Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag
Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Medisinsk undersøking og behandling
• Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetring

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som tilseier at pasientane ved Hornindal Omsorgsenter ikkje får dekka dei fysiske og psykiske behova sine. Bemanningssituasjonen er slik at verksemda er sårbar når det gjeld deltaking i spontane sosiale aktivitetar og aktivitetar utanfor institusjonen. Sjukeheimen har innarbeida gode rutinar når det gjeld medisinsk undersøking og oppfølgjing av pasientane, og det er utarbeida skriftlege prosedyrar som skal sikre at dette vert gjort på ein systematisk måte. Det er også utarbeida rutinar for kartlegging, utgreiing og oppfølgjing av pasientar med mistanke om mental svikt. Verksemda manglar rutine for å dokumentere vurderinga av manglande samtykkekompetanse. Det er ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar for å søke og sikre dei grunnleggande behova til pasientane.

Det hender det vert nytta tvang ved avdelinga. Tema er drøfta i avdelingsmøte, og det er planlagt intern undervisning om tema. Tiltaka vert dokumenterte og pårørande vert orienterte. Tiltaka vert gjennomført i samråd med dei pårørande. Institusjonen har eit forbetringspotensiale når det gjeld felles forståing av korleis tvang og rettigheitsavgrensande tiltak vert definert. Det bør også utarbeidast prosedyre for korleis slike situasjonar skal førebyggjast.

Det er utarbeida skriftlege retningslinjer for legemiddelforsyninga. Verksemda har gode ordningar når det gjeld ordinasjon, kontroll og dokumentasjon av legemiddelforsyninga. Hjelpepleiarar /omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga har gjennomgått nødvendig opplæring og fått delegert mynde. Dei skriftlege delegasjonane er mangelfulle når det gjeld opplysningar om kven som har mynde til å sette injeksjonar, og kva pasientar dette gjeld.

Det er utarbeida skriftleg prosedyre for avvikshandsaming. Personalet nyttar ulike skjema til å melde ulike typar hendingar. Sjukeheimen har innarbeida god kultur for melding av avvik. Verksemda har eit forbetringspotensiale når det gjeld system for opplæring og kompetanseheving, og å bruke kunnskap om avvikshendingar på ein systematisk måte i læring og forbetringsarbeidet.

Ved tilsynet vart det peika på to avvik og gjeve fire merknader:

Avvik 1
Verksemda har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar for å søke og sikre dei grunnleggande behova til pasientane.

Avvik 2
Verksemda har ikkje rutine for å dokumentere avgjerd om manglande samtykkekompetanse og leggje denne fram for næraste pårørande.

Merknad 1
Tenesta er sårbar når det gjeld å ivareta dei psykososiale behova til pasientane.

Merknad 2
Sjukeheimen manglar prosedyre for førebyggjing av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak.

Merknad 3
Delegasjonar knytta til legemiddelforsyninga er mangelfulle.

Merknad 4
Tenesta manglar system for opplæring og kompetanseheving.

Dato: 06.04.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Hornindal Omsorgsenter, Hornindal kommune 01.03.05. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Hornindal Omsorgsenter har ei avdeling med 23 einerom. Pasientane er delt i tre grupper. Eiga eining for senil demente er planlagt men ikkje teken i bruk, som følgje av den økonomiske stoda kommunen er i. Pleie- og omsorgsjef er leiar for pleie- og omsorgstenestene i kommunen, avdelingssjukepleiar har personal- og sjukepleiefagleg ansvar for verksemda ved sjukeheimen. Rådmannen er pleie- og omsorgsjef sin næraste overordna. Pleieressursar ved sjukeheimen er 13,10 årsverk delt på 24 tilsette.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv tilsendt 01.02.05:

• Oversikt over tilsette i pleie og omsorgstenesta Hornindal kommune
• Organisasjonskart
• Instruks for pleie og omsorgsleiar
• Instruks for avdelingsleiar
• Faglege prosedyrar
  Retningslinjer for handtering av legemidlar ved Hornindal sjuke- og aldersheim
  Gjennomføring av legevisitt
  Prosedyre – innlegging/mottak av pasient m/ kopi av mottakskjema
  Innleggjing av pasient på sjukehus
  Årskontroll av pasientane ved sjukeheimen
  Reglar for bruk av skjema for avviksrapportering – med kopi av skjema
  Intern systemrevisjon
  Mål for kvalitetsarbeide
  Bakgrunn for kvalitetsarbeidet
  Arbeidsantrekk
  Systemoppbygging /hovudstruktur for kvalitetsystemet
• Årsmelding 2003
• Notat om hygieneprosjektet
• Notat om IPLOS opplæring
• Kopi av brev til Helsetilsynet i fylket gjeldande oppfylling av internkontrollkravet.

Dokumentasjon utdelt tilsynsdagen:

• Kopi sjekkliste - helsesjekk/årskontroll - lege
• Kopi introduksjon-sjekkliste for nytilsette
• Prosedyre
  Hovudmål for helse- og sosialtenesta
  Rettleiing for skriving av prosedyrar
  Evaluering av kvalitetsmål
  Vurdering av samtykkekompetanse
• Kopi avtale mellom Hornindal kommune og Olaviken behandlingssenter – innføringskurs i aldersdemens.

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Hornindal kommune med melding om tilsyn dagsett 23.12.04
• Brev med vedlegg frå Hornindal kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 01.02.05.
• Brev med vedlegg – dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Hornindal kommune dagsett 08.02.05.

4 Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 23.12.04.

Opningsmøte vart halde 01.03.05

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Pasientjournalar og kardex

5 journalar og elektronisk sjukepleiedokumentasjon ( Unique) frå pasientar innlagd på sjukeheimen vart gjennomgått. I den elektroniske dokumentasjonen og papirjournal vart det undersøkt om:

1. Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert

Ved mistanke om manglande samtykkekompetanse vert dette vurdert og pårørande vert informert om aktuelle tiltak. Det vert dokumentert i elektronisk sjukepleiedokumentasjon (Unique) at informasjon er gjeve til pårørande, men sjølve vurderinga om manglande samtykkekompetanse vert ikkje dokumentert.

2. Med u.s ved innskriving

Det vert gjennomført medisinsk undersøking ved innlegging. Denne vert dokumentert i pasientjournal på legekontoret. Utskrift vert lagt i pasienten sin journal på sjukeheimen. Notat vert også ført over til den elektroniske sjukepleiedokumentasjonen. I tillegg vert det nytta eige skjema (sjekkliste).

3. Medisinsk diagnose

Dei pasientane som vi verifiserte dokumentasjonen til, hadde fått medisinske diagnosar.

4. Årleg medisinsk undersøking.

Ved verifikasjon av sjukepleiedokumentasjon gjekk det fram at det vart gjennomført årleg medisinsk undersøking. Verksemda har utarbeida system som viser oversikt over tidspunkt for slik undersøking. Legen sitt notat vert overført frå pasientjournal til den elektroniske sjukepleiedokumentasjonen.

5. Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt

Ved verifikasjon gjekk det fram at nokre av pasientane vart tilvist til spesialisthelsetenesta. Det gjekk også fram at det vart nytta MMS test og ulike blodprøvar. Verksemda hadde også innarbeida rutine for oppfølgjing med MMS test etter 6 månader.

6. Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak

Ved bruk av det personalet definerer som tvang (belte i stol), vert dette dokumentert i Unique.

7. Legesignatur på medisinkort

Medisinkort er signert av lege.

8. Utarbeida pleieplan

I den verifiserte sjukepleiedokumentasjonen var det utarbeida pleieplan.

B. Narkotikaprotokoll

Det vert ført kontroll med A-preparat. Uttak av narkotika vert kontrollert av to helsepersonell som signerer for dette i narkotikaprotokoll. Narkotikabehaldninga vert kontrollert regelmessig og dokumentert for av to helsepersonell.

C. Avviksmeldingar

Det vert meldt avvik på eige avvikskjema når det vert oppdaga feil i dosettar eller andre feil i høve til legemiddelforsyninga. 7 avvik som gjeld legemiddelforsyninga er melde til no dette året. Uhell og nestenuhell som gjeld pasientane, til dømes falluhell, vert registrert på eige skjema. Det var registrert 8 slike meldingar til no dette året.

Sluttmøte vart halde 24.02.05

5 Reviderte område og funn

Område 1: Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov

Dei intervjua opplyste om at pasientane i stor grad får følgje sin eigen døgerrytme. Dei får ta avgjerder i høve til når dei vil stå opp og leggje seg. Måltida er til faste tider, men det er høve til å endre på tidene etter pasientane sine ønskje. Dei aller fleste pasientane har einerom. Det er oppretta kontaktperson for den enkelte pasient, og opplysningar om næraste pårørande går fram av sjukepleiedokumentasjonen. Verksemda har tilbod om sosiale aktivitetar som dagsenter, bingo, andakt, musikk/underhaldning og avislesing.

Avvik 1
Verksemda har ikkje utarbeida skriftlege prosedyrar for å søke og sikre dei grunnleggande behova til pasientane.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3, 2. ledd
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeida skriftleg prosedyre ved innleggjing /mottak av pasientar
• Ved verifikasjon gjekk det fram at det er utarbeida elektroniske pleieplanar for pasientane.
• Dei intervjua opplyste om at det er utarbeida vekeplanar for bad/dusj.
• Dei intervjua kjende ikkje til at verksemda har utarbeida skriftlege prosedyrar for å søke og sikre dei grunnleggande behova til pasientane.
• Ved verifikasjon vart det ikkje lagt fram skriftlege prosedyrar for å søke og sikre pasientane sine grunnleggande behov.

Merknad 1
Tenesta er sårbar når det gjeld å ivareta dei psykososiale behova til pasientane.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3

Merknaden er basert på følgjande opplysningar:

• Dei intervjua opplyste om at dei opplever lite tid til å setje seg ned for å samtale med den enkelte, og lite tid under stell.
• Dei intervjua opplyste om at det av og til vert nytta tvangstiltak som belte i stolen på nokre få av pasientane, og at dette ved nokre høve kanskje kunne ha vore unngått med fleire personale på vakt.
• Gjennom intervju gjekk det fram at sosiale aktivitetar utanfor institusjonen må planleggjast i førevegen. Personalet er i stor grad avhengig av pårørande/ andre til å hjelpe til med dette.

Område 2: Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

Det vart ikkje funne grunnlag for å peike på avvik under dette området. Dei intervjua opplyste om at det av og til vert nytta tvang ved sjukeheimen. Tiltak som oftast vert nytta er belte slik at pasienten ikkje kan reise seg frå stolen eller falle fram på golvet. Tiltaka vert nytta på senil demente pasientar. Tvang og rettigheitsavgrensande tiltak har vore drøfta i personalmøte. Det er også planlagt internundervisning om temaet. Når tiltak verksemda definerer som tvang vert nytta, vert dette dokumentert i den elektroniske sjukepleiedokumentasjonen (Unique). Temaet er teke opp med pårørande, og dei har gjeve godkjenning til/bedt om bruk av slike tiltak.

Merknad 2
Sjukeheimen manglar prosedyre for førebyggjing av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Sjukeheimsforskrifta § 3-3
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det av og til vert nytta tvang ved institusjonen, og at dette gjeld nokre få senil demente pasientar.
• Dei intervjua opplyste om at hendingane og tiltaka som oftast vert dokumenterte i den elektroniske sjukepleiedokumentasjonen, og hendingane kan også verte melde som avvik.
• Dei intervjua opplyste om at pårørande er informert om tiltaka, og at dei pårørande ønskjer at tiltaka skal nyttast for å sikre tryggleiken til pasienten.
• Gjennom intervju gjekk det fram at dei tilsette ikkje har ei felles forståing for kva verksemda definerer som tvang og kva som er beskyttelsestiltak.
• Dei intervjua opplyste om at bruk av belte i nokre høve kanskje kunne ha vore vore unngått dersom det var fleire personale til stades på vakta.

Område 3: Om det vert gjeve forsvarleg medisinsk undersøking og behandling

Tilsynslegen har 2,5 time per veke ved sjukeheimen. I tillegg til dette har legen godtgjort for ein time til telefonkontakt. Utanom dette vert legevaktordninga nytta. Det er utarbeida gode rutinar for den medisinske undersøkinga og oppfølgjinga av pasientane på sjukeheimen. Rutinane vert også følgde. Det er utarbeida skriftleg rutine og system for medisinsk undersøking ved innleggjing av pasientar, for årleg medisinsk undersøking, og for undersøking ved tilvising til spesialisthelsetenesta. Pasientar med mistanke om mental svikt vert utgreia med tanke på dette, det vert mellom anna teke MMS test og blodprøvar. Pasienten vert følgt opp med ny MMS test etter 6 månader. Ved nokre høve har også spesialisthelsetenesta vore kontakta, og pasientar har vorte tilvist til CT/ nevrologisk undersøking. Ved mistanke om mental svikt vert som oftast pårørande kontakta og informert før igangsetting av helsehjelp. Denne kontakten vert også dokumentert i sjukepleiedokumentasjonen.

Avvik 2
Verksemda har ikkje rutine for å dokumentere avgjerd om manglande samtykkekompetanse og leggje denne fram for næraste pårørande.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Pasientrettigheitslova § 4-3, 4. ledd
• Internkontrollforskrifta § 4 g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at reglane i lov om pasientrettar om samtykke og samtykkekompetanse er ukjende for fleire.
• Gjennom intervju gjekk det fram at vurderinga av samtykkekompetanse vert utført, men ved manglande samtykkekompetanse vert dette ikkje dokumentert.
• Dei intervjua opplyste om at næraste pårørande vert som oftast kontakta når helsehjelp skal gjevast, og at denne kontakten vert dokumentert.

Område 4: Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

Det vart ikkje avdekka tilhøve som gjev grunnlag for å peike på avvik på dette området. Sjukeheimen har utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelhandsaminga. Av denne går det fram retningslinjer for nøkkelhandtering og rutinar for utdeling av legemiddel til pasientane. Sjukepleiarane ved institusjonen og i heimetenesta har kode og tilgang til medisinskapet. Det vert gjennomført dobbel kontroll av tillaga dosettar, ved uttak av legemiddel frå narkotikaskapet, og ved opptrekkjing av injeksjonar. Narkotikabehaldinga vert kontrollert regelmessig. Medikament vert tillaga ut frå det som går fram av medisinkort med ordinasjon og signatur av lege. Ved mottak av medikament vert desse kontrollert av sjukepleiar. Dette vert også dokumentert. Hjelpepleiarar/ omsorgsarbeidarar tek del i legemiddelforsyninga. Dei har nøkkel til medisintralle. Dei har gjennomgått opplæring og fått skriftleg delegert mynde frå lege til deltaking i utdeling av legemiddel til pasientane.

Merknad 3
Delegasjonar knytta til legemiddelforsyninga er mangelfulle.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 punkt 5.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarane/omsorgsarbeidarane deltek i legemiddelforsyninga, og at dei også set injeksjonar.
• Ved verifikasjon gjekk det fram at den skriftlege delegasjonen manglar opplysningar om at hjelpepleiar/omsorgsarbeidar har mynde til å trekkje opp og setje insulin. Det gjekk heller ikkje fram opplysningar om kva pasientar dette gjeld eller kva periode delegasjonen gjeld for.

Område 5: Læring og forbetring

Det vart ikkje avdekka tilhøve som gjev grunnlag for å peike på avvik på dette området.

Verksemda har skriftleg rutine for melding av avvik og avvikshandsaming. Det er utarbeida ulike skjema til melding av ulike hendingar, i alt har verksemda fire ulike avviksskjema. Det er innarbeida kultur for å melde avvik. Enkelthendingar vert teke opp fortløpande og direkte med den det gjeld. Melde avvik vert sendt vidare til pleie- og omsorgssjef som samlar desse i eigen perm. Oversikt over avvik har vorte nytta i møte i helse- og sosialutvalet og er planlagt nytta i kvalitetsutvalet. Sjukeheimen har eit stabilt personale. Det er utarbeida sjekkliste til bruk ved opplæring av vikarar/nytilsette. Det vert også drive ulike former for opplæring og kursverksemd.

Merknad 4
Tenesta manglar system for opplæring og kompetanseheving.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 c)

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det vert gjennomført ulike kurs og opplæringstiltak.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje er utarbeida opplæringsplan.
• Ved verifikasjon av sjekkliste for opplæring av nytilsette gjekk det fram at det ikkje vert gjeve informasjon om internkontrollen.
• Gjennom intervju gjekk det fram at avviksmeldingar ikkje vert nytta på ein systematisk måte i læring og forbetringsarbeidet.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje alltid vert gjeve tilbakemelding til meldar på avvika som vert melde.

6 Deltakarar ved tilsynet
Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Namn	Stilling	Opningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Liv Langeland Muldsvor Jorunn Anne R. Tomasgard Siv Kristensen Berit Tømmerbakke Hole Randi Nesje Helga Raftevold Eirik Natvik Andrea Seile	Avd. sjukepleiar Pleie- og omsorgssjef Leiar oppvekst og helse Sjukepleiar Hjelpepleiar Assistent Rådmann tilsynslege	X X X X X X X X	X X X X X X	X X X X X X

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:

Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar