Fylkesmannen i Hordaland
|
Adressen til virksomheten: |
5353 Kleppestø |
|
Tidsrom for tilsynet: |
04.03.05 – 01.04.05 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Margunn B. Haugen |
|
Regelverk: |
- Lov om sosiale tjenester kapittel 4 og 4A, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten og forvaltningsloven.
|
INNHOLD
Sammendrag
1 Innledning
2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte områder og funn
6 Deltakere ved tilsynet
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
- Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov
- Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning
- Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt
Det ble under tilsynet avdekket følgende avvik:
- Askøy kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot en person med psykisk utviklingshemming.
- Askøy kommune sikrer ikke at ulovlig makt og tvangsbruk mot personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.
Fylkesmannen fant ikke grunnlag for merknader innenfor de kontrollerte områdene av virksomheten.
Dato: 14.04.05
|
Torill Vebenstad
Revisjonsleder |
Vibeke Herskedal
Revisor |
1 Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Askøy kommune i perioden 04.03.05 – 01.04.05. Revisjonen inngår som en del av det landsomfattende tilsyn med bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i inneværende år. Tilsynet er gjennomført i en kombinasjon av systemrevisjon og stedlig tilsyn. For de stedlige tilsynene er der utarbeidet egne rapporter.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:
- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
- virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.
- Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrift.
- Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.
2 Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
- Det ble i forkant av tilsynet gjennomført samtale med hjelpeverge til de to personer med psykisk utviklingshemning som det stedlige tilsynet var rettet mot.
- I forkant av tilsynet ble også pårørende kontaktet med tilbud om samtale med tilsynet, men de meldte forfall.
- Pårørende/hjelpeverge gav samtykke til at tilsynet fikk se tjenestemottakernes leiligheter.
- I samråd med pårørende/hjelpeverger og kommunen vurderte fylkesmannen at det ikke var hensiktsmessig å møte tjenestemottakerne ut fra at de ikke ville forstå hva saken gjaldt og hvem tilsynet var eller hvilken oppgave de skulle ivareta.
3 Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:
- Oversikt over administrativ organisering, ansvarsforhold
- Delegasjonsreglement for pleie og omsorg, sosialtjenesten og generelt for kommunen
- Diverse prosedyrer for saksbehandling i pleie og omsorg herunder: prosedyre for behandling av søknad om praktisk bistand, prosedyre ved behandling av søknader om dagsenter for utviklingshemmede, prosedyre ved behandling av søknader om dagtilbud ved trenings og aktivitetssenteret, prosedyre ved behandling av søknader om avlastning for funksjonshemmede, prosedyrer ved behandling av søknader om hjemmesykepleie, prosedyre for å skrive vedtak ut fra sosialtjenesteloven kapittel 4A. Fra sosialtjenesten: prosedyre for behandling av søknader om avlastning m/vedlegg, prosedyrer for behandling av søknader om støttekontakt m/vedlegg og mal for individuell plan
- Stillingsbeskrivelser for seksjonsleder, faglig leder, sykepleier/vernepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider, hjemmehjelper/assistent
- Notat vedr. Strategisk tenking for avd. for pleie- og omsorgstjenester
- Årsmelding 2003
- Årsmelding 2004 for sosial- og barnevern
- Mal for vedtak
- 5 vedtak om praktisk bistand
- 3 vedtak om støttekontakt m/oppdragsavtale
- 2 vedtak om avlastning m/oppdragsavtale
- Budsjett 2005
- Kommuneplan 2002 - 2014
4 Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 04.02.05.
Formøte ble avholdt 04.03.05.
Intervjuer
15 personer ble intervjuet.
Sluttmøte ble avholdt 01.04.05.
5 Reviderte områder og funn
Område 1: Sosiale tjenester til personer med psykisk utviklingshemning – ved endring i bistandsbehov
Det ble ikke funne avvik eller påpekt merknader på dette området.
Område 2: Ulovlig bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning
Avvik 1:
Askøy kommune gjør bruk av ulovlig tvang og makt mot en person med psykisk utviklingshemming.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Lov om sosiale tjenester §§ 4A-5 og 4A-7, jf. forskrift om internkontroll § 4 bokstav g).
Kommentar:
- Sosialtjenestelovens §§ 4A-5 og 4A-7 krever at kommunen skal fatte vedtak ved all planlagt (systematisk) bruk av tvang og makt. Et slikt vedtak skal sendes til fylkesmannen for overprøving og forhåndsgodkjenning. Det kommunale vedtaket kan ikke iverksettes før fylkesmannen har fattet vedtak om godkjenning.
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Under tilsynet kom det frem at det ble brukt tvang systematisk mot en person med utviklingshemming i form av nattdrakt som er bakknappet, døralarm, låsing av kjøkkendør, samt bruk av epialarm.
- Fylkesmannen har ikke mottatt enkeltmeldinger om tvangsbruk på denne personen.
- Der ble bekreftet i intervju at enkeltmeldinger på tvangsbruken ikke var sendt fylkesmannen.
Avvik 2:
Askøy kommune sikrer ikke at ulovlig makt og tvangsbruk mot personer med psykisk utviklingshemming ikke finner sted.
Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Lov om sosiale tjenester §§ 2-1, 4A-5, 4A-7, 4A-10, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.
Kommentar:
- Det følger av § 2-1 i lov om sosiale tjenester og forskrift om internkontroll at kommunen skal sette i verk tiltak for å sikre at krav gitt i medhold av kapittel 4A blir holdt, og kontrollere at disse tiltakene er tilstrekkelige. I dette ligger det blant annet at kommunen må ha klart definerte ansvars- og rapporteringslinjer, samt rutiner for rapportering.
Avviket er basert på følgende observasjoner:
- Pleie- og omsorgssjef er overordnet faglig ansvarlig for tjenester etter kapittel 4A uten å ha instruksjonsmyndighet overfor sosialavdelingen som er ansvarlig for støttekontakttilbud og deler av avlastningstilbud til personer med utviklingshemming.
- Det var ikke klare rutiner for samhandling og rapportering mellom de to fagavdelingene pleie og omsorg og sosial.
- Under tilsynet kom det frem at ansatte hadde en uklar forståelse av reglene i kapittel 4A i forhold til saksbehandling og definisjonen av tvang.
- Der ble brukt tvang systematisk mot en psykisk utviklingshemmet uten at prosedyrene var overprøvd og forhåndsgodkjent av fylkesmannen.
- De tilsendte protokollene er ikke i tråd med reglene i kapittel 4A.
Merknader
Fylkesmannen fant ikke grunnlag for merknader på dette området.
Område 3: Gjennomføring av tiltak med planlagt bruk av tvang og makt
Dette området ble undersøkt/kontrollert som stedlig tilsyn ifht. 2 navngitte personer med uviklingshemning. Det er utarbeidet egne rapporter på disse tilsynene som er unntatt offentligheten.
6 Deltakere ved tilsynet
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involver i revisjonen.
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på formøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
|
Namn |
Funksjon |
Formøte |
Intervju |
Sluttmøte |
|
Per Hillestad |
Rådmann |
|
X |
X |
|
Margunn B. Haugen |
Pleie og omsorgssjef |
X |
X |
X |
|
Gretha Haugen |
Sosialsjef |
|
X |
X |
|
Ine Sture |
Leder sosialtjenesten |
|
X |
X |
|
Åse Hauge |
Saksbehandler i Pleie- og omsorg |
X |
X |
X |
|
Kjersti A. Normann |
Seksjonsleder |
|
X |
X |
|
Liv Olsen |
Seksjonsleder |
X |
X |
X |
|
Anne Kjersti Drange |
Seksjonsleder |
|
X |
|
|
Hege Halvorsen |
Stedfortreder seksjonsleder |
X |
|
|
|
Mette Tvedt |
Faglig leder |
X |
X |
X |
|
Turid S. Bratland |
Faglig leder |
X |
X |
X |
|
Stine H. Svellingen |
Faglig leder |
X |
X |
|
|
Gunvor V. Stavedal |
Hjelpepleier |
X |
|
|
|
Haldis Bjørsvik |
Miljøarbeider |
|
X |
|
|
Sissel Andreassen |
Miljøarbeider |
|
X |
|
|
Sigrunn Svellingen |
Miljøarbeider |
X |
X |
X |
Frå Fylkesmannen deltok:
Torill Vebenstad
Vibeke Herskedal
|