

13. Funksjonsbeskriving på FSV for off godkjent hjelpepleiar/barnepleiar, udatert

14. Oversikt over tilsette på Føde/barselpost

15. Opplæringsplan ved Fødeavdelinga for jordmødrer og barne-/hjelpepleiarar

16. Oversikt internundervisning våren 2005

17. Prosedyre internundervisning

18. Prosedyre for jordmormøte

19. Interne kvalitetsrevisjonar, dok.nr. HB01-8.1,utskrift systemhandbok Helse Bergen, datert 20. august 2001

20. Oversikt diverse skriftelege prosedyrar

a. Informasjonsskriv til gravide som får utført planlagt keisarsnitt, oktober 2003

b. Samarbeidsavtale Voss sjukehus /Haukeland universitetssjukehus, datert 17. desember 2003

c. Akuttfunksjonar, samarbeid – funksjonsdeling Gyn/Føde, datert 3. november 2003

d. Premature rier, truande prematur fødsel, kynnarar,

e. Internt notat – ultralyskontroll tvillingar, datert 27. januar 2005

f. Fødeavdelinga, ad. Innkomst-CTG/doorsetep-ctg, datert 19. februar 1992

g. Overvaking av fosterlyden under fødsel, prosedyre frå Haukeland universitetssjukehus, gjeldande ved KKB frå 23. juni 2003

h. CTG i graviditeten, prosedyre frå Haukeland universitetssjukehus, gjeldande ved KKB frå 23. juni 2003

i. Overvaking av fosterlyden under fødsel

j. Anestesirutinar ved Fødeavdelinga, Voss sjukehus, gjeldande frå 18. februar 2004

k. Sufenta til fødeepidural, datert 3. februar 1998

l. Sjekkliste for epiduralkateter

m. Anafylaksi

n. Utskrift frå Nasjonal kvalitetshandbok i obstetrikk, kap. 40 Postpartum blødning

o. Postpartum blødning, behandling av uterus-atoni

p. 68C. Prostinfenem ved postpartumblødningar

21. Samarbeid mellom Fødeavdelinga, Voss sjukehus og Barneklinikken Seksjon for nyfødte,

Haukeland universitetssjukehus, brev 13. januar 2005

22. Årsrapport for verksemd ved Voss sjukehus – fødeavdelinga hausten 2004

23. Ang. resuscitering av nyfødde, resymé frå 1. september 2004/Alsaker &co

24. Flytdiagram resuscitering av nyfødde, datert 15. november 1999

25. Keisarsnitt, retningsliner for føde-, anestesi- og operasjonsavdeling, Voss sjukehus, gjeldande frå 1. juli 2003

26. Elektiv sectio, hastesectio

27. Retningsliner ved operasjon og anestesiavdelinga ved sectio, gjeldande frå 30. juni 2003

28. Sectiorutinar, reviderte 5. desember 2003

29. Samarbeidsavtale Voss sjukehus, Fødeavdelinga og Barneklinikken, seksjon nyfødte, Haukeland universitetssjukehus, dater 15. november 2003

30. Samarbeidsmøte Fødeavdelinga og Anestesiavdelinga, Voss sjukehus og Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus, 24. mai 2004

31. Telefonnr. Akuttmottat/AMK/legevakt

32. Informasjon om tolketeneste

33. Informasjon i samband med Helsetilsynet i Hordaland sitt tilsyn med Fødeavdelinga, Voss sjukehus 8. mars 2005

34. Skriftlege prosedyrar for avviksbehandling, utskrift systemhandbok Helse Bergen,

a. Prosedyre for behandling av avvik

b. Informasjon om avvik og avviksbehandling

c. Skjema for registering av feil og avvikshendingar

d. Avviksrapport

e. Saksgang i avvikshandtering – flytskjema

35. Evaluering av eige verksemd

a. Evaluering av eigne resultat

b. Årsrapport føde- og gyn.avdeling Voss sjukehus 2003

c. Årsmelding føde/barselavdelinga 2004

d. Hospitering på kvinneklinikken, jordmødrer frå Voss

e. Evaluering av vossajordmødrenes hospitering på fødeavdelinga, KKB, jan – mai 2004

f. Referat frå jordmormøtet 3. februar 2005

36. Diverse dokument

a. Brosjyre over føde/barselavdelinga Voss sjukehus

b. Brosjyre Voss sjukehus – ditt lokalsjukehus

c. Keisarsnitt, postperative prosedyrar Voss sjukehus, daterte 11. februar 2002

d. Pasientinformasjon om totalruptur, datert oktober 2003

e. Hoftedysplasi nyfødde, kontrollrutinar og oppfølging ved Fødeavdelinga, Voss sjukehus, datert 31. mars 2003

f. Pasientkategori gyn. til fødeavd. oktober 2002

g. Rutinar ved overtidige graviditetar, Voss sjukehus, datert 3. mai 2004

h. Hofteundersøking av nyfødde, kven gjer kva , og når?

i. Ultralydundersøking av hofter på nyfødde

j. Informasjonsskriv til gravide som får utført planlagt keisarsnitt, datert oktober 2003

k. Håndmelking

l. Standardskjema, pasientopplysningar for Fødeavdelinga

m. Mor-barn venleg Fødeavdeling, ammestrategi

n. Barna inne om natta

o. Ultralyddiagnostikk, standardskjema

p. Orientering i samband med utreise

q. Pelvimetriskjema

r. Bekkenbunnstrening

s. Rutinar ved vatnavgang, datert 9. juli 2001

t. Til ledsager/pårørande som nyttar seg av familierom på Fødeavdelinga

u. Prosedyre induksjon av fødsel, datert 10. februar 2005

v. Orientering om Føde- Barselavdelinga

w. Råd og tips etter keisarsnitt

37. Arbeidsrutinar, handbok for vikarar Gyn/Fødeavdelinga pr. november 2004