Samandrag
1 Innleiing
2 Om verksemda - særlege tilhøve
3 Dokumentunderlag
4 Gjennomføring
5 Reviderte område og funn
6 Deltakarar ved tilsynet

Samandrag

Denne rapporten omtalar påpeika avvik og merknader innan dei reviderte områda.

Tema for tilsynet var om pasientane får den helsehjelpa dei har rett til.

Systemrevisjonen omfatta følgjande område:

• Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov
• Medisinsk undersøking og behandling
• Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak
• Legemiddelforsyninga
• Læring og forbetring

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som tilseier at pasientane ved langtidsavdelinga, gruppe SMIA ikkje får dekka dei fysiske og psykiske behova sine. Verksemda har utarbeida skriftleg prosedyre for å søke og sikre dei grunnleggande behova til pasientane. Som følgje av bemanningssituasjonen er tenesta sårbar når det gjeld å ivareta pasientane sine behov for psykososial stimulering og samhandling. Deltaking i sosiale aktivitetar utanfor institusjonen må planleggjast, og personalet er ofte avhengig av hjelp frå pårørande/andre til slike aktivitetar.

Tilsynslegeordninga har vore stabil, og tilsynslegen kjenner pasientane godt. Pasientane får fortløpande medisinsk undersøking og oppfølgjing ut frå den enkelte sitt behov. Verksemda har ikkje rutinar som sikrar medisinsk undersøking og oppfølgjing på ein systematisk måte.

Verksemda manglar system for dokumentasjon ved manglande samtykkekompetanse.

Det vert ikkje nytta tvang eller rettigheitsavgrensande tiltak ved avdelinga. Dette har heller ikkje vore tema i internundervisninga. Dersom det vert nytta beskyttelsestiltak, vert dette gjort etter samtykke frå pasienten.

Det er utarbeida skriftlege retningslinjer for legemiddelforsyninga. Legemiddel vert tillaga og utdelt etter ordinasjon frå lege. Tenesta har kontrollordningar ved mottak og tillaging av legemiddel. Ved tillaging av injeksjonar vert desse kontrollert av to helsepersonell. Hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga har fått nødvendig opplæring, og det er utarbeida plan for denne opplæringa. Dei skriftlege delegasjonane manglar opplysningar om delegert mynde til å sette injeksjonar og kva pasientar denne delegasjonen gjeld for. Det er relativt mange sjukepleiarar som har tilgang til medisinrommet.

Tenesta har utarbeida skriftleg prosedyre for melding av avvik og avvikshandsaming. Det er utarbeida eige skjema for melding av avvik. Verksemda har innarbeida meldekultur. Avviksstatistikk vert nytta i årsmelding. Tenesta har eit forbetringspotensiale når det gjeld system for opplæring og kompetanseheving, og i høve til å nytte kunnskap frå avviksmeldingar i opplæring- og forbetringsarbeidet.

Ved tilsynet vart det peika på eit avvik og gjeve fem merknader:

Avvik 1
Verksemda har ikkje rutine for dokumentasjon ved manglande samtykkekompetanse.

Merknad 1
Tenesta er sårbar når det gjeld å ivareta pasientane sine behov for psykososial stimulering og samhandling.

Merknad 2
Verksemda har ikkje rutinar som sikrar medisinsk undersøking og oppfølgjing på ein systematisk måte.

Merknad 3
Talet på helsepersonell som har tilgang til medisinrommet er relativt stort.

Merknad 4
Verksemda sine delegasjonar som gjeld legemiddelforsyninga er mangelfulle

Merknad 5
Verksemda manglar rutinar for systematisk opplæring og kompetanseheving

Dato: 07.04.05

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Askvollheimen, Askvoll kommune 24.02.05. Revisjonen inngår som ein del av den planlagde tilsynsverksemda til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane i år.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdera korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylla krav frå styresmaktene. Revisjonen omfattar undersøking av om

• aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
• verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Ein systemrevisjon blir gjennomførd ved gransking av dokument, ved intervju og ved verifikasjonar. Verifikasjon inneber å sjekke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis, og om dei fysiske tilhøva tilfredsstiller krava frå styresmaktene. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte under revisjonen.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
• Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Askvollheimen er ein institusjon med 49 plassar og to avdelingar. Langtidsavdelinga med 31 plassar innheld to grupper knytt til aldersdemente og to grupper knytt til geriatri. Den andre avdelinga har 18 plassar delt på to grupper som inneheld rehabilitering/korttidsopphald og psykiatri/PU. Pleie og omsorgsjef er administrativ og fagleg ansvarleg for verksemda, og har rådmannen som næraste overordna. Dei ulike avdelingane har kvar sin avdelingsjukepleiar med overordna ansvar for dagleg og fagleg drift av tenestene. Kvar gruppe har sin gruppeleiar med ansvar for den daglege drifta innan si gruppe. Personellressursar ved sjukeheimen er 50,52 årsverk fordelt på 89 tilsette. Det er stabilt og godt kvalifisert personale.

Dokumentasjon frå verksemda sjølv tilsendt i brev med vedlegg 02.02.05:

• Organisasjonskart for verksemda
• Oversikt over tilsette og stillingsheimlar
• Møteplan for verksemda 1. halvår 2005.
• Leiing – kvalitetsutvkling innan pleie- og omsorgstenesta i Askvoll kommune – notat
• Innhaldsoversikt – Kvalitetshandbok for pleie- og omsorgsetaten i Askvoll kommune.
• Prosedyre – Tenesteavtale – pleie- og omsorgstenesta Askvoll kommune.
• Prosedyre for å ivareta grunnleggjande behov for tenestemottakarane i pleie- og omsorgstenesta.
• Prosedyre – Medikamenthandtering
  Nøkkelrutinar
  Medisinark – sjukepleiejournal
  Marevanbehandling
  Legemiddelordinasjon
  Medisinrom
  Medisin utgått på datao – avlidne sin medisin
  Kjøleskap
  Medisinskap/rom og kjøleskap til eventuell medisin og dosettar
  Bestilling og mottak av medisinar frå apotek
  Dosettar
  Utlevering frå dosett til pasient
  Narkotika
  Innbrot/medisinar
  Mottak av ny pasient.
  Utskriving av pasient
  Injeksjonar
  Opplæring
  Farmasøytisk tilsyn/kontroll
  Avvik/Internkontroll
  Vedlegg
• Stillingsinstruksar
  Instruks for avdelingsleiar Askvoll kommune- pleie og omsorgsetaten
  Instruks for gruppeleiar - pleie og omsorgsetaten i Askvoll kommune
  Generell instruks for offentleg godkjend sjukepleiar tilsett i Askvoll kommune – pleie og omsorgsetaten
  Generell instruks /funksjonsbeskrivelse for hjelpepleiar og omsorgsarbeidar tilsett i Askvoll kommune – Pleie og omsorgsetaten
• Prosedyre – Avvik
  Definisjon av avvik
  Avviksmelding – skjema
• Årsmelding pleie- og omsorgsetaten 2003
• Mål og verdigrunnlag – pleie- og omsorgsetaten Askvoll kommune.

Dokumentasjon utlevert tilsynsdagen:

• Informasjon til ferievikarar/ekstrahjelp
• Informasjonsfolder – ”En bedre dag med omsorgsfull pleie”
• Kopi av opplæringsplan for deltakarar som skal delta i legemiddelhandsaming
• Kopi av sjekkliste og dokumentsjon på opplæring i legemiddelforsyninga
• Kopi av skjema – delegasjonar knytta til legemiddelforsyninga

Dokumentsjon som vart ettersendt 04.03.05:

• Oversikt over deltakarar som har delteke på medisinkurs og bestått kursprøve i medikamentlære per januar 2005.
• 12 kopiar av skriftleg delegasjon gjeve til hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar
• 39 kopiar av deltakarbevis

Korrespondanse mellom verksemda og Helsetilsynet i Sogn og Fjordane:

• Brev frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Askvoll kommune med melding om tilsyn dagsett 23.12.04
• Brev med vedlegg frå Askvoll kommune til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane dagsett 02.02.05
• Brev med vedlegg – dagsorden frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane til Askvoll kommune dagsett 08.02.05.

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Melding om tilsyn vart send ut 23.12.04.

Opningsmøte vart halde 24.02.05.

Intervju
6 personar vart intervjua.

Verifikasjonar
Følgjande verifikasjonar vart gjennomførde:

A. Pasientjournalar og kardex

7 journalar og kardex frå pasientar innlagd på langtidsavdelinga vart gjennomgått.

I journalane og kardex vart det undersøkt om:

1. Manglande samtykkekompetanse var vurdert og dokumentert

Av det vi kunne sjå var det ikkje dokumentert at samtykkekompetanse var vurdert eller at samtykkekompetanse mangla heilt eller delvis.

2. Med u.s ved innskriving

Det gjekk ikkje fram at det på ein systematisk måte var gjennomført medisinsk undersøking i samband med innskriving av pasientane på avdelinga.

Medisinsk diagnose

Alle pasientane hadde ein eller fleire medisinske diagnosar. To av dei verifiserte journalane innheld opplysningar om senil demens diagnose.

4. Årleg medisinsk undersøking

Det var ikkje gjennomført systematisk årleg medisinsk undersøking.

5. Tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt

Ingen av dei verifiserte journalane inneheld opplysningar om at pasienten var tilvist til spesialisthelsetenesta med tanke på mental svikt.

6. Dokumentert tvangsbruk/rettigheitsavgrensande tiltak

Ingen av journalane innheld opplysingar om at det var nytta tvangstiltak eller rettigheitsavgrensande tiltak.

7. Legesignatur på medisinkort

Medisinkorta var signert av lege. Ved nokre høve der vakthavande lege hadde ordinert medisin per telefon, mangla signatur av lege.

8. Utarbeida pleieplan

Verksemda nyttar kardex, og denne innheld pleieplan for pasientane.

B. Narkotikaprotokoll

Uttak av legemiddel frå narkotikaskapet vert dokumentert i eigen narkotikaprotokoll. Ikkje alle uttak var dokumentert og signert for av to helsepersonell. Det er eigen nøkkel til narkotikaskapet. Denne har alle med kode til medisinrommet tilgang til. Det er ikkje registrert svinn av A-preparat frå medisinskapet.

C. Avvikskjema – sjølvrapportering for avvik i samband med uhell og nestenuhell

Verksemda nyttar same avvikskjema til rapportering av uhell og nestenuhell i samband med legemiddelforsyninga og andre skader/uhell som gjeld pasientane. Det var rapportert 36 avviksmeldingar til no dette året.

Sluttmøte vart halde 24.02.05.

Område 1: Om pasientane får dekka sine grunnleggande behov

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som gjev grunnlag for å peike på avvik under dette området. Kvar pasient har eigen kontaktperson. Gjennom intervju gjekk det fram at pasientane i stor grad og i høve til eigne føresetnader får stå opp og leggje seg når dei vil. Pasientane ved langtidsavdelinga har omfattande pleiebehov, og det er tilrettelagt for hjelp til personleg hygiene ut frå pasientane sine behov og ønskjer. Måltid vert servert til faste tider, men det er høve til å endre tidspunktet dersom pasienten ønskjer det. Det er ikkje einerom til alle pasientane. Opplysningar om næraste pårørande går fram av kardex for den einskilde pasient. Fleire av pasientane har hjelpeverge. Det er lagt opp til sosiale aktivitetar, og frivillige lag og organisasjonar deltek i dette arbeidet. Det er utarbeida skriftleg prosedyre for å søke og sikre pasientane sine grunnleggande behov.

Merknad 1
Tenesta er sårbar når det gjeld å ivareta pasientane sine behov for psykososial stimulering og samhandling.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Kvalitetforskrifta § 3

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• I intervju gjekk det fram at bemanningssituasjonen er slik at hjelp til fysisk stell/toalettbesøk/måltid og førefallande arbeid vert prioritert, og det er lite tid til å setje seg ned og samtale roleg med pasientane.
• Dei intervjua opplyste om at det er lite ressursar til å kunne følgje pasienten ut på kveldsvakt og helgevakter ( eit personell på kvar gruppe)
• Det gjekk fram at sosiale aktivitetar utanfor institusjon på ettermiddag og i helgar
• må planleggjast, og at personalet er avhengig av hjelp frå pårørande eller frivillige.

Område 2: Om det vert gjeve forsvarleg medisinsk undersøking og behandling

Sjukeheimen sine legeressursar utgjer to gonger fire timar per veke. Tilsynlegen er ved institusjonen tysdag og fredag. Verksemda har hatt same tilsynlege over lang tid, og legen kjenner pasientane godt. Pasientane vert undersøkt av lege ved behov; personalet fører fortløpande opp dei pasientane og problemstillingane dei ønskjer tilsynslegen skal vurdere i eiga legebok.

Avvik 1
Verksemda har ikkje rutine for dokumentasjon ved manglande samtykkekompetanse.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4g)

Avviket er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at ikkje alle tilsette kjenner reglane i pasientrettigheitslova om samtykke og samtykkekompetanse.

Av det vi kunne sjå var det ikkje dokumentert at samtykkekompetanse var vurdert eller at samtykkekompetanse mangla heilt eller delvis i nokon av dei verifiserte journalane/kardex.

Merknad 2
Verksemda har ikkje rutinar som sikrar medisinsk undersøking og oppfølgjing på ein systematisk måte.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Kommunehelsetenestelova § 6-3
• Kvalitetforskrifta § 3
• Internkontrollforskrifta § 4g)

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje regelmessig vert gjennomført medisinsk undersøking av pasientane.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjennonført medisinsk undersøking ved innleggjing eller ved overflytting frå andre grupper.
• Dei intervjua opplyste om at det ikkje er rutine for å undersøke pasientane eller tilvise til spesialisthelsetenesta med tanke på mental helsetilstand. Slik vurdering gjekk heller ikkje fram ved verifikasjon.
• Det er ikkje ikkje utarbeida skriftlege rutinar for medisinsk undersøking ved avdelinga.
• Det vart ikkje lagt fram stillingsomtale eller retningslinjer for tilsynslegefunksjonen ved institusjonen.

Område 3: Bruk av tvang / rettigheitsavgrensande tiltak

Det kom ikkje fram opplysningar under tilsynet som gjev grunnlag for å gje avvik eller merknader på dette området. Dei intervjua opplyste om at det ikkje vert nytta tvang ved avdelinga. Det hender at det vert nytta sengehest som førebyggjande tiltak. Det hender også at medisin vert knust og gjeve i syltetøy, men aldri utan informert samtykke frå pasienten. Bruk av tvang og rettigheitsavgrensande tiltak, og kva verksemda definerer som slike tiltak, har ikkje vore tema i internundervisning eller avdelingsmøte.

Område 4: Om legemiddelforsyninga ved verksemda er forsvarleg

Det er utarbeida skriftleg prosedyre for legemiddelforsyninga. Verksemda nyttar andre enn sjukepleiarar/vernepleiarar i legemiddelforsyninga. Det er utarbeida plan for opplæring av slikt personell, samt sjekkliste for praktisk opplæring knytta til legemiddelforsyninga. Verksemda har utarbeida oversikt over hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som har fått delegert mynde til å delta i legemiddelforsyninga. Verksemda har også skjema for delegasjon. Det vert gjennomført dobbelkontroll av tillaga legemiddel (dosettar). Det er rutine for dobbelkontroll av injeksjonar. Legemiddel vert tillaga ut frå signert medisinkort i kardex. Medikamenta er ordinert av lege. Institusjonen har felles medisinrom med heimetenestene.

Merknad 3
Talet på helsepersonell som har tilgang til medisinrommet er relativt stort.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift for legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 6 N 4.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det er omlag 20 sjukepleiarar som har adgang (kode) til medisinrommet. Alle har også adgang til nøkkel til narkotikaskap.
• Ved verifikasjon og gjennom intervju gjekk det fram at sjukeheimen har felles medisinrom med heimetenestene.
• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje på ein systematisk måte vert gjennomført kontroll av narkotikabehaldinga.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det ikkje alltid vert gjennomført dobbelkontroll ved uttak av narkotika.

Merknad 4
Verksemda sine delegasjonar som gjeld legemiddelforsyninga er mangelfulle.

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 N 5, jfr. N 4.

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Dei intervjua opplyste om at hjelpepleiarar/omsorgsarbeidarar trekkjer opp og set insulininjeksjonar.
• Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at verksemda sine delegasjonar til hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som deltek i legemiddelforsyninga i høve til injeksjonssetting ikkje er knytta til den enkelte pasient.

Område 5: Læring og forbetring

Det vart ikkje funne avvik på dette området. Verksemda har skriftleg rutine for avvikshandsaming og eige skjema for melding av avvik. Gjennom intervju og ved verifikasjon gjekk det fram at det er innarbeida kultur for melding av avvik. Det er meldt 36 avvik til no dette året. Verksemda nyttar avvikstatistikk i årsmeldinga. Det vert lagt vekt på at personellet skal ta utdanning, og verksemda har målsetting om at alle som arbeider nær pasienten skal ha ei fagutdanning. Det er utarbeida informasjon til ferievikarar, og verksemda gjennomfører ulike former for opplæring.

Merknad 5
Verksemda manglar rutinar for systematisk opplæring og kompetanseheving

Merknad i høve til følgjande krav frå styresmaktene:

• Internkontrollforskrifta § 4 c)

Merknaden er basert på følgjande observasjonar:

• Gjennom intervju gjekk det fram at det ikkje vert gjennomført internundervisning på ein systematisk måte.
• Det er ikkje utarbeida opplæringsplan for verksemda
• Det vert ikkje alltid gjeve tilbakemelding til meldar av avvik.
• Informasjon frå uønska hendingar og avviksmeldingar vert ikkje nytta på ein systematisk måte i samband med internundervisning/opplæringsarbeidet.

Oversikt over personer frå verksemda som var direkte involverte i revisjonen.

I tabellen under er det gjeve ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte og over personar som vart intervjua.

Frå Helsetilsynet i Sogn og Fjordane deltok:
Rådgjevar Turid Måseide, revisor
Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, revisjonsleiar