INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften
• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering

Helsetilsynet i Troms fant at internkontrollsystemet innenfor sykehjemsdriften er ikke fullført.

Sykehjemmet har en relativt stabil stab med kvalifisert helsepersonell. Pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Det er etablert rutiner for samarbeid med spesialisthelsetjenesten i forhold til systematisk utredning, diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelses­­svikt og forvirringstilstand. Tilsynslegen har en fast lønnsavtale med kommunen, har fast tilsynsdag og er tilgjengelig ved behov. Det arbeides med gjennomføring av elektroniske dokumentasjonsrutiner i hele PO-tjenesten og arbeidet her er tilnærmet gjennomført. Legemiddelhåndteringen følger bestemmelsene.

Det påpekes et avvik og det gis tre merknader.

Avvik 1. Sykehjemmet har ikke gjennomført etableringen av et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn § 3.

Merknad 1: Ikke alle pasienter med en forvirringstilstand eller hukommelsessvikt i vanlig avdeling var utredet med tanke på demens.

Merknad 2: Det er ikke formelt utpekt journalansvarlig i virksomheten

Merknad 3: Det mangler separat delegasjon for insulininjeksjoner

Dato:  08.03.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Dyrøy sykehjem i perioden 8. mars 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Dyrøy sykehjem ligger i Brøstadbotn i Dyrøy kommune i Sør -Troms. Bygningen er relativt ny med alle tre avdelingene på samme flate. Kommunen har ca.1203 innbyggere hvorav 109 personer er over 80 år. Sykehjemmet har samlet 27 sengeplasser inkludert en skjermet enhet med til sammen 8 beboere. Kommunens sykehjem har en dekningsgrad på 22,7 % i forhold til eldre over 80 år. Sykehjemmet ligger midt i et sentrumsområde med god og trygg tilgang til de offentlige tjenester. Vi fikk opplyst at enhetsleder har trukket seg fra sin stilling på grunn av arbeidspress. Kommunen har knyttet til seg tilsynsfarmasøyt som etterser, gir undervisning og råd om legemidler fire ganger i året. I tilknytning til sykehjemmet er det opprettet et dagtilbud til en dement bruker av pleie- og omsorgstjenesten som får sitt avlastningstilbud i den skjermede enheten. Det er ikke opprettet andre tilbud til demente i kommunen. Nytt datasystem er tatt i bruk og er tilnærmet gjennomført. All pasientdokumentasjon vil heretter foregå elektronisk. Alt ansatt helsepersonell er lært opp i dette systemet. Sykehjemmets tilsynslege er lønnet i sin helhet av kommunen og bruker ca.7,5 timer pr. uke (onsdager) i sykehjemmet. For øvrig er legekontorene i nær tilknytning til sykehjemmet og legetilsynet er uproblematisk ved akutte behov. Etter dagtid er det den interkommunale legevaktordningen i Midt-Troms som ivaretar akutte behov. Sykehjemmet har 39,1 ansatte fordelt på 20 årsverk. Det vil si at det er mange deltidsstillinger. Det gis tilbud om utdanning. Ufaglært personell oppfordres og gis anledning til å gjennomføre desentralisert utdannng til hjelpepleier/ omsorgsarbeider. Dette er det flere som har benyttet seg av. Flere av stillingene som hjelpe­pleiere er bemannet med ufaglærte assistenter i små stillinger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynets brev av 8.februar 2005 Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev (e-post) av 03.03.05 Program

Virksomhetens egen dokumentasjon nyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Innholdsbeskrivelsen i Kvalitetspermen Udatert
• Administrativ organisering, datert 12.12.03
• Bemanningsplan i PO-tjenesten i Dyrøy, datert 27.04.04
• Organisering av PO-tjenesten i Dyrøy, datert 02.03.05
• Beskrivelse: Opprettelse av omsorgsteam, datert 21.02.03
• Årsrapport fra Farmasøytisk tilsyn, datert 27.01.05
• Oversikt over ansatte, datert 03.03.05

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2005

Åpningsmøte ble avholdt 8. mars 2005

Intervjuer: Seks personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Befaring av sykehjemmets lokaler inklusiv skjermet enhet
• Gjennomgang av Prosedyreperm
• Perm med delegasjonsmyndigheter underskrevet av tilsynslegen
• 15 pasientjournaler i papirutgave

Sluttmøte ble avholdt 8. mars 2005

Område 1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Avvik 1
Sykehjemmet har ikke et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De prosedyrer som fantes var ikke alle tilpasset sykehjemmets IK- system.
• De fleste prosedyrene manglet underskrift av enten driftsansvarlig eller fagansvarlig.
• Det manglet kompetanseplan for virksomheten.
• Kvalitetspermen var ikke kjent i systemet.
• Det manglet stillingsbeskrivelser.
• Avviksrapportering og gjennomgang av disse sammen med ledelsen gjøres ikke systematisk i pleien med unntak av legemiddelhåndteringen.

Øvrige observasjoner innen området:

• Myndighetskravene innenfor området er kjent. Det er tilgang til Lovdata på internett.
• Ledende helsepersonell er nylig kurset i saksbehandling for tjenesten.
• Det er utarbeidet bemanningsplan i Pleie- og omsorgstjenesten.
• Det foreligger oversikt over organiseringen av Pleie- og omsorgstjenesten.
• Beskrivelse av omsorgsteamets sammensetning og mandat i kommunen foreligger.

Område 2: Dekning av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Øvrige observasjoner innen området:

• Pasientene har normal døgnrytme.
• Pasientene får ivaretatt sine naturlige funksjoner og hygiene.
• Tannhelsetjenesten i kommunen tilkalles etter behov.
• Det foretas årskontroller og delvis innleggelseskontroller (tilsynslegen er ofte innleggende lege da det bare er en fast lege + turnuskandidat i kommunen).
• Alle pasientene har enerom.
• Det tilbys regelmessige sosiale tiltak som for eksempel bingo og andakter.
• Tjenesten og pårørende samarbeider ved behov.

Område 3: Demente pasienter i sykehjemmet

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Merknad 1: Ikke alle pasienter med en forvirringstilstand eller hukommelsessvikt i vanlig avdeling var utredet med tanke på demens.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av fem pasientjournaler på antatt demente i vanlig somatisk avdeling ble det bare registrert utredning og diagnose på tre av dem.

Øvrige observasjoner innen området:

• Det er opprettet skjermet enhet i sykehjemmet.
• Alle beboerne i skjermet enhet var utredet og diagnostisert som langtkomne demente i henhold til sykehjemsforskriften.

Område 4: Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Øvrige observasjoner innen området:

• Tilsynslegen tilbringer mye tid i sykehjemmet, ofte mer enn avtalt.
• Tilsynslegen kommer v/behov (akutt sykdom) utover den faste avtalen.
• Det er forsvarlig overlapping ved ferier og andre former for fravær.
• Det er tett samarbeid mellom annet helsepersonell og tilsynslegen.
• Tilsynslegen er fast medlem i omsorgsteamet.
• Det foretas innleggelsesundersøkelser og faste årskontroller av pasientene.
• Det er regelmessig oppfølging av utredede og henviste pasienter fra Område Geriatrisk Tjeneste på Finnsnes i Midt-Troms.

Område 5: Dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Merknad 2: Det er ikke formelt utpekt journalansvarlig i virksomheten.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Virksomheten var ukjent med Journalforskriftens krav til journalansvarlig.

Øvrige observasjoner innen området:

• Enhetsleder hadde allikevel påtatt seg jobben som journalansvarlig uten formelt å være tildelt dette.
• Pleie- og omsorgstjenesten er i gang med omlegging til elektronisk journalsystem Profile og det forventes at hele omleggingsprosessen skal være ferdig i løpet av kort tid.
• Gjenværende papirjournaler er funnet i orden.
• All pasientinformasjon er oppbevart forsvarlig.

Område 6. Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Merknad 3: Det mangler separat delegasjon for insulininjeksjoner

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Kunnskap om krav om egen delegasjon vedrørende insulininjeksjoner var ikke kjent.
• Denne type delegasjon var lagt inn i vanlig legemiddeldelegasjon.

Øvrige observasjoner innen området:

• Kun sykepleierne har nøkkel til medisinskap.
• Kun sykepleierne tar legemidler ut fra medisinskap og fordeler i dosetter.
• All utlevering av legemidler blir kontrollert.
• All kontroll av legemidlene blir dokumentert.
• Avviksrapportering og gjennomgang av disse sammen med tilsysnfarmasøyt gjøres systematisk.
• Alle hjelpepleierne blir tilbudt opplæring i legemiddelhåndtering og blir tildelt delegasjon ved behov.

6. Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Caroline Olsborg, ass.fylkeslege / revisor
Serine Bakke, revisor
Hege Sirkka, rådgiver/revisjonsleder