INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Infeksjonskontroll i institusjon
• Opplæring
• Medikamenthåndtering
• Beredskap i akutte situasjoner i sykestue
• Legevakttjenesten

Øksfjord sykehjem er nyrenovert og har vært i drift i de nye lokalene i ca 1 år. De ansatte sier de trives i de nye lokalene og at de har en god arbeidsplass.

Tilsynet avdekket blant annet mangler ved interkontrollsystemet jfr. avvik 1, men det ble opplyst at kommunen planlegger innføring av et nytt elektronisk internkontrollsystem for skole og helse (QM+).

Det kom frem at mange av de ansatte har fått etter- og videreutdanning. Derimot er ikke arbeidet med rekruttering og kompetanseheving systematisert. I tillegg kom det frem at det i liten grad foregår internundervisning, jfr. avvik 3. Dette kom også til uttrykk ved at det i liten grad foregår planlegging for og øving av akutte situasjoner, jfr. avvik 4. Helsetilsynet vektlegger at alvorlige hendelser som forekommer sjelden, må planlegges for og øves på systematisk.

Legevaktstjenesten har stabilt kontorpersonell. Det oppgis at ved behov for legevikarer benytter kommunen i hovedsak vikarer som har jobbet der tidligere.

Tilsynet avdekket 4 avvik og 1 merknad.

Område 5.1: Internkontroll

Avvik 1
Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem for virksomheten som ivaretar at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes. Virksomheten har ikke et ferdig interkontrollsystem for sin helsetjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 a, g, h, og § 5

Område 5.2: Infeksjonskontroll i institusjon

Avvik 2
Virksomhetens infeksjonskontrollprogram er ikke iverksatt og implementert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 jfr. Forskift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 c, d, g

Område 5.3: Opplæring

Avvik 3
Virksomheten medvirker i liten grad til løpende undervisning og praktisk opplæring av helsepersonellet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 6.1 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten 4 c

Område 5.5: Beredskap ved akutte situasjoner i sykestue og legevaktstjeneste

Avvik 4
Virksomheten har mangelfull planlegging for og øving av akutte situasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 16 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 c

Område 5.4: Medikamenthåndtering

Merknad 1
Virksomheten kan utarbeide skriftlige prosedyrer for signering av medikamenter til salg

Område 5.6: Legevakttjenesten

Det ble ikke funnet merknader eller avvik på dette området.

Dato: 17.03.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Øksfjord helsesenter i Loppa kommune 01-02.03.2005. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Loppa kommune har ca 1 200 innbyggere hvor av ca 800 bor i kommunesenteret Øksfjord. Resten av kommunens innbyggere er fordelt på småplasser uten veiforbindelse. Avstand fra Øksfjord til sykehuset i Hammerfest er ca 4 timer med bil, 28 mil. Med ambulansebåt tar turen til sykehuset ca 1 time og 30 min.

Kommunen har gjennom en omorganisering i 2003 fått en levekårsseksjon med ansvar for skole, barnehager, kultur, sosial, helse og pleie- og omsorg.

Øksfjord helsesenter er nyrenovert og har 18 plasser fordelt på 5 plasser til aldersdemente, 8 plasser langtidsopphold sykehjem, 4 plasser til korttid/ avlastning og rehabilitering og 1 sykestueplass. Legekontorer, helsestasjon, fysioterapitjeneste og laboratorium befinner seg i 2. etg av bygget. Pleie- og omsorgstjenesten består bl.a. av sykehjem og hjemmesykepleie, de har en felles turnusplan. Tilsynslegen har visitt på sykehjemmet hver mandag, vakthavende lege har visitt hver fredag. I tillegg visitt ved behov.

Medisin til ikke inneliggende pasienter selges fra eget medisinrom i tilknytning til legekontoret. Kommunelegen er medisindispenserende lege.

Sykehjemmet har legevaktsentral og har legevakttelefon fra 15.30 til 08.00. Alle henvendelser til lege i dette tidsrommet blir besvart av personell på sykehjemmet, i hovedsak av sykepleiere.

Legen har egen vaktmobiltelefon som brukes ved tilkalling. Sykehjemmets personell bistår legen i de tilfeller han har behov for hjelp. Bilambulanse og ambulansebåt blir brukt ved transport av pasienter til sykehus.

Kommunen har 2 stillingshjemler for leger, samt turnuslege. Legevaktstjenesten dekkes pr. i dag av fungerende kommunelege 1 og turnuslege. Kommunelege 1 stillingen er utlyst. Legetjenesten har utekontordager i distriktet 3 dager i uka. Vakthavende lege dekker hele kommunen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, mottatt på forhånd:

• Turnusplan og liste over ansatte i pleie- og omsorgsseksjonen
• Mal for styringsdokumenter
• Instruks for tilsynslege
• Opplæringsplan 1998 – 2001
• Prosedyre for EKG-apparat
• Prosedyre for Hearth-starter
• Utkast for prosedyre til dementutredning
• Utkast til retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Utkast til infeksjonskontrollprogram for Øksfjord sykestue

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Legevaktslogg
• Referat fra seksjonsledermøter
• Organisasjonskart
• Registreringsskjema for sykestuepasienter
• Referat fra møte med Helse Finnmark vedr. kontrakt mellom Loppa kommune og Helse Finnmark på AMK, sykestueplass og ambulansetjenesten
• Kontrakt for prehospital trombolysebehandling
• Rammeavtale farmasøytisk tilsyn

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Helsetilsynets brev av 08.12.2004 Melding om tilsyn
• Helsetilsynets brev av 28.01.2005 Program for tilsynet
• Mail av 15.02.2005 med dokumentasjon fra Loppa kommune
• Brev fra Loppa kommune av 21.02.2005

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.12.2004

Åpningsmøte ble avholdt 01.03.2005

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring av Øksfjord helsesenter
• Gjennomgang av 3 journaler vedr. pasienter med langtidsplass på sykehjemmet (legejournal og sykepleiedokumentasjon)
• Gjennomgang av 3 journaler vedr. pasienter på sykestueplass
• Kontroll av journalnotat etter legevaktkontakt
• Kontroll av narkotikabeholdning på medisinrom på sykehjemmet
• Kontroll av rutiner for salg av medisiner til ikke-inneliggende pasienter
• Prosedyre for akutte hendelser
• Vaktliste leger
• Opplæringsplan legeseksjonen

Sluttmøte ble avholdt 02.03.2005

Område 5.1: Internkontroll

Avvik 1
Kommunen har ikke etablert et internkontrollsystem for virksomheten som ivaretar at tjenester planlegges utførers og vedlikeholdes. Virksomheten har ikke et ferdig internkontrollsystem for sin helsetjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 a, g, h, og § 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har kun vedtatt en arbeidsmal (innholdsfortegnelse) for kvalitetssikringssystemet
• Dokumentene er ikke datert eller signert
• Det er ulik dokumentutforming på de forskjellige avdelingene
• Virksomhetens mål og hovedoppgaver er ikke beskrevet
• Prosedyrer for medikamenthåndtering ble funnet i HMS-håndboka
• Det er ustrukturert oppbevaring av gjeldene prosedyrer
• Prosedyrene er delvis ukjent i organisasjonen
• Det er uklart hvordan ansvarsfordelingen er mellom de øverste lederne
• Virksomhetens skriftlige avviksskjema er ikke i bruk
• Det foregår ustrukturert muntlig avviksmelding
• Strukturert forbedringsarbeid på bakgrunn av avviksmeldinger mangler

Øvrige observasjoner:

• Virksomheten har en organisasjonsplan
• Levekårssjefen har møte 1 gang pr. uke med helse og sosial seksjonene
• De ansatte ga gjennom intervjuene uttrykk for at egne arbeidsoppgaver og ansvarsområder var avklart.

Område 5.2: Infeksjonskontroll i institusjon

Avvik 2
Virksomhetens infeksjonskontrollprogram er ikke iverksatt og implementert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 c, d, g

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har kun et utkast til infeksjonskontrollprogram for sykehjemmet
• De ansatte har ikke medvirket til utforming av infeksjonskontrollprogrammet
• Infeksjonskontrollprogrammet er ikke kjent av de ansatte
• Det mangler strukturert opplæring av de ansatte
• Resultatdata brukes ikke strukturert til forbedring

Øvrige observasjoner:

• Utkastet til infeksjonskontrollprogram foreligger og er planlagt iverksatt i løpet av kort tid
• Virksomheten oppgir å svært sjelden ha infeksjoner, jfr. halvårlige rapporteringer til Folkehelseinstituttet
• Flere ansatte forteller at de ikke har opplevd å ha pasienter isolert på grunn av smitte

Område 5.3: Opplæring

Avvik 3
Virksomheten medvirker i liten grad til løpende undervisning og praktisk opplæring av helsepersonellet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunehelsetjenesten § 6.1 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten 4 c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke opplæringsplan av nyere dato
• Strukturert internundervisning foregår i liten grad
• Virksomheten har ikke plan for opplæring av nyansatte og ufaglærte

Øvrige observasjoner:

• Kommunen stimulerer til at helsepersonell får etter- og videreutdanning

Område 5.4: Medikamenthåndtering

Merknad 1
Virksomheten kan utarbeide skriftlige prosedyrer for signering av medikamenter til salg

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Legeseksjonen har ikke en fullstendig prosedyre for salg av medisiner til ikke-inneliggende pasienter

Område 5.5: Beredskap ved akutte situasjoner i sykestue og legevaktstjeneste

Avvik 4
Mangelfull planlegging for og øving av akutte situasjoner.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsepersonell § 16 jfr. Forskrift om internkontroll i sosial og helsetjenesten § 4 c

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene kom det frem at det sjelden og sporadisk foregår trening på hjerte- og lungeredning, og det ble opplyst at det var kun sykepleiere og lege som deltok på disse øvelsene
• Det mangler sjekkliste for kontroll av fast utstyr og engangsutstyr på akuttrom
• Nytt utstyr er ikke tatt i bruk, opplæring mangler

Område 5.6: Legevakttjenesten

Det ble ikke funnet merknader eller avvik på dette området. Dette er basert på følgende observasjoner:

• Legetjenesten har skriftlige vaktlister for disponering av legeressursene i kommunen
• Legeseksjonen har en opplæringsplan for legestasjonen hvor ansvaret for opplæring er beskrevet
• Legeseksjonen og sykestua har skriftlige prosedyrer for akutte hendelser

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Heidi Fugli, revisjonsleder
Beate S. Lupton, revisor
Irja Mone Urdal, revisor