Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sikring av grunnleggende behov
• Aldersdemente pasienter i sykehjemmet
• Tilsynslegens oppgaver
• Dokumentasjonsrutiner
• Legemiddelhåndtering
• Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Sykehjemmet har en stabil stab med kvalifisert helsepersonell. Pasientene får dekket sine grunnleggende behov. Det er etablert rutiner for samarbeid med spesialisthelsetjenesten i forhold til systematisk utredning, diagnostisering og oppfølging av pasienter med hukommelses­­svikt og forvirringstilstand. Tilsynslegen har en fast tilsynsdag i uken og er tilgjengelig ved behov. Det arbeides med gjennomføring av elektroniske dokumentasjonsrutiner i hele PO-tjenesten og arbeidet her er tilnærmet gjennomført. Legemiddelhåndteringen følger bestemmelsene.

Helsetilsynet i Troms fant at internkontrollen innenfor sykehjemsdriften ikke er fullført.

Det påpekes et avvik og det gis en merknad.

Avvik 1.  Sykehjemmet har ikke et fullstendig internkontrollsystem som sikrer at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn § 3.

Merknad 1. Det tar for lang tid med å få i funksjon det elektroniske systemet som ble ødelagt etter brannen.

Dato: 15.03.2005

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lavangsheimen i Lavangen kommune den 15. mars 2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Troms gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet var avgrenset til følgende områder og krav:

Lavangsheimen sykehjem ligger i Lavangen kommune i den sørlige delen av Troms fylke og er kommunens eneste sykehjem. Kommunen har 1063 innbyggere hvorav ca.11% er over 80 år og har en sykehjemsdekning på 25,6 %. Sykehjemmet ble bygget i 1989 med 20 sykehjemsplasser hvorav et rom er dobbeltrom og de øvrige 18 er enerom. Det er ikke opprettet skjermet enhet, men det er planer om lage en slik enhet. Dato for dette er ikke fastsatt. Det er ikke andre tilbud for demente pasienter i kommunen. Helsesenteret i kommunen ble utsatt for en omfattende brann i 2003 der det elektroniske datasystemet fikk omfattende skader. Herunder lå også et ferdig utviklet journalsystem for pasienter både i sykehjem, åpen omsorg og legetjenesten. Sykehjemmet venter nå på at kommunens ledelse skal sørge for å fullføre reparasjonene etter brannen. Et nytt system er tilnærmet ferdig og venter på endelig ferdigstillelse. Ansatt helsepersonell er lært opp i dette systemet. Under tilsynet tar Helsetilsynet i Troms hensyn til dette, men vektlegger at det haster med å få systemet endelig på plass. Helsetilsynet understreker betydningen av at dette arbeidet fremskyndes av hensyn til viktig informasjonsflyt vedrørende alvorlig syke pasienter i sykehjemmet. Kommunen har en fastlege som har tilsyns­funksjon en dag i uken i sykehjemmet. Natt, kveld og helger dekkes legebehovet av interkommunal legevaktordning. Kommunen har knyttet til seg tilsyns­farmasøyt som besøker virksomheten fire ganger årlig. Farmasøyten gir opplæring i legemiddelhåndtering og foretar oppfølgningskurs og utøver kontroll på området. Virksomheten har 42 ansatte og syv engasjerte vikarer fordelt på 20,78 årsverk. Det er full dekning av sykepleiere. Som et ledd i Handlingsplanen for sosial- og helsepersonell gis det tilbud om utdanning til ufaglært personell som oppfordres til å gjennomføre desentralisert utdanning. Det er flere som har benyttet seg av dette tiltaket. Det har vært skiftende forhold på ledersiden, men siden 2002 har det vært fast leder på plass i virksomheten. Det er opprettet omsorgsteam bestående av pleie- og omsorgssjef, lege, fysioterapeut og helse- og sosialsjef.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over antall ansatte, udatert
• Organisasjonskart, udatert
• Oversikt over innhold i IK-perm, udatert
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering, udatert
• Smittevernplan for omsorgsavdelingen, datert februar 2004

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Troms:

• Helsetilsynets brev med Melding om tilsyn, datert 8. februar 2005
• Oversendelsesbrev vedlagt etterspurte dokumenter, datert 28. februar 2005
• Helsetilsynets brev med program, datert 10. mars 2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. februar 2005

Formøte ble avholdt15. mars 2005

Åpningsmøte ble avholdt 15. mars 2005

Intervjuer

Syv personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 10 pasientjournaler
• Legebok
• Årsrapport fra tilsynsfarmasi
• Gjennomgang av avviksperm for avvik i legemiddelhåndteringen
• Gjennomgang av IK-perm
• Befaring i sykehjemmet

Sluttmøte ble avholdt 15. mars 2005

Område 5.1: Internkontroll innenfor sykehjemsdriften

Avvik 1
Sykehjemmet har ikke ferdigutviklet et fullstendig internkontrollsystem som skal sikre at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De fleste prosedyrene manglet underskrift av henholdsvis driftsansvarlig og fagansvarlig.
• Det manglet kompetanseplan for virksomheten.
• Kvalitetspermen var ikke kjent i systemet.
• Det mangler stillingsbeskrivelser.

Faste fagmøter er ikke systematisk gjennomført.

• Det er ikke systematisk kontroll av planer og prosedyrer.
• Med unntak av avvik innen legemiddelhåndtering er det ingen systematikk omkring behandlingen av avvikene.
• Det registreres manglende eiendomsfølelse til de planer og prosedyrer som er utarbeidet.

Øvrige observasjoner:

• Det er klare ansvarsforhold i forhold til hva som skal gjøres i sykehjemmet.
• Arbeidet med utarbeidelsen av IK- system er i gang.
• Arbeidsplassen har satt i gang trivselstiltak med blant annet massasjestol og solseng.
• Gjennomgang av avvik innen legemiddelhåndteringen gjøres regelmessig.
• Det er stabilt personale med mange års erfaring.
• Det tilbys kurs og opplæring ved behov.

Område 5.2: Sikring av grunnleggende behov

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Det gis ikke merknader.

Øvrige observasjoner:

• Pasientenes døgnrytme blir respektert.
• Hygienetiltak og naturlige funksjoner blir ivaretatt individuelt.
• Tannhelsetjenesten er tilgjengelig og følges opp.
• Innleggelsesundersøkelse er ikke systematisk på fastlegens egne pasienter som innlegges, men nye og ukjente pasienter blir undersøkt ved innleggelse.
• Det tilstrebes å gjennomføre faste årskontroller på alle langtidspasienter.

Område 5.3: Demente pasienter i sykehjemmet

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Øvrige observasjoner:

• Det er systematisk oppfølgning av Områdegeriatrisk tjeneste i Midt-Troms to ganger i året med tanke på utredning, diagnostisering og bekreftelse av demensdiagnose.
• Helsepersonellet tar kontakt med spesialisthelsetjenesten ved behov.
• Det er opprettet nettverkskontakt for demente.
• Før eventuelle tvangstiltak tas dette opp med både lege og pårørende.
• Tvangstiltak blir dokumentert i pasientjournal.

Område 5.4: Tilsynslegens oppgaver

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Øvrige observasjoner:

• Tilsynslegen har avtale med kommunen om en ukedag til besøk i sykehjemmet.
• Tilsynslegen er lett tilgjengelig ved akutte behov.
• Tilsynslegen benytter seg av legebok ved besøk i sykehjemmet.
• Ved behov for lege utenom vanlig arbeidstid benyttes interkommunal legevaktsordning.
• Overlapping i ferier og ved permisjoner blir organisert.
• Tilsynslegen er fast deltager i omsorgsteamet.

Område 5.5: Dokumentasjonsrutiner

Det ble ikke påpekt avvik på dette området. (Se Kap.2 Beskrivelse av virksomheten)

Merknad 1
Det tar for lang tid med å fullført det nye elektroniske dokumentasjonssystemet som ble opprettet etter brannen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Relevant dokumentasjon på alvorlig syke mennesker er ikke tilgjengelig og medfører risiko ved at viktige opplysninger ikke når frem til behandlende helsepersonell.
• Det gjenstår kodeord til de som skal benytte seg av det gjenopprettede elektroniske systemet.

Øvrige observasjoner:

• Kun lege og sykepleiere har tilgang til pasientjournal.
• Kardex er innelåst i skap på vaktrom.

Område 5.6: Legemiddelhåndtering

Det ble ikke påpekt avvik på dette området.

Øvrige observasjoner:

• Farmasøyt utøver tilsyn opptil fire ganger i året med tilsendt rapport fra hvert tilsyn samt årsrapport.
• Tilsynsfarmasøyten gir undervisning og oppfølgningskurs ved behov.
• Kun sykepleierne har adgang til medisinskap og deler ut medisin i dosett.
• All utdeling av legemidler blir kontrollert av annen sykepleier.
• Hjelpepleiere og evt. assistenter gis opplæring og delegasjon fra ansvarlig lege dersom det er behov for assistanse ved legemiddelhåndteringen.
• Delegasjonene fornyes årlig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:
Hege Sirkka, revisjonsleder
Evy Basso Moen, revisor