INNHOLD

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Kommunens styringssystem/internkontrollsystem i henhold til krav i forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten [1]
• Kommunes saksbehandling i henhold til krav i forvaltningslovens § 17, 23, 24, 25.
• Hvorvidt tjenesten har et system som sikrer at brukernes grunnleggende behov blir ivaretatt i henhold til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten [2]

Organisatorisk hadde revisjonen fokus på kommunens praksis innenfor:

• helsetjenester som gis i institusjon eller i hjemmet, etter lov om helsetjenesten i kommunene av 19.nov.1982
• sosialtjenester gitt i hjemmet, etter lov om sosiale tjenester m.m. av 13.12 1991

Det ble avdekket to avvik. I tillegg har tilsynet en merknad

Avvik 1
Lunner sykehjem mangler et styringssystem som sikrer at pasientene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Avvik 2
Vedtak om tildeling av helsehjelp og sosialhjelp inneholder uriktig/upresis lovanvendelse.

Merknad 1
Enkelte punkter i serviceerklæringer kan virke misvisende

I serviceerklæringer som Lunner kommune har utarbeidet innenfor områdene hjemmesykepleie/hjemmehjelp/institusjonsopphold, - er det stilt vilkår som ikke er i overensstemmelse med gjeldende rett. Tilsynet anbefaler at Lunner kommune gjør noen endringer i de skriftlige serviceerklæringene.

Dato: 21.01.05

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved pleie og omsorgstjenesten i Lunner kommune i perioden 02.11.04 – 08.12.04. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Oppland gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Lunner kommune hadde pr 01.01.04 8463 innbyggere.

Statistikk (Kostra-tall fra 2003) viser at Lunner kommune har et lavt antall omsorgsboliger sammenlignet med mange andre kommuner (12,7 omsorgsboliger pr.1000 innbygger over 67 år). Statistikk viser også at Lunner kommune gir mange brukere tjenesten ”korttidsplass” ved vedtak om institusjonsplass (sett i forhold til det totale antall vedtak om institusjonsplasser).

Ellers er det verdt å nevne at den delen av tjenesten som er blitt revidert får en ny organisasjonsform fra 01.01.05. Omorganiseringen innebærer blant annet at institusjonstjenesten og hjemmetjenesten får en felles ledelse.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart i kommunen
• Aktuelle planer og prosjekter
• Oversikt over alle ansatt i familie og oppvekstavdelingen, hjemmetjenesten, miljø og aktivitetstjenesten, sykehjemmet
• Vedtakssmal og fremgangsmåte ved klage i sosialtjenesten
• Årsmelding i familie og oppvekstavdelingen
• Rutiner for journalføring/utbetaling i sosialtjenesten
• Årsmelding Lunner alders og sykehjem
• Turnus Lunner alders og sykehjem
• Vedtak om langtidsopphold, inn og utskrivningsnemnda
• Årsmelding, hjemmetjenesten
• Metodebok vedrørende søknad om tjenesten, fordeling av søknader, svar på søknader
• Metodebok vedrørende henvendelse med spørsmål om matombringing
• Metodebok vedrørende tildeling av hjemmehjelp
• Metodebok vedrørende tildeling av hjemmesykepleie
• Metodebok vedrørende saksbehandling ved korttidsopphold
• Metodebok vedrørende saksbehandling ved avlastningsopphold
• Metodebok vedrørende mottak av pasient fra sykehus
• Metodebok vedrørende saksgang ved klage
• Serviceerklæring for hjemmesykepleie og hjemmehjelp med overordnede målsettinger
• Informasjonshefte for uføre og eldre
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder
• Turnus hjemmetjenesten
• Organisasjonskart hjemmetjenesten
• Foreløpig svar
• Årsmelding miljø og aktivitetstjenesten
• Turnus Roa, Haugentoppen, Lunner bofellesskap og Røyskattlia
• Serviceerklæring miljø og aktivitetstjenesten
• Gjeldende delegasjonsreglement for Lunner kommune
• Handlingsprogram/økonomiplan for Lunner kommune i perioden 2004-2007 og virksomhetsplan/årsbudsjett 2004-12-10
• Årsmelding og regnskap for 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oppland:

• Melding om tilsyn datert 02.11.04
• Tilbakemelding fra kommunen med etterspurt dokumentasjon datert 23.11.04

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.11.04

Formøte24.11.04

Åpningsmøte 07.12.04

Intervjuer

18 personer ble intervjuet

Verifikasjoner

Gjennomgang av 36 vedtak på tildeling av tjenester etter lov om sosiale tjenester og lov om helsetjenester i kommunen

Sluttmøte ble avholdt 08.12.04

Område 1:
Kommunens styringssystem/internkontrollsystem i henhold til krav i forskrift om internkontroll i helse – og sosialtjenesten [3]

Avvik 1:
Lunner sykehjem mangler et styringssystem som sikrer at pasientene får tilfredsstilt sine grunnleggende behov.

Dette er avvik fra forskrift om internkontroll for helse- og sosialtjenestene § 4 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66

Observasjoner:

• Dokumentgranskning (dokumenter oversendt etter forespørsel) og intervjuer viste at sykehjemmet mangler et internkontrollsystem.
• Tilsynet fant ikke et skriftlig system som beskrev ansvarsforhold, de sentrale prosedyrer for å sikre at grunnleggende behov blir ivaretatt, og hvordan avvik skal behandles.

Intervjuer viste at:

• ansatte ikke kjente til at sykehjemmet hadde et system som beskrev ansvar og sikret at brukernes grunnleggende behov ble ivaretatt
• ansatte ikke kjente til noe etablert system for å registre og melde feil og mangler ved tjenesten (et avvikssystem) [4].
• ansatte hadde ulik forståendelse av hva som var sentrale oppgaver når pasienter/pårørende skulle tas imot ved ankomst til sykehjemmet.
• ansatte hadde ulik forståelse av hvordan ansvar og oppgaver skulle løses ved dødsfall

Område 2:
Kommunes saksbehandling i henhold til krav i forvaltningslovens § 17, 23, 24, 25

Avvik 2:
Det fattes enkeltvedtak om helsehjelp og sosialhjelp som har feil/uklart hjemmelsgrunnlag.

Dette er avvik fra forvaltningslovens § 25, jf lov om helsetjenesten i kommunene §2-1 og lov om sosiale tjenester § 4-3

Observasjoner:

• Gjennomgang av saksmapper viser at det i Lunner kommune fattes enkeltvedtak der det gis helsehjelp, mens vedtakene er hjemlet både i lov om sosiale tjenester og etter lov om helsetjenestene i kommunene
• Gjennomgang av saksmapper viser at det i Lunner kommune fattes enkeltvedtak der det gis sosialhjelp mens vedtakene er hjemlet både i lov om sosiale tjenester og etter lov om helsetjenestene i kommunene

Kommentar:

• Søkeren vil vanskelig kunne se om de har fått sine rettigheter innvilget, fordi det er uklart hvilket regelverk vedtaket er fattet etter. Regelsettene er svært forskjellige, bl.a. i forhold til klagebehandling.

Merknad 1:
Enkelte punkter i serviceerklæringer kan virke misvisende

Lunner kommune har utarbeidet serviceerklæringer innenfor områdene hjemmesykepleie, hjemmehjelp, og institusjonsopphold (Lunner alders- og sykehjem). Tilsynet leser punktet ”krav til mottaker/bruker” [5] slik at det stilles krav som forutsetninger for å motta hjelp etter kommunehelselovgivning og sosialtjenestelov. Helsetilsynet mener at enkelte av kravene som Lunner kommune stiller er utenfor det loven gir adgang til.

Tilsynet vil anbefale at kommune endrer de skriftlige krav som stilles til brukerne slik at disse kravene ikke kan forstås som en forutsetning for å motta helsehjelp eller sosialhjelp.

Observasjoner som ligger til grunn for merknad:

• Serviceerklæring for hjemmesykepleie:

På side 2 beskrives innhold i tjenestene. Det er viktig at denne listen presenteres som eksempler på hva tjenesten kan tilby, og ikke som en uttømmende liste (det vil kunne dukke opp behov for andre type tjenester).

På side 3 er det opplistet en del punkter under overskriften ”krav til pasient”

I en del tilfeller vil det være pliktbrudd dersom tjenesten ikke følger pasienter til lege/undersøkelser eller andre instanser. Mht. brøyting/strøing er dette også til en viss grad arbeidsgivers plikter, og også innenfor ”praktisk hjelp i hjemmet” begrepet i sosialtjenestelovens betydning. Dette betyr at hjemmehjelpstjenesten må utføre oppgaven dersom pasienten ikke er i stand til å administrere det selv. Det samme gjelder vedlikehold og montering av utebelysning. Hva som ligger i kravet om at brukerne skal sørge for ”nødvendig utstyr” bør presiseres.

• Serviceerklæring for hjemmehjelp

Det er ikke anledning til å avgrense hjemmehjelp/praktisk hjelp i hjemmet på en slik måte at brukerne ikke får hjelp til mer tekniske gjøremål (skifte av lyspærer/sikringer/støvsugefilter osv.). Dette er tjenester som noen kommuner tilbyr gjennom ordninger med ambulerende vaktmester og lignende.

Under punkt på side 2 skrives det at der ikke gis ”bistand til evt. kontantuttak bank/post”. Tilsynet mener dette i mange tilfeller vil være en del av ”praktisk hjelp” begrepet.

• Serviceerklæring for skjermet enhet

En pasient i sykehjem skal ha noen sosiale/kulturelle aktiviteter som en del av tjenesten (jfr. kvalitetsforskriften). Dette innebærer at dette punktet må presiseres slik at det ikke virker som alle slike aktiviteter er unntatt fra tjenesten.

Fotpleier er helsepersonell og fotpleie er helsehjelp, og skal for pasienter i sykehjem være dekket av vederlaget

• Serviceerklæring for dagopphold

Manglende kapasitet i institusjonen (antall plasser) kan ikke alene begrunne avslag på søknad om en slik plass. Denne tjenesten er lovpålagt, i begge lovverk avhengig av pasientens behov. Oppholdet er vederlagsfritt dersom det er et avlastningstiltak.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Oppland deltok:
Svein Eggen, revisor
Henning Pettersen, revisor
Tony Heyerdahl, revisor
Randi Marthe Graedler, revisor
Are Fjermeros, revisjonsleder

[1] Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 2002-12-20-1731

[2] Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. 2003-06-27-792

[3] Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 2002-12-20-1731

[4] Unntaket var rutiner for medikamenthåndtering hvor tilsynet fant både skiftlige prosedyrer og et avvikssystem.

[5] Referer til overskrift i kommunes serviceerklæringer for hjemmehjelp og hjemmesykepleie